胃痞病脾胃不和病历书写模板

姓名：出生地：性别：男住址：年龄：49岁入院时间：2018-01-0907:55民族：汉族记录时间：2018-01-0910:43婚况：已婚病史陈述者：患者本人职业：工人发病节气:小寒主诉：上腹部胀满伴咽部异物感1周。现病史：患者1周前无明显原因出现上腹部胀满不适，伴两胁肋胀痛，常在进餐后发作或加重，暧气不舒，感口干、眼涩，口中异味，咽部如有炙齊，咳之不出，咽之不下，情绪不畅时症状加重，于耳鼻喉科行雾化治疗，效不佳。患者为求系统诊治，特来我院就诊，门诊以“腹胀待查"将患者收入院。入院时患者上腹部胀满不适，伴两胁肋胀痛，常在进餐后发作或加重，伴暧气不舒，感口干、眼涩，口中异味，无心慌、胸闷，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，食欲减退，睡眠尚可，小便正常，大便每日1次，质地偏稀，无粘液脓血及黑便。患者发病以来体重无明显增加或减少。既往史：既往无特殊病史可载，否认髙血压、冠心病、糖尿病等幔性内科疾病病史。否认乙肝、结核等慢性传染病病史及接触史。否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地。个人史、婚育史、家族史：生于原籍，久居该地，居住生活条件良好，否认疫区疫水接触史。吸烟史20年，平均每日吸烟20支。无酗酒及药物毒物等不良嗜好，无冶游史。适龄婚育，育有1女，配偶及其女均体健，否认重大家族遗传病史。中医望、闻、切诊：患者精神良好，神情正常，面色萎黄，语声适中，舌质淡红，舌体大小适中，舌苔薄黄，脉弦。以上病史属实患者或委托人签名：体格检查中年男性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常，是自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发纟甘，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廉对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，无闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣音区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱庾射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。辅助检查暂缺。初步诊断：中医诊断：胃痞病肝胃气滞证西医诊断：腹胀原因待查慢性胃炎？功能性胃肠病？2018-01-0910:39首次病程记录病例特点：中年男性，既往无重大病史可载。患者因“上腹部胀满伴咽部异物感1周"入院。入院症见：患者上腹部胀满不适，伴两胁肋胀痛，常在进餐后发作或加重，伴暧气不舒，感口干、眼涩，口中异味，无心慌、胸闷，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，食欲减退，睡眠尚可，小便正常，大便每日1次，质地偏稀，无粘液脓血及黑便。患者发病以来体重无明显增加或减少。查体：T36.2°C、P70次/分、R17次/分、BP117/67mmHg,双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛及庾跳痛，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-）o肠鸣音正常，约4次/分。患者精神良好，神情正常，面色萎黄，语声适中，舌质淡红，舌体大小适中，舌苔薄黄，脉弦。初歩诊断：中医诊断：胃痞病肝胃气滞证西医诊断：腹胀原因待查慢性胃炎？功能性胃肠病？诊断依据中医辨病辨证依据：患者因“上腹部胀满伴咽部异物感1周”入院，诊断为胃痞病，情志不遂，肝失疏泄，肝气横逆犯胃，胃气郁滞，则胃皖、胸胁胀满疼痛，走窜不定，胃气上逆则见暧气不舒，肝失调达，情志失调，则善太息，情绪不佳时症状加重，气郁化火，肝性失柔，则烦躁易怒，肝气犯胃，胃不主受纳则食欲减退，气郁化火舌红苔薄黄，脉弦。西医诊断依据：（1）患者因“上腹部胀满伴咽部异物感1周〃入院。既往无重大病史可载。（2）体格检查：BP117/67mmHg,双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-）o肠鸣音正常，约4次/分。（3）辅助检查：暂缺。鉴别诊断中医鉴别诊断：（1）胃痞病之痰湿内阻：胸皖痞满，恶心欲吐。兼症：头晕目眩，头重如裹，身重肢倦，或咳嗽痰多，口淡不渴。舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。（2）胃腔痛：胃腕痛也可见上腹部胀满不舒，暧气等不适，但胃痞病一般无上腹部疼痛不适，二者不难鉴别。西医鉴别诊断：（1）消化性溃疡：消化性溃疡可有上腹部胀满等不适症状，但慢性、反复、周期性、节律性上腹痛为主要特点，可伴有暧气、反酸等表现，并有上腹部压痛，鉴于老年人反应迟钝，该患者不能排除，胃镜检查可鉴别。（2）功能性消化不良：指上腹部不适反复发作，但须排除器质性消化不良的一组综合征。病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经症表现，心理治疗、安慰剂、对症治疗常能收效,内镜检查为阴性结果，内镜可鉴别。诊疗：1.内科护理常规，II级护理，测血压qd,普通饮食。2完善入院常规，如三大常规、凝血功能、肝功、肾功、血糖、离子、感染系列、甲功、胃肠镜等检查。西药暂不用，中医疗法予耳穴压丸、穴位贴敷调整脏腑阴阳，行气理气。4•中医以〃治病求本”为原则，治以疏肝和胃理气，方用柴胡疏肝散合半夏厚朴汤化裁，处方如7：柴胡20g白芍15g川苇10g枳壳10g陈皮10g炙甘草6g香附10g半夏9g厚朴10g茯苓10g生姜10g苏叶10g黄连6g慧祓仁20g大枣6g煎服法：头煎加水400ml,取汁200ml,二煎加水300ml,取汁150ml,两煎相合，分两次温服,日一付。5•请示上级医师指导治疗。