颅脑损伤武汉大学中南医院神经外科

颅脑损伤武汉大学中南医院神经外科概述颅脑损伤是由外界暴力作用于头部而引起，在平时和战时都十分常见，发生率仅次于四肢居第二位由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高。据报道，轻、中、重型颅脑损伤患者的死亡率分别为0%、7%和58%，而致残率分别为10%、66%和100%。病因车祸是最常见的颅脑损伤原因，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。分类颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤。受伤机制直接暴力加速性损伤减速性损伤挤压性损伤间接暴力挥鞭样损伤颅颈连接处损伤胸部挤压伤头皮损伤(scalpinjury)头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤头皮血肿(scalphematoma)头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的层次可分为:皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿的类型及临床特点血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折骨膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显帽状腱膜下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软头皮血肿的处理小的血肿不需特殊处理较大的血肿早期可冷和加压包扎，后期可穿刺抽出积血头皮血肿继发感染者，切开排脓儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗头皮裂伤(scalplaceration)头皮裂伤多由锐器伤所致，由于头皮血供丰富，出血较多，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤头皮裂伤的处理尽快止血，加压包扎伤口清创缝合术，可延24小时内，必要时可行减张缝合或转移皮瓣抗感染注射TAT头皮撕脱伤（scalpavulsion)头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤处理原则：尽快覆盖创面、抗休克、抗感染手术方法：头皮瓣复位再植清创后自体植皮晚期创面植皮颅骨损伤(skullinjury)颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。分类颅骨骨折按部位分为颅盖骨折与颅底骨折按形态分线型骨折与凹陷性骨折按骨折与外界是否相通分为开放性与闭合性骨折颅盖线型骨折发生率较高，一般不需特殊处理。颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa)累及眶顶及筛骨局部软组织瘀血（“熊猫眼”征）脑脊夜鼻漏（颅底脑膜、骨膜均破裂-额窦或筛窦）颅神经损伤（嗅神经、视神经）颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa)若累及蝶骨，可有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）若累及颞骨岩部，脑脊液耳漏颅神经损伤（Ⅲ-Ⅷ）颈内动脉海锦窦漏颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa)颞骨岩部骨折出现乳突部皮下瘀斑枕骨大孔骨折可出现后组颅神经损伤颅底骨折的诊断及定位主要依靠上述临床现来确诊X片及头颅CT可协助诊断颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤，使用抗菌素预防感染。多数在1-2周内可自行愈合，少数超过1月者可行硬脑膜修补术颅盖凹陷性骨折的手术指征合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高。骨折深度超过1cm者因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍者。位于大静脉窦处的骨折，手术应谨慎并作好大出血的准备。开放性骨折脑损伤(braininjury)几个概念:原发性脑损伤-继发性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤冲击伤-对冲伤原发性脑损伤(primarybraininjury)原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的损伤，主要有：脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤继发性脑损伤(secondarybraininjury)继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变，主要有：脑水肿颅内血肿脑损伤的机制接触损伤：多为冲击伤，损伤部位多为暴力着力点处。惯性力：对冲伤，脑损伤的部位多位于暴力着力点的对侧。脑震荡(cerebralconcussion)一过性脑功能障碍外伤史短暂意现障碍，不超过半小时可出现头痛，呕吐，等症状逆行性遗忘神经系统检察无阳性体征脑脊液无红细胞CT检查无异常发现。脑挫裂伤(cerebralcontusionandlaceration)主要发生于大脑皮层的损伤，可单发，或多发，好发额颞部病理：肉眼下如点状出血或紫红色片，常伴有蛛网膜下腔出血或继发性血肿是外伤性颅内血肿（硬膜下血肿、脑内血肿）及脑水肿的主要原因脑挫裂伤的继发性血肿及脑水肿更有意义脑挫裂伤的后期并发症有：外伤性癫痫外伤性脑积水外伤性脑软化灶、脑萎缩脑挫裂伤的表现主要是颅内压增高症状、脑疝、意识改变、局灶症状与体征。CT检查是主要诊断手段，可了解是否有脑挫裂伤，具体部位，范围、血肿及周围水肿情况。弥散性轴索损伤(diffuseaxonalinjury)由于外力作用使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。MRI能提高小出血灶的检查率。原发性脑干损伤(primarybrainsteminjury)原发性脑干损伤常与弥散性脑损伤并存主要表现伤后立即昏迷，程度深，时间长，瞳孔不等大，大小多变出现病理反射，肌张力增高，锥体束征及去大脑强直。原发性脑干损伤与弥散性脑损伤难区别颅内血肿(intracranialhematoma)外伤性颅内血肿是一种严重的继发性损伤常与原发性脑损伤相伴发生,也可能没有明显的原发性损伤下发生严重的可引起脑疝，危及患者生命早期及时处理，可在很大程度上改善预后按血肿的来源及部位可分为：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿按时间可分为：急性型（72小时内）；亚急性型（3日-3周）；慢性型（3周以上）分类按血肿的来源及部位可分为：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿按时间可分为：急性型（72小时内）；亚急性型（3日-3周）；慢性型（3周以上）急性硬膜外血肿与急性硬膜下血肿的临床特点慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematoma)好发50岁以上老人仅有轻微外伤史或没有外伤史出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关病程进展缓慢，常误诊为其它脑血管疾病头颅CT是主要诊断方法及时作血肿引流，预后较好颅脑损伤的处理颅脑损伤的发生率、致残率、死亡率都很高，影响治疗效果及患者预后的主要因素有：损伤程度治疗是否及时脑损伤的分级按伤情轻重分级：轻型（Ⅰ级）主要指单纯脑震荡中型（Ⅱ级）轻型脑挫裂伤，颅内小血肿重型（Ⅲ级）广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿按Glasgow昏迷评分法分级轻型：13-15分中型：8-12分重型：3-7分哪一种分级，均必须与脑挫伤的病理变化、临床观察及CT检查等相联系，以便动态观察颅脑损伤患者的现场急救保持呼吸道通畅、防止窒息心肺复苏初步止血、包扎伤口是否合并伤通知急救中心颅脑损伤患者的急诊室处理重点、简明询问病史重点体格检查和必要辅助检查，尽快作出正确诊断初步止血、包扎伤口对于昏迷、脑疝的危重患者快速作出下列处理：保持呼吸道通畅，必要气管插管建立输液通道，快速输入脱水剂护送患者作CT检查通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准备病情观察：动态的病情观察非常重要，及时发现病情变化，随时调整治疗方案是取得好的治疗效果的前提。重要的观察指标有：意识：意识清楚、意识模糊、昏迷（浅、中、重）瞳孔生命体征变化神经系统体征特殊监测CT检查：复查CT的指征:病情进行性加重临床症状与CT表现不相符病情一度好转而再度恶化了解治疗效果（如血肿吸收情况）颅内压监测和控制颅内压监测首先由guilaume和janny在1951年开始使用，1960年由lundberg系统地应用于颅脑损伤患者。从70年代，颅内压监测己经得到了明显重视，有关的监测技术得到极大的提高，目前在美国几乎全部重要的神经外科创伤中心对于严重颅脑损伤患者都采用了颅内压监测。在国内大医院也得到广泛的应用。颅内压监测方法侧脑室:脑室引流管，内镜脑实质:纤维光镜，压力表硬膜下:蛛网膜下腔颅内压监测的意义作为辅助诊断：ICP数值有助于占位病变加重时的早期诊断。ICP监测使神经症状恶化前能进行处理，尤其是昏迷、瘫痪患者临床症状难以随诊观察者作为辅助治疗：脑室穿刺至少有利于CSF引流，降低颅内压。ICP的数值使治疗效果及时表现出来，指导临床用药。作为判断预后的手段降低颅内压药物治疗脱水剂，20%甘露醇，静注。速尿激素的应用过度换气亚低温治疗手术治疗手术治疗目的：开放性损伤变为闭合性损伤清除血肿止血降低颅内压（内、外减压）颅内血肿的手术指征颅内血肿是否手术应根据血肿量、血肿部位，结合临床表现及全身情况综合考虑。下列情况下应考虑手术治疗①血肿较大（幕上﹥40ml，幕下﹥10ml）②意识障碍程度逐渐加深。③颅内压监测在2.7kpa以上，并呈进行性升高。④有局灶性脑损害体征⑤在非手术治疗过程中病情恶化者。常用的手术方式开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室外引流术血肿碎吸或钻孔引流术概述颅脑损伤是由外界暴力作用于头部而引起，在平时和战时都十分常见，发生率仅次于四肢居第二位由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高。据报道，轻、中、重型颅脑损伤患者的死亡率分别为0%、7%和58%，而致残率分别为10%、66%和100%。颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa)颞骨岩部骨折出现乳突部皮下瘀斑枕骨大孔骨折可出现后组颅神经损伤脑挫裂伤的后期并发症有：外伤性癫痫外伤性脑积水外伤性脑软化灶、脑萎缩急性硬膜外血肿与急性硬膜下血肿的临床特点特殊监测CT检查：复查CT的指征:病情进行性加重临床症状与CT表现不相符病情一度好转而再度恶化了解治疗效果（如血肿吸收情况）降低颅内压药物治疗脱水剂，20%甘露醇，静注。速尿激素的应用过度换气亚低温治疗手术治疗手术治疗目的：开放性损伤变为闭合性损伤清除血肿止血降低颅内压（内、外减压）