住院患者病情评估表(新)住院患者病情评估表
一般
情况
姓名:
性别:
年龄:
住院号:
科别:
入院诊断:
入院时间: 年 月 日
疾 病 特 点 评 估
入院方式
□自愿 □非自愿
与门诊评估是否一致 □是 □否
1月内再入院
□是 □否
年 龄 段
□儿童 □青少年 □青年 □中年 □老年
起病情况
□急性起病 □亚急性起病 □慢性起病
起病诱因
□无诱因 □社会心理因素后起病 □躯体因素后...
住院患者病情评估
一般
情况
姓名:
性别:
年龄:
住院号:
科别:
入院诊断:
入院时间: 年 月 日
疾 病 特 点 评 估
入院方式
□自愿 □非自愿
与门诊评估是否一致 □是 □否
1月内再入院
□是 □否
年 龄 段
□儿童 □青少年 □青年 □中年 □老年
起病情况
□急性起病 □亚急性起病 □慢性起病
起病诱因
□无诱因 □社会心理因素后起病 □躯体因素后起病
病程特点
□初次发病 □持续性病程 □发作性病程
躯体疾病
□无 □有( )
家 族 史
□阴性 □阳性
过敏药物或食物
□无 □有( )
精 神 症 状 评 估
感知觉障碍
□感觉障碍 □错觉 □幻觉 □感知综合障碍
思维障碍
□思维形式障碍 □思维逻辑障碍 □妄想 □超价观念 □强迫观念
注意障碍
□无 □有
记忆障碍
□无 □遗忘 □记忆错误
智能障碍
□无 □智力低下 □痴呆
自知力
□完整 □不全 □缺失
情感障碍
□无 □病理性优势情感 □情感协调性障碍 □情感退化
意志障碍
□无 □增强 □减退 □犹豫不决 □其他
动作行为障碍
□无 □精神运动性兴奋 □精神运动性抑制
□自伤自杀 □破坏攻击 □其他
意识障碍
□对周围环境的意识障碍 □自我意识障碍
社会功能障碍
□严重 □一般 □轻度 □无
预后
□好 □一般 □差
风 险 评 估
自杀风险因素评估
□高 □中 □低
攻击风险因素评估
□高 □中 □低
物质滥用
□无 □有( )
心理创伤
□无 □有( )
外 越
□无 □有( )
病情严重程度
□严重 □一般 □轻度
等级护理评估
□精神科监护 精神科护理( □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 )
今日行精神疾病住院患者病情评估,并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。
评估医师签名: 患者家属或监护人签名: 日期: 年 月 日
本文档为【住院患者病情评估表(新)】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。