临床执业医师复习资料：烧伤创面的处理

常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666 烧伤创面的处理 1.浅度创面的处理 Ⅰ度烧伤创面主要是止痛和防止再损伤；浅Ⅱ度烧伤创面除止痛外，主要是防止感染，促其早日愈合。可采用暴露、半暴露或包扎疗法。创面可应用中、西药物。如有感染，一般可采用淋洗、湿敷等方法清洁创面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，创面感染较重时，可改用半暴露或暴露疗法。 2.深度创面的处理 尽可能采取暴露疗法，如需包扎，一般不宜超过3～5天。对10％以下的小面积深度烧伤，全身情况稳定者，应争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全覆盖。中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂，如有休克或深度不易判明时，则应在休克基本被纠正后进行。烧伤面积30％以上者，一般应于伤后48小时后，待血流动力学方面和全身情况趋于稳定时再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流动力学监护，且病人伤前体质较好，也可于迅速补充血容量后早期切痂。手术可一次或分次进行，一般每次切除面积以15％—30％为宜。在良好血流动力学监护下，甚至可将60％左右的Ⅲ度创面一次全部切除。 　　（1）切痂植皮：切痂是将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除。主要用于Ⅲ度烧伤及手与关节等功能部位的深Ⅱ度烧伤。头面部不肯定的Ⅲ度烧伤，一般伤后不立即切痂。切痂平面除手背及颜面外，一般达深筋膜，若筋膜和肌有坏死，应一并切除。Ⅲ度烧伤周围的少量深Ⅱ度创面通常亦同时切除。切痂后，创面一般应立即用自体皮和（或）异体（异种）皮全覆盖，以免创面外露，增加感染机会。有充足皮源时，功能部位尽可能用大张中厚皮移植。 　　（2）削痂植皮：削痂是在烧伤早期用辊轴取皮刀将深度烧伤的坏死组织削除，使之成为健康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖，达到封闭创面的目的。主要适用于深Ⅱ度烧伤。对削痂后组织是否健康的辨认方法是：在用止血带下，健康真皮为乳白或磁白色、致密，有光泽、血管无栓塞，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。削痂创面渗血较多，应彻底止血。创面较浅者，单纯用抗生素溶液纱布包扎即可，但如自体皮源充足，功能部位仍以采用大张中厚自体皮移植为好；较深者，则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。自体皮源不足时，可用微粒皮、大张开洞异体（异种）皮嵌植小片自体皮法，或自、异体（异种）皮混植、小片自体片或网状皮移植覆盖异体（异种）皮或人造皮等。 　　（3）蚕食脱痂：即自然脱痂。一般于伤后3周左右进行。当焦痂或痂皮与其深部组织分离后，从焦痂边缘开始，在其深面剪断纤维带，尽量减轻对创基的损伤，以减少细菌和毒素入血的机会。脱痂后一般为新鲜肉芽创面，经淋洗、快速湿敷后，应尽早植皮全覆盖。若肉芽创面感染重，或有侵蚀现象，可待感染控制，坏死组织脱净后再行植皮。 　　（4）药物脱痂：较少采用。临床上使用的有多种消化酶，如蛋白酶、胶原酶等，也有中草药，如水火烫伤膏、水火烫伤膏加10％化腐生肌散等。每次脱痂面积应控制在体表面积的5‰左右。 3.植皮术 多数深度烧伤创面均需采用游离皮片移植才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的烧伤如局限性深度电烧伤或热压伤等，需采用皮瓣修复。常用游离皮片移植的方法有： （1）大张中厚自体皮移植：多用于手等功能部位切、削痂后的创面及清创彻底的肉芽创面、颜面部深度烧伤创面等。用鼓式或电动取皮机或取皮刀切取中厚自体皮（图20-6，7），覆盖于创面，将皮片边缘缝合。缝合时，应使皮片保持一定张力，使之紧贴创面，然后加压包扎，一般7天左右更换包扎敷料。愈合后瘢痕少，有弹性，功能和外观均较好。 　　（2）小片或邮票状自体皮移植：将较大的刃厚皮片剪成如邮票状大小，移植于受区创面，间距0.5～1.0cm，如皮源充裕，则不留间隙。此法多用于自体皮源充足的中小面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。 　　（3）点状植皮：将刃厚皮片剪（或压皮机压切）成0.3—0.5cm大小的方形皮片，如皮源较多，也可稍大，散在移植于创面，间距0.5～1.Ocm，也可密植。主要优点是易于存活，节约皮源，较适用于大面积烧伤。但瘢痕增生多，不适用于颜面、功能和关节部位。 （4）自、异体（异种）皮相间混植：将异体（异种）皮剪成宽0.7～1.0cm的条状或邮票状，自体皮剪成条状或0.3～0.5cm2点状，两者相间密植于烧伤创面，使烧伤创面得到棚步全覆盖。一般于l4-21天，异体皮覆盖的创面可由两侧的自体皮片扩展得到覆盖，异体皮的表皮和浅层真皮变为干痂而脱落，残留的异体真皮被自体上皮所覆盖，最后被吸收消失，多不出现创面。但如果创面在异体皮被排斥前未被扩展的自体表皮覆盖，则仍可出现创面，需换药和再植自体皮。 　　（5）大张异体（种）皮开洞嵌植点状自体皮：适用于广泛深度烧伤大面积切、削痂后的创面。 方法是先将大张开洞（洞的直径0.5cm，间距lcm）的异体（种）皮移植于已切、削痂的创面，缝合包扎。2天后打开观察，若异体（种）皮存活，即于开洞处嵌植点状自体皮（图20-8），待异体（种）皮溶解脱落时，自体皮多已扩展并覆盖创面。也可于移植异体皮的同时嵌植自体皮。用此法植皮一般可扩大自体皮面积约8-10倍。 （6）微粒皮移植：为一种解决自身皮源不足的方法。将自体皮片用剪刀或碎皮机剪成1mm以下的微小皮粒，置等渗盐水中做成悬液，将皮浆均匀涂布于异体（种）皮真皮面，再植于切痂创面，自体皮粒即在异体（种）皮保护下生长并扩展融合成片。 （7）网状皮移植：将切取的大张中厚自体皮，用尖刀或在网状切皮机上切出相间错位的密集孔洞，拉开皮片成为网状（面积可增大3～6倍），移植于创面（图20～9）。其优点是：①节约植皮时间；②与小片自体皮不同，网状皮仍有一定连续性，其网络可分割瘢痕，挛缩相对较轻。网状皮移植后，上面最好覆盖异体（种）皮等，以减少感染机会，提高存活率。 （8）培养表皮细胞膜片移植：体外培养的异体表皮细胞膜片的组织结构与正常表皮相似；多数为2～6层细胞，个别培养较久的膜片可达10多层。移植时将贴附于油纱布的培养表皮细胞膜片基底面紧贴创面，然后用多层纱布或碎纱布轻压固定。近年来还开展了培养表皮细胞与“真皮”的复合移植以及组织工程皮肤的移植。 　　4.感染创面的处理 加强无菌管理，定时翻身，避免长时间受压，给予抗生素和局部用药（如1％磺胺嘧啶银霜剂、0.5％碘伏等），以预防感染。已成痂的创面，应保持完整和干燥。包扎创面有感染时，尤其是绿脓杆菌感染，应改为暴露或半暴露（用单层药液纱布贴敷于创面，然后暴露使其干燥）。 　　（1）及早充分引流，去除坏死组织，尽快封闭创面。 　　（2）浅Ⅱ度创面感染时，应将水疱全部去除，并采用淋洗、浸泡、湿敷等方法引流脓液，局部用抗生素纱布行湿敷或半暴露。 　　（3）有地去痂植皮。脱痂后的创面如残留坏死组织，可用湿敷或浸泡（浴），促其尽快脱落；或先用异体（种）皮覆盖，每2～3天更换一次，待创面洁净后，再植自体皮。 　　（4）对表浅的绿脓杆菌感染，可用消毒液淋洗或浸泡，再用l0％磺胺咪隆、l％磺胺嘧啶银、0.1％庆大霉素等抗生素液纱布行半暴露，保持创面干燥，大都可以控制。对侵袭性绿脓杆菌感染（如出现创面加深、恶臭、崩溃、出血坏死斑等），除加强全身抗感染等措施外，局部可采用l0％磺胺咪隆霜涂敷，并尽快切除焦痂或坏死肉芽组织、植皮封闭创面。 　　（5）创面浅层的真菌感染或污染，表现为焦痂或半暴露纱布表面散在灰白、黄褐或绿色圆点，有的似钱币状，形成真菌集落或霉斑。可用2.5％碘酒或l％甲紫涂擦焦痂表面，肉芽创面用碘甘油涂抹。如真菌已侵入痂下，表现为散在的单个或成簇向软组织深层侵蚀的绿豆大小黄色颗粒或干酪样坏死灶。应加强全身支持，局部和全身使用抗真菌药物。如有可能，停用广谱抗生素和激素。若真菌感染仅限于皮肤、皮下组织，可广泛切除后植皮以尽快封闭创面。对局限于肢体创面深层的真菌感染，发生肌广泛坏死者，可考虑截肢。