教学查房-肺癌1(终稿)

教学查房外一科肺癌lungcancer一、病情介绍患者，林艳华，女，46岁，无职业，已婚，因“胸闷，乏力半月余〞，我院胸片示右上肺结节，于门诊抗炎治疗10天，复查胸部CT示：右上肺占位，考虑为周围型肺癌，2021-2-14收入院，测生命体征:T36.5℃，P80次/分，R19次/分BP110/80mmHg,完善术前准备，于2月17日在气静复合麻醉下行右中上肺叶切除+纵隔淋巴结去除术，术后置右胸腔闭式引流管两根，保存导尿，心电监护，医嘱止血，预防感染对症治疗，术后第6天间断低负压吸引右上胸管，轻度漏气，可见气泡逸出，有胸闷主诉，术后7天拔除右下胸管，4次予胸腔注入粘连剂〔高糖加利多卡因〕,漏气渐少，3月2日已无气体逸出，3月5日拔除右上胸管，切口愈合良好，正在恢复中。二、一般概念肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，少数起源于支气管的腺体上皮或肺泡上皮细胞，因而也称支气管肺癌(bronchopulmonarycarcinoma)。据统计，在欧美和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性肿瘤的首位，而近近年来资料说明女性患肺癌的发生率呈明显上升的趋势。本病多在40岁以上发病，男女患病率为2-3:1。肺癌的分布情况右肺多于左肺，上叶多于下叶，起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称中央型肺癌，起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围局部者称为周围型肺癌。注：本例患者为女性，右上肺癌、周围型、高分化腺癌。三、病因机制1.长期大量吸烟：重要致病因素2.职业3.大气污染4.肺内疾病5.人体内在因素四、诊断要点1．胸部透视及摄片，胸部断层X线片、CT及MRI检查，是早期诊断肺癌的重要手段，可了解肿瘤的大小与肺叶、肺段、支气管的关系。周围型肺癌X线现肺野周围孤立性圆形或椭圆形不规那么影，常有小的分叶和切迹，边缘模糊毛糙。2．连续三日痰中查癌细胞，可获阳性结果，有确诊价值。阳性率80%以上。3.支气管镜检查，可直接观察病变情况，同时可取活组织病理检查及取支气管分泌物涂片查癌细胞，对中心型诊断价值较大4.纵隔镜检查5.正电子发射断层扫描〔PET〕是目前肺癌定性诊断和分期的最好，最准确的无创检查。6．肺穿刺定位准确者，穿刺物涂片检查一般可获得阳性结果，有确诊价值。7．转移灶活组织检查颈、锁骨上可扪及之淋巴结、皮下可疑肿块，及其他部位可疑癌性淋巴结穿刺抽吸细胞检查或摘取活检，以取得病理组织学确实诊。8．胸水查脱落细胞9.剖胸探查术肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术中根据病变情况及病理组织检查结果，给予相应治疗。这样可防止延误病情致使肺癌病例失去早期治疗的时机。五、治疗应根据肺癌的TMN分期，病理类型，病人的心肺功能和全身状况采取综合治疗。1.外科手术治疗：对于周围型肺癌一般行解剖性肺叶切除术，对于中央型肺癌一般行肺叶或一侧全肺切除术，如癌变位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，为保存正常的邻近肺叶防止全肺切除，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端，即支气管袖状肺叶切除术。2.化学药物治疗、靶向治疗〔根据肿瘤代谢及基因的某些靶点，抑制其生长〕3．放射治疗小细胞癌最敏感，鳞癌次之4.中医药治疗中医辨证治疗，康艾扶正胶囊、华蟾素等5．免疫治疗白介素、干扰素、胸腺肽等六、临床表现早期病症：肺癌早期无特殊病症，仅为一般呼吸系统疾病所共有的病症，如刺激性咳嗽、低热、胸闷、气促、胸痛、间歇或断续出现痰血。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。晚期病症　　1．胸痛，癌性胸水胸膜及胸壁受侵可产生。　　2．声音嘶哑癌肿压迫喉返神经产生。　3．上腔静脉综合症肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，静脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等病症。。　　4．肩臂疼痛肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时，出现该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛。　　5．膈肌麻痹膈神经受侵时出现气急胸闷。　　6．吞咽困难癌肿侵入纵隔，压迫食管所致。7．肺外体征肺癌细胞可产生某些特殊的内分泌激素〔异源性激素〕、抗原和酶，可呈现非转移性全身病症，常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指，肌无力，库欣病等，癌肿切除后可能消失。注：本例主要病症即胸闷、乏力。8.转移肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等。七、胸腔闭式引流的意义及观察、护理1.目的：排出胸膜腔积气、血、液，并预防反流；重建胸腔负压，促进肺复张；防止纵隔移位；预防或治疗胸腔感染。2.护理：1).血压平稳后取半卧位，遵医嘱应用抗生素预防感染，胸闷者予以吸氧，保持呼吸道通畅，观察胸廓呼吸运动是否对称、有无呼吸困难。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、协助拍背、排痰，给予雾化吸入，湿化气道，易于分泌物排出，必要时吸痰。2).妥善固定，防止管道扭曲、受压滑脱3).每1-2小时挤压引流管一次，维持通畅，观察水封瓶中长管水柱波动情况4).每日更换，无菌操作，更换及搬运时双钳夹闭，防止气体进入胸膜腔5).观察并记录引流的量、颜色、性状并记录，如有异常，及时处理。八、术前指导1．心理疏导该患者术前主要心理特点是担忧手术的效果，恐惧、焦虑，所以入院后责任组长及护士即耐心为其讲解手术的意义，及成功的案例，屡次鼓励，并经常与病人及其家属进行沟通。通过聊天的方式拉进与病人之间的距离，耐心听取病人的陈诉，并运用所学知识适当的解释病情，给予恰如其分的心理护理以消除病人的顾虑，稳定情绪，激发病人增长治疗的信心，主动乐观地与医护合作。2.指导锻炼腹式呼吸，有效咳嗽，预防呼吸道感染。如有肺功能低下者给予吸氧，咳痰困难者给予雾化吸入，绝对戒烟两周，注意口腔卫生。3.加强营养，指导高维生素，高热量，高蛋白，易消化饮食。4．协助患者完善各项检查：术前四项，肝肾功能，血常规，凝血四项，心肺功能等。5．术晨禁食水，备皮。6．准备各种急救药品及氧气装置、监护仪、吸痰器等急救器材。九、缩唇呼气和腹式呼吸1.在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出。以提高支气管内压，利于肺泡气排出，病人将此融入腹式呼吸，能有效增加呼吸运动的效率。2.腹式呼吸：通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可增加肺泡通气量。方法：半卧位，或立位时上半身稍向前倾，用鼻吸气，经口呼气，呼吸要深长而缓慢均匀，右手放在腹部肚脐，左手放在胸部，吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动；屏息1秒，呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动，吸与呼的时间比例为1:2-3，每天练习2次，每次5—15分钟，熟练后可延长30分钟。呼吸节奏尽量放慢加深。身体差的人，可以不屏息，但气要吸足。十、肺癌术后常见并发症的护理1.大出血：观察伤口渗血、胸腔引流液、中心静脉压、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况，以了解出血量。术后3小时胸腔引流量大于100ml/h，呈鲜红色，有凝块，且伴有生命体征变化，应考虑有活动性出血，应立即通知医生，必要时再次手术止血。2.气胸：密切观察有无胸闷，水封瓶水柱波动及有无气体漏出，术后右上胸管持续有气体逸出，考虑为右肺斜裂面漏气，予以低负压间断吸引，加强有效咳嗽，并分别连续四次胸腔注入高浓度葡萄糖50ml+利多卡因10ml,促使胸腔粘连，注药后夹管4小时，1/4健侧卧位，密切观察患者有无面色苍白，胸闷、气促、大汗淋漓、剧烈胸痛等不适病症，并及时对症处理。患者注药后胸腔漏气渐减少，胸闷缓解，四天后拔除胸管。3.肺不张、肺炎：鼓励患者有效咳嗽，协助排痰，必要时行支气管镜吸痰。患者术后痰量较多，因惧怕疼痛，咳痰无力，予以沐舒坦+可必特雾化吸入，加强拍背，鼓励深呼吸，有效咳嗽。4.心律失常：术后持续心电监护，发现心律失常及时协助处理。5.肺水肿：对于年老患者及全肺切除者，应注意单位时间内的输液量和速度。控制该患者输液滴速40滴/分内，每日听诊肺部有无啰音，观察有无呼吸困难，烦躁不安、心动过速，咳粉红色泡沫痰，如发生，予以酒精湿化高浓度吸氧、强心利尿镇静激素治疗等。6.皮下气肿:气体量少时可以自行吸收；气体量多时放置胸腔引流管，并保持引流通畅，定时挤压，及时调整引流管的位置。7.支气管胸膜瘘：常发生于术后5-14天，观察呼吸情况，假设有呼吸音低、呼吸困难、皮下气肿、发热等，取患侧卧位，放置胸腔闭式引流管，维持引流通畅。十一、胸腔闭式引流的拔管指征和拔管后本卷须知拔管指征：①生命体征稳定。②引流瓶内无气体溢出。③24小时内引流液体<50ml，脓液<10ml,④听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。本卷须知：拔除胸管后24小时继续观察有无呼吸困难、气促、气胸、皮下气肿、胸腔积液等。检查引流口密闭情况，观察有无渗液、渗血、疼痛、感染等。十二、出院指导心理指导：多数患者都认为癌症不可治愈，故表现为忧郁、恐惧、烦燥，甚至少数患者绝望而放弃治疗，其实癌症现在已不是不治之症，多与患者沟通，恢复正常生活，参加娱乐活动，家属和亲友也要振作精神，给病人一个良好的形象，因为家属和亲友往往是病人的精神支柱，其精神状态也会影响病人的心理。指导病人有不适状况主动到医院进行检查治疗，千万不要盲目投医，乱吃偏方等。预防感染：要尽可能保持室内洁净，空气清新流通，采光良好，温湿度适宜，白细胞计数低的病人减少户外活动，尽量防止去人多的公共场所。饮食：鼓励病人食用一些高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，防止刺激性、不易消化、有致癌作用的食物，不吃霉菌毒素污染的食物，戒烧焦、烟熏、腌制、油炸食品，绝对禁烟、禁止酗酒。活动：病人术后一般易感疲劳，应多注意休息，体力恢复后可适当运动，尽量保持日常起居规律，培养良好的生活习惯，防止消极悲观情绪，根据体力参加室外活动，如散步，养花，练气功，太极拳等，肺癌切除术后尽早进行呼吸功能锻炼，做扩胸运动，练腹式深呼吸，以增加肺通气，但不能疲劳锻炼，并注意保暖，预防呼吸道感染。病情观察:注意观察患者咳嗽，咳痰情况，如有痰液，鼓励自行咳出，观察痰量，黏稠度，有无咳血。保持室内温度、湿度适宜，必要时雾化吸入，并扣背，深呼吸，有效咳嗽。疼痛护理：尽量减轻病人痛苦，适当运用镇痛药物，以提高生活质量。定期复查：随访间隔时间先短后长，出院后2-3月复诊一次，一年后可半年一次。注意观察患者锁骨上淋巴结有无肿大，头面部有无充血，有无头痛等不适。