左颊部鳞状细胞癌的护理查房

左颊部鳞状细胞癌的护理查房十二病区张滢问题： 何谓鳞癌？ 鳞癌的病因有哪些？ 鳞癌的分型有哪些？ 鳞癌的发病机制有哪些？ 鳞癌的大体特点有哪些？ 鳞癌的组织学特点有哪些？ 鳞癌如何预防？ 鳞状细胞癌：鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma）简称鳞癌，亦称皮样癌，主要从有鳞状上皮覆盖的皮肤开始。皮肤和结膜交界处的睑缘是其多发部位。此类癌肿恶性程度较基底细胞癌者为高。发展较快，破坏也较大。即可破坏眼部组织，侵入副鼻窦或颅内，又可以通过淋巴管转移至耳前或颌下淋巴结，甚至引起全身性转移。好发部位鳞状上皮被覆的部位均可发生鳞癌，支气管、胆囊、肾盂等非鳞状上皮被覆的部位可通过鳞上皮化生发生鳞癌。肉眼特点肿瘤可呈菜花状、溃疡状或浸润型。肿瘤切面灰白、质硬、边界不清。镜下特点癌细胞形成巢片，中央为环状红染的角化物，称为角化珠。外周细胞与基底细胞相似，中间细胞与棘细胞相似。细胞异型性显著，核分裂像多见。1.日光长期暴晒2.放射线过量照射3.化学物质刺激4.继发于慢性皮肤病变5.人类乳头瘤病毒6.遗传因素7.癌前期皮肤病8.瘢痕病因：鳞状细胞癌恶性程度较基底细胞癌大，生长快，破坏范围广，可以破坏眼睑、眼球、眼眶、鼻窦及面部等。一般易沿淋巴组织转移到附近组织，如耳前及颌下淋巴结甚至全身。这是它与基底细胞癌的不同点。分型：一般分为4型：１、结节溃疡型：２、色素型：３、硬斑状或纤维化型：４、浅表型：最常见的是结节溃疡型。       皮肤癌不同症状的表可以区分三种皮肤癌的类型。其中以基底细胞癌是最常见的，其次是鳞状细胞癌，最后才是恶性黑色素瘤。而80%的皮肤癌致死病例都是恶性黑色素瘤造成的。基底细胞癌和鳞状细胞癌是能够被治愈的。早期诊断是皮肤癌治疗成功的关键。发病机制： 组织病理所见 癌细胞大致有以下三种：(1)已分化的棘细胞：与正常棘细胞不同，瘤细胞体积较大，呈多边形、短梭形或不规则形，胞浆丰富，有细胞间桥，伊红染色，不均匀。若内含糖原，细胞透明呈空泡状;胞核大小及染色深浅不一，有多核、巨核和较多核分裂象。(2)角化细胞：单个或簇集成团，癌细胞团块的中央出现角化珠，由同心层状排列(如洋葱状)的角化物质构成。胞核较大、深染，胞浆深红，示嗜酸性，完全或不完全角化。此为鳞状细胞癌的特征性的结构。(3)未分化或低分化梭形细胞：细胞体积较小胞浆少;胞核深染，细胞间无网状纤维。 Tumor鳞癌癌巢角化珠（癌珠） 按癌细胞分化程度分4级：(1)Ⅰ级：分化成熟的鳞癌，具有细胞间桥和癌珠。癌珠为鳞癌特征性结构，是由同心性排列的角癌细胞组成。(2)Ⅱ级：以棘细胞为主要成分，并具有明显的异形性，包括癌细胞体增大，核大小不等，染色深浅不一，核分裂多见，癌珠少，且其中央有角化不全。(3)Ⅲ级：细胞分化差，皮表层大部分细胞排列紊乱，细胞体积增大，核大异形明显，核分裂多见，无癌珠，但有个别细胞呈角化不良，病变在表皮内呈辐射状扩展，浸润真皮较晚。 (4)Ⅳ级：为未分化型，无棘细胞，无细胞间桥和癌珠，癌细小呈梭形，核细长染色深，并有坏死和假腺样结构，少数呈鳞状细胞和角化细胞，可作为诊断依据。 Tumor鳞癌肿瘤细胞排列成巢状癌巢角化珠病理核分裂像正常核分裂像Lungcancer角化型鳞状细胞癌(keratinizingsquamouscellcarcinoma)按细胞学分类：角化型鳞状细胞癌(keratinizingsquamouscellcarcinoma)细胞较少，常单个散在，聚集的细胞团较少见。细胞大小和形状差异大，带尾细胞和梭形细胞常有强嗜橘黄色胞浆。胞核大小差异也大，核膜不规则，常可见多个浓染不透明核。染色质呈粗颗粒状，不规则地分布，有透亮的旁染色质。可见大核仁，但较非角化鳞状细胞癌少见。角化性改变（“角化过度”或“多形性角化不全”）可见，但若缺乏核异型，不足以判读为癌。可见肿瘤素质，但通常比在非角化鳞状细胞癌少见。角化型鳞状细胞癌图示：橘黄色胞浆及嗜碱性胞浆癌细胞呈合体样片状排列及散在分布，细胞呈梭形，大小不一致。核呈杆状，墨滴样深染。角化型鳞状细胞癌图示（传统涂片）：癌细胞呈散在分布，细胞呈梭形、圆形，大小不一致。可见橘黄色的角化性胞浆及蓝色非角化性胞浆，核呈墨滴样深染。可见暗红色及蓝灰色癌性背景。非角化型鳞状细胞癌(nonkeratinizingsquamouscellcarcinoma)非角化型鳞状细胞癌(nonkeratinizingsquamouscellcarcinoma)细胞单个或为界限不清的合胞体样。细胞一般比许多高级别鳞状上皮内病变的细胞小，但有高级别鳞状上皮内病变的大多数特点。核染色质呈粗块状，分布很不均匀。肿瘤素质常见，包括坏死性碎屑和陈旧血。大细胞型非角化鳞状细胞癌可显示：嗜碱性胞浆，大而显著的核仁。癌细胞呈合体样聚集成片，细胞大小较一致，核深染。非角化型鳞状细胞癌非角化型鳞状细胞癌癌细胞呈合体样聚集成片，细胞大小较一致，不规则染色质分布（染色质呈粗块状，染色质旁区透亮）及核分裂像。小细胞鳞状细胞癌松散成群、散在细胞小，圆形或卵圆形,胞浆蓝染细胞核增大、不规则染色质分布不均核仁部分明显小细胞鳞状细胞癌癌与肉瘤区别癌肉瘤组织来源发病率大体特点组织学特征网状纤维转移上皮组织较常见，约为肉瘤的9倍，多见于40岁以后的成人。质较硬、灰白色、较干燥。多形成癌巢，实质与间质分界清楚，常有纤维组织增生。瘤细胞间多无网状纤维。多经淋巴道转移间叶组织较少见，大多见于青少年质软，色灰红、湿润、鱼肉状。细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少。细胞间多有网状纤维。多经血道转移。鳞状细胞癌的预防：鳞癌为高度恶性肿瘤，预后极差。预防主要是针对可能的诱发病因进行。去除致病因子和诱因是预防本病的关键。平时注意避免过度日晒和紫外线、X线照射，及频繁接触砷、沥青等化学物质。对长期不愈的慢性溃疡或黏膜白斑等要积极治疗并定期检查，有助于防止鳞状细胞癌的发生。建议在18岁以后必须经常地应用日光保护因子(如遮光剂)来保护皮肤，这样皮肤癌的发生率可减少28%。可见防晒在防止皮肤癌的发病上占重要地位。在今后环境污染，大气臭氧层破坏，地球表面接受更强烈的日光照晒的情况下预防皮肤癌，防晒霜将起更重要的作用。姓名：周锁娣性别：女年龄：66岁床号：52住院号：795648入院时间：2016-09-06主诉:发现左颊部肿物1年现病史:颌面部不对称，左颊部肿胀明显，约“花生”大小，质地较硬，边界不清楚，有破溃，可见白色覆盖物，左面部麻木，近来左颊部肿胀，常有疼痛感，全口牙列缺失，长期戴用上下颌全口义齿。舌运动无障碍，颌面部及双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。入院以来患者精神可，睡眠饮食可，大小便正常。病史介绍病史介绍既往史:既往体健；否认冠心病、糖尿病、血液病、癫痫、精神病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物及食物过敏史；否认外伤史；无输血史；正常预防接种。个人史:出生生长于常州，无吸烟饮酒嗜好；否认工业毒物及粉尘接触史；否认血吸虫病及疫水接触史。24岁结婚，育有一女。51岁绝经。病史介绍家族史:家人体健；否认家族中存在肝炎、结核、性病等传染性疾病；否认家族中存在糖尿病、血友病等遗传性疾病史；否认家族中存在恶性肿瘤病史。体格检查T36.8℃P70次/分R19次/分BP：143/91mmHg治疗经过患者入院后予完善各项常规检查，予2016-09-13在全麻下行“左颊部鳞癌扩大切除术+舌骨上淋巴结清扫术+前臂游离皮瓣修补术+腹部取皮植皮术，术毕于17:20转入ICU监护治疗。术后暂禁食，予静脉补液支持、抑酸护胃、祛痰等治疗；患者手术时间长、创面大，予（头孢西丁2.0/q12h）+（奥硝唑0.5/bid）加强抗感染，注意监测感染征象；观察左颊部引流情况，保持引流通畅；加强气道管理，保持气道通畅。治疗经过术后6小时予低分子量肝素钙（万脉舒3000IU，约3/4量）抗凝，使用右旋糖酐40、罂粟碱等改善微循环药物，注意观察左颊部皮瓣血运情况。患者术后第四天，神志清，生命体征平稳，无明显畏寒发热，左颊部内侧皮瓣血运可，各创面无明显渗血，上午两小时尿量约350ml。患者术后早期生命体征平稳，予2016-09-17上午07:30转回口腔科病房继续治疗。术前护理诊断、目标及措施 1.疼痛：与颊部肿胀、破溃有关。目标：患者能够描述疼痛的程度、性质积极配合治疗。措施：1.尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。2.解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑等负性情绪，从而缓解疼痛压力。3.尽可能满足患者对舒适的需要，做好清洁护理，保持室内环境舒适等。4.做好家属工作，争取家属的配合及支持。5.必要时遵医嘱使用止痛剂。评价：09-12患者能够表达疼痛的程度，积极配合治疗。术前护理诊断、目标及措施 2.焦虑、恐惧：与接受麻醉和手术及担心预后有关。目标：患者焦虑、恐惧减轻，接受及配合治疗的态度和行为。措施：1.对病人热情接待，给予入院介绍，帮助病人尽快适应住院环境。2.耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。3.在医疗保护制度允许范围内，让病人了解病情及检查结果，减少患者疑虑。4.对病人提出的问题及时解答。5.进行适当的消遣活动，如散步、听音乐等消除紧张的情绪。评价：09-09患者焦虑、恐惧减轻，能接受及配合治疗。术前护理诊断、目标及措施 3.知识缺乏：缺乏与手术相关知识。目标：患者能够掌握术前准备的技巧及知识。措施：1.向患者解释术前准备的重要性。2.提供与手术及病人配合的相关知识：饮食休息方面：术前禁食禁饮8小时，保持充足的睡眠；皮肤方面：剪短指甲、沐浴更衣；着装方面：贴身穿病员服，取下假牙、耳钉、项链，禁止化妆等。评价：09-12患者掌握术前准备的技巧及知识。术后护理诊断、目标及措施 1.躯体活动障碍：与手术肢体制动有关。目标：患者住院期间生活需要得到满足。措施：1.生活护理：整理床单位，协助病人洗漱、进食、穿脱衣服等。2.安全护理：患者绝对卧床休息，患者床栏要拉起。术后护理诊断、目标及措施 2.生活自理能力下降：与活动受限、手术有关。目标：患者能在护士及家人协助下完成生活所需。措施：1.保持床单位干净、平整，如有污染及时更换。2.加强巡视，协助其生活护理，将生活所需品、呼叫铃置于方便患者取用处。3.留一人陪护。协助并指导患者陪护进食、大小便级洗漱方法，满足患者清洁的需要。术后护理诊断、目标及措施 3.睡眠形态紊乱目标：患者住院期间逐渐适应环境，睡觉安稳。措施：1.评估患者睡眠形态紊乱的具体原因，监测患者具体睡眠时效。2.尽量减少或消除影响患者睡眠形态的相关因素，及时妥善处理好患者排便问题，协助医生调整影响睡眠质量的药物、剂量或给药时间。3.针对性的进行心理护理，减轻患者的焦虑、恐惧心理，从而改善睡眠。4.向患者及家属介绍诱导睡眠的技巧。术后护理诊断、目标及措施 4.自我形象紊乱目标：患者能够用语言或行为展现对外表的接受。措施：1.鼓励患者表达对目前的感受。2.鼓励患者询问与治疗、治疗进程、预后有关的问题。3.承认患者对已存在的或感觉到功能改变的心理反应是正常的。4.帮助患者适应正常生活、社交活动、人际关系的改变。术后护理诊断、目标及措施 5.营养失调：低于机体需要量目标：患者住院期间体重不减轻。措施：1.按医嘱为患者静滴肠道外营养，补充足够的水、电解质。2.鼻饲患者进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜汁，以补充维生素类、3.加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁。术后护理诊断、目标及措施 6.潜在并发症：导管滑脱的可能目标：患者住院期间未发生导管滑脱。措施：1.认真做好患者导管滑脱的风险评估，有病情变化时随时评估，直至拔管或出院。2.各类导管标示清晰、醒目，有效固定，悬挂警示牌。3.对患者或家属进行预防防导管滑脱的健康宣教，告知导管滑脱风险及防范措施。4.加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，强调家属陪伴。5.掌握导管滑脱的紧急处理，发生导管滑脱及时汇报医生，避免和减轻对患者造成的损害。术后护理诊断、目标及措施 7.潜在并发症：皮瓣坏死的危险目标：患者住院期间皮瓣血运正常。措施：1.密切观察患者左颊部皮瓣血运，正常皮瓣色泽红润，如皮瓣苍白提示动脉血供差，皮瓣淤紫提示静脉回流不畅，及时汇报医生处理。2.及时、准确的执行医嘱，按时完成输液，注意滴速及药物在血液中的维持量，同时保证患者充分的休息，术后给予止痛剂，预防吻合血管痉挛或血栓形成。3.及时合理使用抗生素，严格无菌操作。进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增加抵抗力以利于组织修复。加强口腔护理，每日开窗通风。知识拓展皮瓣移植术及护理传统的定义为较新的概念为在身体的一部分切取创面所需要的皮肤和皮下组织，并在切取过程中保留部分组织与身体相连，用于覆盖另一部位创面的方法。被切取用来覆盖创面部分称为皮瓣，保留与身体相连的部分称为皮瓣蒂，接受移植物的创面称为受区，提供皮肤或皮下组织来源的部位称为供区为了覆盖创面并取代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植方法适应症1.有骨、关节、肌腱、大血管、神经干等组织裸露的创面 2.拇指、手指再造。 手及手指的先天性或外伤后缺损需功能重建3.手部瘢痕挛缩畸形，瘢痕切除后进行肌腱、神经、骨骼修复后的创面4.手部慢性溃疡伴有骨骼、肌腱外露经病灶清除后的创面皮瓣的血液供应皮瓣动脉的来源可直接起源与深部的动脉干，也可以由深部动脉干的分支发出，按起源的不同，将皮瓣动脉为3种直接皮动脉直接供应皮瓣肌皮动脉有分支穿到肌肉而至皮瓣混合动脉分别供应肌肉和皮瓣，互不交错随意型皮瓣局部皮瓣（又称邻近皮瓣）　　（1）推进皮瓣（又称滑行或滑行推进皮瓣）　　（2）旋转皮瓣　　（3）易位皮瓣包括Z成形术邻位皮瓣远位皮瓣（直接皮瓣、直接携带皮瓣）轴型皮瓣一般轴型皮瓣游离皮瓣（又称吻合血管的皮瓣移植）岛状皮瓣含血管蒂的复合组织移植肌皮瓣直接带蒂皮瓣（1）腕部烧伤皮肤缺损用腹部直接皮瓣修复。（2）腹部创面用游离植皮修复供瓣区的选择受区要求皮肤外观正常质地柔软无瘢痕有一对正常长度（2～3cm）和外径（1mm左右）的动、静脉分布在其中，以便能在手术显微镜下吻合血管的解剖位置明确，变异小皮瓣的大小、厚薄、肤色要能满足受区的需要皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经，皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近血管要有适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致,口径不宜太小，应能在显微镜下吻合受区的血管被切断与皮瓣血管吻合，不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死　常供选择的皮瓣侧胸皮瓣肩胛区皮瓣股内侧皮瓣前内侧、外侧皮瓣足背皮瓣胸肩峰皮瓣前臂皮瓣下腹皮瓣髂腰部皮瓣等皮瓣的设计 缺损的判断：首先搞清缺损处的伤情，包括部位，形状，大小，有无严重挛缩情况，周围的皮肤条件，创基条件等，并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数位，必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。逆行设计（1）依缺损区用纸剪出所需皮瓣大小形状（2）将蒂部固定于供皮瓣区以检视蒂部所需长度（3）将所剪的皮瓣试样平贴到供皮瓣区，检查是否合适 1.心理护理 2.完善检查 3.病房准备 4.禁止吸烟术前护理术后护理术后护理发绀、水肿则表示静脉回流不畅，应适当抬高体位。保温的方法：室温保持在25~28度，患处可用60W普通电灯照射烘烤，距离约30~40cm体位：取平卧位，抬高患肢10~20cm，略高于心脏水平，麻醉后体位若患处苍白，毛细血管充盈反应迟钝，表示动脉供应不足，可将体位放平皮瓣的血液循环观察并发症皮瓣血管痉挛皮瓣血管栓塞皮瓣水肿健康教育保持心情稳定戒烟及避免被动吸烟术后绝对卧床2周，保证皮瓣的血液循环，特别是夜间和凌晨，是血管危象高发时段缓解疼痛的方法保护皮瓣谢谢大家护理教学查房一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：根据教学查房的内容分类：1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理教学查房病例的选择四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热第九篇结缔组织病和风湿病第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎 主要疾病名称 弥漫性结缔组织病 SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎 脊柱关节病 AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎 退行性变 OA 晶体性 痛风、假性痛风 感染因子相关性 反应性关节炎、风湿热 其它 纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。表9-1-2风湿病的病理特点 病名 靶器官病变 炎症性 非炎症性 OA 关节软骨变性 SSc 皮下纤维组织增生 RA 滑膜炎 AS 附着点炎 pSS 唾液腺炎、泪腺炎 PM/DM 肌炎 SLE 小血管炎 痛风 关节腔炎症 血管炎 大、中、小动脉和静脉炎[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节 关节 RA AS OA 痛风 SLE 周围关节炎 起病 缓 缓 缓 急骤 不定 首发 PIP*、MCP△腕 膝、髋、踝 膝、腰、DIP** 大拇趾 手关节或其它部位 痛性质 持续性休息后加重 休息后加重 活动后加重 痛剧烈夜间重 不定 肿性质 软组织 软组织 骨性肥大 红、肿、热 少数 畸形 常见，明显影响功能 多见于髋 小部分 少见 偶见 演变 对称性多关节炎 不对称下肢大关节炎 负重关节症状明显 反复发作 脊柱炎和（或） 偶有 必有 腰椎增生 无 无 骶髂关节病变 功能受限 唇样变[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱表9-1-4不同CTD的自身抗体谱 ANA谱 抗磷脂抗体 抗中性粒细胞抗体（ANCA） SLE ANA 抗心脂抗体 偶见 抗dsDNA 狼疮抗凝物 抗组蛋白 假阳性梅毒反应 抗Sm 抗SSA pSS 抗SSA 抗心脂抗体 抗SSB DM/PM 抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12） 抗SRP 抗Mi-2 SSc ACA（抗着丝点） 抗Scl-70 抗核仁抗体 系统性坏死性血管炎 常见 Wegener肉芽肿 c-ANCA（PR3） 显微镜下多动脉炎（MPAN） p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。表9-1-5SAARD的抗风湿机制 药名 作用机制 柳氮磺吡啶 清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降 金制剂 抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长 抗疟药（氯喹） 抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1 青霉胺 通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合 硫唑嘌呤 通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸 环磷酰胺 交联DNA和蛋白阻止细胞增长 甲氨蝶呤 抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2 环孢素 抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应 雷公藤总甙 抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？ ICD-10疾病编码疾病分类疾病分类 疾病分类的概述 国际疾病分类的基础知识 编码的查找方法 基本编码的规则 病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类是卫生信息域中重要的学科 集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类 分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学 “分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。 广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。 分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。统一的疾病命名是分类的基础 疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。 理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。国际疾病命名法 国际医学科学组织理事会、 从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化 医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况： 一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。 以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。 随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。 与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。疾病分类 疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。 有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。 组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。 组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病和手术标准命名法 疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法 是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名 它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病分类轴心 疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。 国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。 通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。 医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。 预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷 没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。国际疾病分类ICD-10表现形式 表现形式：编码 字母+数字 第1位第2位第3位第4位 英文+数字+数字+小数点+数学 ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类的概念和内容 1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD. 2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。ICD—10分类的系统特点 科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。疾病分类与疾病命名疾病分类： 国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究 疾病命名与疾病分类的内在联系 疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类 疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。 所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。主要用于： 管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计 医疗付款管理 医院评审国际疾病分类基础 ICD—10的组成：第一卷：类目表 三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引 ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。 其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9） 第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组： 流行性疾病 全身性或一般性疾病 按部位划分的局域性疾病 发育性疾病 损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。 例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期 按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤 按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期 孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。 16章起源于围生期的某些情况的患者如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病2章肿瘤5章精神和行为障碍17章先天畸形、变性和染色体异常19章损伤、中毒和外因的某些后22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。21章影响健康状态和与保健机构接触的因素可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。 例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9 在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。特殊组合章的分类顺序强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章第二卷指导手册ICD—10第三卷索引的内容与结构 索引中容易误读的汉字主要有三个索引： 疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406） 损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453) 药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音——英文字母的顺序排列。主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系 在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准 第一横道修饰主导词 第二横道修饰第一横道的内容 第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重 病 -肺J98.4 --阻塞性（慢性）J44.9 ---伴有 ----急性 -----加重NECJ44.1ICD-10专业术语 类目表：指三位数编码表 内容类目表：指四位数的编码表 类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01 亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒 细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。 说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页） 2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。残余类目（剩余类目）： 指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。 例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。 例如：支气管扩张J47(主要编码)咯血R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。 例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。 例如：慢性胆囊炎K81.1胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。 疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知ICD-10符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。 根据分类轴心表现三方面未特指： 1、病因：M54.1臂丛神经根炎NOS神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。 2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词——卷三索引查找编码——一卷核对编码主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。 例如：结核性阑尾炎路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3K93.路径二：阑尾炎-结核性A18.3K93.0主导词选择： 1、疾病中临床表现担任。日光性皮炎 2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性脑膜炎 3、以人名地名命名或者综合征。克山病马方综合征 4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不含有人名和地名。成人呼吸窘迫综合征 5、寄生虫病、可以选择侵染或感染为主导词。猪肉十二指肠钩虫病主导词：感染 6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病作为主导词。结肠病 7、妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上分为三个阶段。产褥期脑出血产褥期-出血-脑 8、损伤如指出了类型如脱位，撕裂伤，以损伤的类型作为主导词。如果损伤指出是“砍伤”“穿刺伤”等具体开放性的，以“伤口”作为主导词。没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。例如：眼损伤查损伤-眼头部枪伤查伤口-头部 9、部位一般不能做主导词，但当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。鸡胸游走性睾丸疑难编码的查找 利用别名查找。子宫腺肌瘤：子宫内膜异位症—子宫N80.0 按照完全同义、近义的其他词代替查找。高眼压症中风 根据疾病的病因病理或临床表现来变通主导词。 短肠综合征：（不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群，多由于广泛小肠切除、小肠短路术造成保留肠管多少，营养物质吸收障碍）吸收不良——综合征——手术后 依据分类编码原则，解剖部位找不到时可以放大部位解决编码。 蓝趾综合征：肢体微小血管闭塞引起手指或者足趾出现蓝黑色、锯齿状、指压不褪色的斑点，伴有剧痛等症状的综合征，病因多为粥样硬化性栓子。主导词：栓塞-动脉--肢---下I74.3 通过残余类目解决编码不足索引中查找主导词的方法 首字笔画查找法 首字拼音查找法 书眉拼音查找法查找编码会遇到“见”或者“另见” 见：必须见，另见：可见可不见 例如：扁桃体炎，查扁桃体的—见情况，这表示主导词错误，必须重新选择。 另见是后跟着情况：如膜-另见情况，其下有若干个修饰词，如玻璃体膜、腹膜疾病等。核对编码 在第一卷中进行，主要是看第一卷中章、节、类目、亚目下的包括和不包括的注释或指示行说明。步骤非常重要，可以纠正查找编码时的疏忽错误。 卷一中有注释词：包括，不包括，注、和，或，需要时等。 注释短语：方括号中的：见第四位数亚目 编码下的“需要时使用附加编码”等疾病编码的操作程序： 实际的病案编码工作中，绝不是仅