残疾人精准康复服务补助申请审批表

附件残疾人精准康复服务补助申请审批姓名性别民族出生年月身份证号残疾人证号（持证必填）残疾类别视力□听力□肢体□智力□精神□其他口（多重残疾可多选）残疾等级一级□二级□三级□四级□未定级口家庭住址监护人姓名联系电话家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难康复需求项目（附评估机构出具的“康复需求评估意见”）残疾人或监护人申请申请人：住曰n县（市、区）残联审批意见审核人：八石-填表说明：1•此表由残疾人或其监护人（代理人）填写并向县（市、区）残联申请，由县（市、区）残联审批并留存。2.“康复需求项LI栏可根据需求填写，或必要时依据评佔机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。