急性心肌梗死病人的观察技巧

急性心肌梗死病人的观察技巧心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血液供应急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血，临床常见持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清酶增高以及心电图进行性改变；可见心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。目前本病的发病率呈增高趋势，尤其在老年男性中增长较快。其早期死亡率较高。因此，一旦确诊应紧急处理，并密切观察病情变化，加强护理，防止并发症的发生。一病情的判断1．意识意识虽然是反映循环系统的间接指标，但因其方便而直观常常作为心肌梗死病情判断的重要指标。因此，对心肌梗死病人的意识应随时密切观察，应特别注意是否有突然的意识丧失、尖叫、鼾声等异常反应。若发现异常，应及时通知医师，并积极配合检查，直至病人脱离危险，否则可造成不良后果，如心室颤动、心搏骤停等，危及生命。2．胸痛为最早、最突出的临床症状。其部位、性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间更长，休息和含服硝酸甘油不易缓解，常伴有出汗、烦躁、恐惧、濒死感等。在实际的临床实践中，要注意与心绞痛的区别。3．心功能及生命征(1)呼吸心肌梗死时，均有不同程度的心力衰竭，应严密观察。注意要点：病人能否平卧，颈部有无静脉怒张，若突然出现不明原因的烦躁不安，出冷汗，憋气，严重发泄，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，两肺布满哮鸣音和大、小水泡者，应迅速医师，并协同及时处理。(2)血压心肌梗死时，多数病人伴有血压降低，但未必是休克，应定时测量血压；若收缩压<90mmHg或比心肌梗死前血压低45mmHg以上时，提示有心源性休克存在。(3)体温四肢温暖，示末梢循环良好；若四肢体表温度低，特别是出冷汗时，说明末梢循环不良，很可能是心排血量低或者是血容量不足。同时应密切观察中心静脉压。(4)脉搏心肌梗死病人易出现严重的心律失常，甚至导致心搏骤停。一般情况下应在ICU进行心电监护，若有室性期前收缩(早搏)应注意每分钟期前收缩次数，及时报告医师，并进行相应的紧急处理。(5)尿量是反映末梢循环的敏感指标，若尿量<30mldh，提示心功能不全或血容量不足，是休克的早期表现，应及时观察心功能、血容量等指标，寻找原因，准确且及时处理。(6)实验室及其他检查①心电图：心肌梗死的心电图基本特征性改变为宽且深的Q波，ST段呈弓背向上抬高T波倒置。②血清酶学：CK于发病后4—6小时增高，12-24小时达到高峰，2—3日后恢复正常；AST于发病后6—12小时增高，24-28小时达到高峰，3-6日恢复正常。二一般护理与观察1．卧床休息心肌梗死病人急性期需绝对卧床休息1-2周，特别是发病24小时内，心电图不稳定，病情易变化，死亡率高。因此应给予一个安静、舒适、整洁的环境，谢绝探视。必要时给予口服或肌内注射镇静催眠药，确保充足睡眠，以利于心功能的恢复。目前临床发现，长期卧床可引起“失调现象”，主要包括：①体力劳动减少后引起不适当的心率反应。②对变换体位适应能力降低而引起直立性低血压，循环血容量降低及肌肉收缩降低等失调。③长期卧床还容易引起血栓、栓塞和情绪异常，如焦虑、忧虑等。因此待病情相对稳定后，可循序渐进增加活动。依次为：床上坐--床边坐斗床上活动--床边活动，时间不超过30分钟，，有报道急性心肌梗死5级早期活动的心脏康复护理方法，缩短了心肌梗死病人的住院日数，减轻经济费用和精神负担，使病人早日恢复健康。2．饮食以低脂低钠、清淡易消化的饮食为主，热能以维持正常的消耗为主，其中脂肪占热量的25％1．X下，蛋白质和糖类分别占12％和60％-65％为宜。若合并高血压或心力衰竭者应限制钠盐，应低于5g／d。3．保持大便通畅用力大便有时可引起病情突变，甚至发生心搏骤停。嘱病人大便时不要屏气用力，如大便干燥，可口服酚酞(果导)每晚2片，或中药番泻叶代茶饮，必要时注甘油灌肠剂(开塞露)以助通便。4．皮肤观察应协助绝对卧床的病人按时翻身，以免发生压疮及其他并发症。翻身动作要轻柔，协调一致，既做好翻身及皮肤护理，又不影响病情。5．吸氧在急性期3-5日应持续高流量吸氧(3～4L／min)，病情稳定后可改为间歇吸氧(1—2L／min)，再逐渐改为必要时吸氧，总的吸氧时间视病情而定，一般7-10日。吸氧不仅能改变心肌缺氧状态，减轻疼痛，也可减轻气促、胸闷及呼吸困难等症状，早期吸氧有助于缩小心肌坏死的范围。三溶栓剂抗凝血治疗后的观察急性心肌梗死病人通过溶解冠状动脉内血栓，使闭塞的血管再通，恢复对缺血心肌的再灌注，缩小梗死面积，保存心肌功能。溶栓治疗十分重要，且心肌梗死一般2--．3小时采取溶栓治疗效果最好，最迟不超过12小时。但其治疗期间极易发生出血倾向，早期发现和及时、正确处理是防止并发症的重要措施。口腔黏膜、穿刺点、眼结合膜较易发生出血，应重点观察可危及病人生命的颅内及内脏出血，要密切观察病人意识情况，同时还应注意其有无血尿、便血等。四症状观察1．疼痛的观察急性心肌梗死时，胸闷或胸痛均可使交感神经兴奋，使心肌缺氧加重，促使梗死范围扩大，诱发严重心律失常或心源性休克。因此，迅速止痛极为重要。轻者可肌内注射罂粟碱30-60mg，1次／4---6h。重者可用吗啡3～5mg，或哌替啶(度冷丁)50---100mg，静脉推注或肌内注射。老年病人有呼吸功能不全或休克时应慎用。也可用硝酸甘油5～10mg溶解于葡萄糖注射液500mL中静脉滴注，但需密切观察血压和脉搏，并调节滴速。2．心律失常的观察密切观察病人心电图的动态变化，观察有无危险先兆，如期前收缩的R波如落于前一激动的T波上，有可能转为致死性的快速心律失常，应及时通知医师进行抢救。3．意识变化的观察如发现病人神态恍惚、烦躁不安，应注意其血压、尿量变化，警惕心源性休克的发生，以便及早采取恰当的措施o4．生命征的观察(1)血压急性心肌梗死病人应定时测血压。若收缩压在90mmHg以下时要注意观察病人的神志状态、脉搏、面色及尿量，警惕心源性休克发生的先兆。(2)心律应识别各种心律失常的特点，尤其要观察有无室性期前收缩的出现，若发现室性期前收缩>5次／min，并且期前收缩落在前一个心搏的易损期，则常为心室颤动的先兆，易造成心搏骤停。(3)呼吸若发现病人有呼吸急促，不能平卧、烦躁不安、冷汗、咳嗽、咳泡沫血痰，提示有急性左心衰，应立即通知医师及时处理。(4)体温病人体温如持续增高，1周后仍不下降，提示有继发肺部及其他部位的感染。五并发症的观察若病人突然意识丧失，血压测不到，脉搏摸不到，心音听不清，可能是心脏破裂、心室颤动、心搏骤停。若病人的心功能在短期内明显降低，心前区听到杂音，可能是乳头肌缺血坏死等所致，应积极与B超室联系，明确诊断。若病人出现偏瘫、呼吸困难可能是因为左室附壁血栓诱发脑血栓；同时也能引起其他如肾、脾动脉及四肢动脉损害或梗死等，也需要及时对症处理。