食品经营许可证申请书

NO：《食品经营许可证》申请书申请者名称：日期：年代日敬告申请人应该认识有关的法律、法例，并确知其享有的权利和应担当的义务。申请人应该如实向许可机关提交有关材料和反应真切情况，并对申请材料的真切性、有效性、合法性负责。提交的申请材料应该是原件，如需提交复印件的，应该在复印件上注明与原件一致，并由申请人或许委托代理人署名（盖印）。提交的申请材料、证件复印件应该使用A4纸。填写申请书应该字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或署名笔，也能够打印，但署名必须由本人书写。在申请许可过程中，申请人应该仔细阅读申请书的内容。湖北省食品药品监察管理局制'.填报说明申请人名称应该填写营业执照或其他主体资格证明上的经营者名称。社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写有关身份证件号码。本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①公司法人的法定代表人；②个人独资公司的投资人；③分支机构的负责人；④合伙公司的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。填写住所、经营场所时要详细表述所在地点，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、有关身份证件）内容一致。申请人自主选择主体业态和经营项目，在□中打√。申请人可同时申请多种经营项目；主体业态根据主要经营项目确定，只能选择一种。本申请书内所称食品人员是指公司内部专职或兼职的食品安全负责人。'.食品销售经营者申请食品经营许可应提交的资料食品经营许可申请书；营业执照或许其他主体资格证明文件复印件；法定代表人（负责人）和食品安全管理人员的名册、身份证明复印件。申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应该提交授权委托书以及代理人的身份证明文件；与食品销售相适应的设备设备清单及布局示意图；从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录等保证食品安全的规章制度；申请销售直接入口散装食品的，申请人还应该提交接触食品的从业人员的健康证明复印件；申请销售散装熟食的，申请人还应该提交与挂钩生产单位的合作（），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；申请利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应该提交自动售货设备的产品合格证明、详细放置地址，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；在经营场所外设置库房的，申请人还应该提交库房地址等有关情况的说明；法律法例要求提交的其他材料。'.餐饮服务经营者和单位食堂申请食品经营许可应提交的资料食品经营许可申请书；营业执照或许其他主体资格证明文件复印件；法定代表人（负责人）的身份证明复印件。申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应该提交授权委托书以及代理人的身份证明文件；设置专职或许兼职食品安全管理岗位及人员的证明材料，专（兼）职食品安全管理人员培训证明复印件，从事接触直接入口食品工作从业人员的健康证明复印件；经营场所、设备布局、加工流程、卫生设备等平面示意图及说明和经营设备或许设备清单；食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验、食品安全事故处理等保证食品安全的规章制度；申请单位食堂还需提供重点环节食品加工操作规程；申请自制生鲜乳饮品的，还需提供加工消毒等重点环节操作规程、加工设备、包装材料（容器）的生产合格证明、成品安全性查验合格报告和奶源供货合同及供货商资质等文件；申请经过网络经营的，还需提供切合食品安全要求的产品包装材料证明，以及与经营规模相适应、切合配送要求的设备设备等有关资料（运输车辆、容器等）；申请成立中央厨房、从事集体用餐配送的，还需提供重点环节食品加工操作规程、切合食品安全要求的产品包装材料证明、与实际产品内容相切合的表记说明样张、与经营规模相适应、切合配送要求的设备设备等有关资料（运输车辆、容器等）和展开食品及环节表面菌落总数、致病菌查验设备设备清单；法律法例要求提交的其他材料。'.《食品经营许可证》经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所经营场所外设库房地址（如有）法定代表人（负责人）省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码□食品销售经营者（□批发□批零兼营；□含网络经营□网络经营；□含自动售货□主自动售货）体□餐饮服务经营者（□特大型□大型□中型□小型；□含网络经营；□中央厨房；业□集体用餐配送）态□单位食堂（□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□工地食堂；□含中央厨房□含集体用餐配送）'.□预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品；□含散装熟食□不含散装熟食）□特殊食品销售（□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉经营□其他婴幼儿配方食品）项□其他类食品销售目□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□半成品类食品制售□糕点类食品制售（□含裱花类糕点□不含裱花类糕点）□自制饮品制售（□含自制生鲜乳饮品□不含自制生鲜乳饮品）□其他类食品制售有效期申请副本数（份）（申请短期从事餐饮服务经营活动者填写）经济性质□公司□个体工商户□农民专业合作社□其余员工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail'.保证申明申请人许诺，本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律，并担当由此产生的一切结果。申请人署名（盖印）：委托代理人署名：年代日年代日'.法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记地址证件种类证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应该执行以下许诺（声明），并署名加盖单位公章。法定代表人（负责人）许诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担当直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消食品生产经营（卫生、生产、流通或许餐饮服务）许可证的情形。谨此许诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔署名（盖印）确认。法定代表人（负责人）署名（盖印）：年代日（身份证件复印件粘贴处）'.食品安全管理人员情况登记表姓名性民族户籍登记地址证件种类证件号职务联系电话任免单位别备注：食品经营单位食品安全管理人员应该执行以下许诺（声明），并署名加盖单位公章。食品安全管理人员许诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担当直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消食品生产经营（卫生、生产、流通或许餐饮服务）许可证的情形。谨此许诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔署名（盖印）确认。署名（盖印）：年代日'.从业人员情况登记表序性民证件证件号联系任免单位健康证编号健康证姓名户籍登记地址职务工种号别族种类电话发证单位'.食品安全设备设备登记表序号设备名称数量地点备注申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切结果。申请人（签名）：法定代表人（负责人）（签名）：年代日年代日'.1-2.《食品经营许可证》申请审核建议表《食品经营许可证》申请审核建议表法定代表人经营者名称（负责人）社会信用代码（身份证号码）住省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）所村（路）门牌号码省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）经营场所村（路）门牌号码外设库房地址市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）省（区/市）（如有）村（路）门牌号码主体业态经营项目是否举行听证举行□是□否听证日期听证结论'.是否现场现场核查□是□否核查日期现场核查核查结论负责人受理建议受理人员署名：年代日审核建议审核人员署名：年代日'.审批建议审批人员署名：年代日平时监察平时监察管理机构管理人员备注'.1-3.核发《食品经营许可证》情况登记表核发《食品经营许可证》情况登记表经营者名称许可证编号发证人员署名发证日期年代日本人领取了许可证正本1份，副本份。领取许可证情况领取人署名（盖印）：年代日领取人身份证明复印件粘贴处'.备注'.