药品临时采购申请表

药品临时采购申请申请科室：申购日期：年月日药品名称通用名商品名：剂型：规格：单位：申购量：申请人签名：科室负责人签名：计划使用日期：申请理由：申请科室管理小组成员签名：会议日期：年月日药学部门意见：药剂科主任签名：年月日医院药事管理与药物治疗学委员会意见：负责人签名：年月日生产厂家：挂网入围情况：□低价药□补充药□基药□新药供货单位：药品采购资料是否齐备：□是□否中标价元：零售价元：分管院长意见：日期：年月日注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品;临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定,并做好会议讨记录备查;本表和廉洁承诺书经小组成员签字后由科室递交药学部门;4、申请理由：包括但不限于：1、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性,临购该药对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断,药物用法用量、用药天数；3、是否签署知情同意书;