AMI早期诊断及防治

急性心肌梗塞的早期诊断及防治郴州市第四人民医院刘向儒冠心病图1-1动脉粥样硬化病变的解剖结构急性心肌梗塞猝死图1-2斑块破溃的急性冠脉综合征的发病机理高胆固醇血症血流胆固醇低下斑块稳定狭窄进展心绞痛血栓附壁血栓龟裂一.BraunwaldUA分类二.ACS危险分层三.AMI早期诊断（一）症状（二）心电图（三）实验室检查四.AMI治疗的现状，循证医学协作的成果五.AMI的二级预防讲座内容 心绞痛发展为心梗的发病率（日本） 70年代1年内13%5年26%10年52% 90年代下降为5%10%16% 症状与诱因角度分：劳力型安静型混合型 发展为AMI角度：稳定性：劳力型 不稳定性：初发型 安静型（自发型） 恶化型 梗塞后心绞痛 高危不稳定性心绞痛或梗塞前兆一.BraunwaldUA分类 胸痛严重程度I初发严重胸痛或恶化型，无安静时发作III症状+安静型，但48小时内无发作IIII症状+48小时内有安静型心绞痛发作 心绞痛的临床状况A存在心外因素B无心外因素CAMI后2周内 治疗情况1.未治疗2.慢性稳定性心绞痛治疗（包括硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂）3.积极的心绞痛治疗（包括抗血小板药物硝酸甘油静点） 心电图改变1.发作时不伴一过性缺血ST-T改变2.发作时伴一过性缺血ST-T改变一.BraunwaldUA分类（1989年）治疗情况（1，2，3亚组）ECG改变（+）/（-）IIIC3ECG（-）IAIBICIIAIIBIICIIIAIIIBIIIC心绞痛的临床情况A存在心外因素B无心外因素CAMI后2周内高危病人，动脉粥样硬化基础上（多数狭窄并不严重）斑块破裂或出血形成血肿或血栓IIIB3ECG（+） I初发严重胸痛或恶化型无安静时发作 III症状+安静型心绞痛 但48小时内无发作IIII症状+48小时内有安静型心绞痛发作胸痛严重程度一.BraunwaldUA分类年龄，性别，心绞痛特征心绞痛/缺血发作至ACS时间间隔左室功能血压二尖瓣关闭不全连续ECG观察，ST段变化心肌酶，肌钙蛋白早期应激试验 ACS病人危险分层根据二.ACS危险分层美国心脏学会72届学术年会(1999年11月亚特兰大） 高危伴有BraunwaldIII级 安静时心绞痛48小时，C组（心梗后） 心绞痛伴有新的或加重的二尖瓣关闭不全 S3肺罗音肺水肿低血压 ST段上抬>5mm，或LBBB TnT或TnI升高欧美-安静型心绞痛多为劳力型加重(冠脉器质性狭窄严重)中日-安静型心绞痛多见于冠脉痉挛 危险分层的临床参数二.ACS危险分层 心绞痛加重，持续0.5-1小时以上， 胸闷为主以前胸正中多见伴放射痛 胃肠道症状交感神经张力增高 心源性休克（一）临床症状AMI常需与夹层动脉瘤肺栓塞胃胆疾病脑血管疾病鉴别三.AMI早期诊断 无痛性AMI（10-20%） 常见于高龄有过脑血管疾病 糖尿病手术中或后病人 以呼吸困难起病突发端坐、咯痰 (掩盖了胸闷、胸痛) 以晕厥起病严重窦缓AVB致脑供血不足 下壁多见-交界区阻滞(数日内多可恢复) 广泛前壁-双支或三支室内阻滞(预后差) 猝死起病室颤多发生在刚起病时（一）临床症状三.AMI早期诊断ST-T演变（二）早期ECG改变AMI典型改变T波高尖损伤性ST段抬高异常Q波三.AMI早期诊断心电图1急性心肌梗塞的ECG演变过程A下壁梗塞(III导联)B前壁梗塞(V2导联)心电图2急性心肌梗塞时ST段上抬的各种形态心电图3急性下壁梗塞A:发病时,IIIIIaVFST段抬高,IaVLST段压低(镜相);B:发病10小时后,IIIIIaVFST段抬高,并出现异常Q波.心电图4急性前间壁、前壁梗塞A:发病时，V1-V4ST段抬高B:4天后，V1-V4ST段抬高异常Q，终末T倒置心电图5急性广泛前壁梗塞A：发病时，IaVLV1-V6ST段抬高、呈QS形，IIIIIaVFST段下移B：1周后，IaVLV1-V6呈QS形 早期或超急性期改变，即将梗塞的部位 有时可比R波还高，升支和降支较对称 出现临床症状后半小时内即可出现,3小时伴ST段抬高 鉴别：正常变异 高钾血症 早期复极综合征 胸痛伴T波高尖，无既往ECG记录，可留察3-6小时（二）早期ECG改变-T波高尖三.AMI早期诊断 症状持续15分钟以上，出现ST抬高者 -首先考虑AMI 可呈挺直向上形，与高尖T相连 亦可呈凹面向上形矩形典型为弓背向上形 伴异常Q波：诊断AMI 无异常Q：若R波幅度降低可确诊AMI 鉴别：急性心包炎 早期复极综合征 无Q梗塞与变异型心绞痛 （靠ST-T演变过程及实验室检查）（二）早期ECG改变-ST段抬高三.AMI早期诊断心电图6T波高耸，双肢对称呈帐篷状血钾升高aVRaVLaVFV1V3V5IIIIII诊断：高钾血症心电图7ST段在V1-V4导联凹面向上，无明显动态改变QRS波群下行支有J波，T波高耸诊断：早期复极综合征心电图16病史：44岁男前胸不适，深呼吸时加重侧卧、仰卧时呼吸困难加重ECGA（入院时）：IIIaVLaVFV2-V6导联ST段抬高B（出院时）：正常ECG16诊断：急性心包炎（超声检查：左室后壁与心包之间液性暗区）LVPW左室后壁；IVS室间隔；AML二尖瓣前叶 异常Q波起病后1-2小时, 甚至几天后出现 为诊断AMI确切根据 确定梗塞部位的依据 恢复后异常Q波多长期存在ECG：前后对照，动态观察必要时加做V3R，V4R，V5R（右室梗塞）V7，V8（正后壁梗塞）（二）早期ECG改变三.AMI早期诊断 非心梗引起的异常Q波 肺心病合并严重感染（好转后Q波消失常伴肺性P波右室肥厚） 左室肥厚左束支阻滞 预激综合征肺栓塞 急性心肌炎肥厚性心肌病诊断：主动脉瓣狭窄及关闭不全ECG：类似前间壁梗塞的左室肥厚心电图8病史：50岁，男，夜间呼吸困难ECG特点：似前间壁梗塞V2V3呈QS形V1V4呈rS形aVL异常Q波IIIIIaVFV6T波倒置心电图9病史：78岁男高血压病史10余年A：V1-V4呈QS形，QRS波群增宽B：予洋地黄后心率减慢，V1-V4呈rS形，QRS波群时限正常诊断：CLBBB心电图10AIIIaVF呈QS形IIIV3-V6可见delta波PR<0.12sQRS0.12sB静点procainamide500mg后IIIaVF呈R形PR0.16sQRS0.06s诊断：B型WPW诊断：类似前壁梗塞的急性肺栓塞(尸检证实肺动脉完全闭塞,肺内大面积梗塞坏死灶)心电图1136岁男运动中突发呼吸困难，冷汗A：发病前ECG大致正常B：发病时，V1呈QR形、ST段抬高V2V3呈rS形，T波广泛倒置BV2心电图12病史：34岁女发热、食欲差3天伴极度疲劳入院时，四肢厥冷B：示宽QRS心动过速，A：电转律后（300WS）窦律120次/分CRBBBaVLV1-V3导ST段抬高V1异常Q波IIIIIaVF呈QS形诊断：急性心肌炎（尸检证实心肌细胞广泛断裂、变性、单核细胞浸润）B心电图13病史：45岁男“感冒”2天心悸、四肢发麻、发热、BP下降、一度无尿，血透后尿量增加，逐渐恢复B：（入院时）CAVB窦率150次/分，室率30次/分A：V1-V3的ST段抬高IaVLV1-V3可见异常Q波诊断：急性心肌炎（冠脉造影无狭窄，左室造影收缩功能下降）II心电图14病史：32岁男疲劳、呼吸困难猝死于家中ECG特点：IaVLV5V6可见异常Q波（不宽）V1-V3导ST段抬高IIIIIIaVFV4-V6导ST段下降V3-V6导T波倒置诊断：肥厚型心肌病（尸检证实室间隔非对称性肥厚，心肌细胞肥大，排列错综）心电图15病史：38岁男活动中胸闷ECG：IIIIIaVFV3导联可见异常Q波，呈Qr形，Q不宽ST抬高T直立诊断肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）（左室主动脉造影，心肌活检证实）二级预防“A、B、C” ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂) 前壁梗塞者长期使用 下壁梗塞有心衰者长期使用 下壁梗塞无心脏扩大或心功能不全者不需长期使用早期使用可影响心肌重构减轻心室过度舒张防治心衰减低死亡恢复期使用改善长期生存率剂量急性期小剂量开始开搏通6.25mgbid(雷米普利培哚普利依那普利西拉普利）副作用干咳（可改用ACE受体抑制剂-卢沙坦缬沙坦）五.AMI二级预防Thankyouforyourattention!（三）AMI实验室检查 WBC、ESR改变：特异性差 血清肌红蛋白（Mb）：起病3小时已增高 幅度与梗塞范围成正比 恢复快，3天左右 我院统计：劳力型心绞痛30ng/ml； AMI200~4000ng/ml 梗塞先兆28~150ng/ml 酶学（CPK、GOT、LDH） 肌钙蛋白（CTnTroponin）三.AMI早期诊断（三）AMI实验室检查 心肌酶-升高幅度反映梗塞面积-评估发病时间-有助诊断无Q梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞扩展-评价溶栓治疗效果 （我院）出现恢复CPK及同功酶早（发病3-4小时）快（2-3天）GOT6-8小时3-5天LDH及同功酶迟（6-18小时）慢（4-16天）三.AMI早期诊断图2急性心肌梗塞时酶的动态变化梗塞开始CPKESRHBDLDHGOTWBC（三）AMI实验室检查 心肌肌钙蛋白（CTnTroponin）TnTTnI：特异性高，敏感性高起病3-6小时增高，2周恢复心肌细胞损伤时出现（血清中浓度低于酶，细胞内高于CPK15倍）三.AMI早期诊断（三）AMI实验室检查 心肌肌钙蛋白（CTnTroponin）TnT增高：UA时发生心脏事件率（AMI、CSD）明显增高测定缺血性微小心肌损伤指标（在CPK不增高的病例，可靠之诊断）目前最理想的危险分层实验室指标（每增加1mg/L，危险性增加10%）三.AMI早期诊断 AMI院内死亡率-逐渐降低（我院统计）年代病人数死亡率5-60年代几例/年30-50%70年代20-30例/年25-30%80年代60-70例/年15%（CCU）90年代150例/年10%（国外5-10%）（溶栓）四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果 AMI治疗内科一般治疗溶栓疗法介入治疗四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果CCU监测及时控制心律失常早期控制心室重构防治心衰合理使用药物抗血小板药物β受体阻滞剂ACEI降脂药物（一）急诊室处理疑诊AMI病人的程序（二）一般处理及抗缺血治疗（三）溶栓治疗（四）抗心律失常治疗（五）左室功能不全、心源性休克的处理四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果循证医学（一）急诊室处理疑诊AMI病人的程序 AMI诊断 缺血性胸痛70-80%AMI病人有胸痛仅有25%的胸痛病人后来确诊为心梗 ECG演变过程特异性91%敏感性45%有ST段抬高、异常Q波诊断帮助大 血清心肌酶，TnT、TnI对胸痛、ECG变化不典型的病例实验室检查四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果急诊室处理疑诊AMI病人的流程图 ECG是关键 10分钟内完成临床检查（包括12导联心电图） 溶栓时间进入急诊室至溶栓开始少于30分钟ST段抬高导联越多，累及范围越大，病死率越高，再灌注治疗受益大ST段正常/下移（non-STE）溶栓或直接PTCA受益？（一）急诊室处理疑诊AMI病人的程序四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果（二）AMI一般处理及抗缺血治疗 问诊起病时间有无HTDMMI病史 体征HR是否<60次/分或>110次/分SBP是否<90mmHg或>150mmHg注意呼吸出汗尿量 立即做12导联ECG(必要时18导联）监测 一般处理疼痛时绝对卧床禁食非刺激性饮料大便软化剂床边卫生设备测血常规血清心肌酶MbTnTTnI镇痛吗啡3-5mg杜冷丁50mg安定10mg四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果（二）AMI一般处理及抗缺血治疗 阿司匹林300mg嚼服qd3天后改为150mg抵克利得作用慢不能代替阿司匹林最有希望的抗血小板药物为GPIIb/IIIa（国内尚未用） 硝酸甘油5g/min逐渐加量（每5-10min增加5-10g）使SBP下降10-15%（不宜<90mmHg）48小时内极少产生耐药（每天8-12小时无药期）无并发症（心衰）非大面积梗塞不宜长期应用可降低肝素的抗凝作用 短效二氢吡啶类（心痛定）禁用于AMI急性期 无禁忌症时应用受体阻滞剂，ACEI，小剂量开始四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果（三）AMI溶栓疗法 PTCR1979年Reutrop首次冠脉内注射链激酶再通率80-90%静脉溶栓再通率60-70%直接PTCA 溶栓剂第一代链激酶SK尿激酶UK第二代重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂rtPAProUK 用法UK150万U（10mlNS溶解）+5-10%GS100mlivgtt/0.5-1h滴完后12小时皮下注射肝素（非必须，rtPA时必须） 溶栓过程中必须心电监测再灌注心律失常 溶栓适应症年龄不再受限（原限于70岁）四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果（三）AMI溶栓疗法 溶栓时间窗6-12小时（以往规定6小时内）仍有疼痛ST段抬高者可后延(但效果差)3小时内溶栓再通率80%6小时溶栓再通率<50% 再通指标疼痛迅速缓解ST段迅速恢复酶峰提前再灌注心律失常 异常Q波出现之前溶栓，可使病人不出现异常Q波四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果 溶栓效果取决于溶栓开始时间4万例病人2小时内溶栓者病死率4.3%2-4小时内8.9%4-6小时以上10.4% 溶栓后ST段未恢复者1个月病死率17.5%部分恢复者4.3%完全恢复者2.5% 不稳定心绞痛-白色血栓（AMI-红色血栓）现有溶栓药对血小板血栓（白色血栓）无效反而激活凝血系统，使粥样斑块更不稳定（三）AMI溶栓疗法四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果 室性心律失常最常见，危险性大70年代均予利多卡因负荷量50mgiv每隔5-10分钟50mg3-4次维持量2-4mg/min3-4天近年出现室早应予利多卡因室颤立即捶击心前区2-3次无效-电除颤（200J或更大）有血液动力学障碍的室速iv利多卡因、心律平或胺碘酮无效电转律自搏性室速50-60次/分不需处理（四）抗心律失常治疗四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果（四）抗心律失常治疗 房性心律失常常见房早不处理室上速房扑少见房颤较常见占10-16%老人更多心室率快者西地兰0.2mg缓慢iv小剂量受体阻滞剂（美托洛尔阿替洛尔预防室颤降低房颤心室率）四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果 窦性心律失常窦速受体阻滞剂小剂量开始阿替洛尔6.25-12.5mgtid窦缓下壁心梗常见50-60次/分不需处理50次/分阿托品0.5mg40次/分异丙肾上腺素（0.1mg/dl1ml/min逐渐增量） 房室传导阻滞I度不需处理II度以上同窦缓心率40次/分临时起搏器（下壁多可恢复）永久起搏器（前壁多为室内双支或三支阻滞）（四）抗心律失常治疗四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果（五）左室功能不全，心源性休克的处理 左心衰观察呼吸肺底罗音BP脑供血尿量肢温青紫Swan-Ganz导管监测肺毛压力心搏出量治疗轻度硝酸甘油速尿抬高上身体位肺水肿吸氧增加尿量加用吗啡BP低多巴酚丁胺多巴胺短期氨力浓米力浓 右室梗塞(下壁梗塞常合并右室梗塞)三联症低血压无肺湿罗音颈静脉怒张VP增高ECGV4R导联ST段抬高1mm，10小时即可消失治疗积极扩容避免应用硝酸甘油速尿若补液基础上血压不回升予多巴酚丁胺常合并房颤房室传导阻滞相应处理四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果（五）左室功能不全、心源性休克的处理 心脏破裂室间隔穿孔出现杂音心功能恶化游离壁穿孔胸痛ST抬高电机械分离心包填塞征象常见于首次AMI既往无心绞痛前壁缺少侧支循环发病超过14小时后溶栓治疗者高龄用过激素或非甾体抗炎药血压增高常是诱因发病高峰发病后24小时内发病后第4-7天（可能为室壁瘤破裂）治疗及时发现减压手术治疗四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果一级预防戒烟节酒减肥低胆固醇饮食低盐饮食适当运动认真治疗高血压、糖尿病等二级预防“A、B、C” A.Aspirine（阿司匹林）75-150mg/d长期使用与潘生丁合用效果更好过敏者抵克利得250mg/d(WBC、血小板减少) B.受体阻滞剂无禁忌症者常规使用急性期有缓慢心律失常者恢复后建议使用副作用疲乏抑郁性功能障碍多梦(避免睡前服用)氨酰心安12.5-25mgtid美多心安25-50mgtidpo五.AMI二级预防二级预防“A、B、C” C.调脂治疗入院后立即检查血脂（4周内常不稳定）血脂不高者仍应控制饮食TC200mg/dlLDL-C120mg/dlHDL35mg/dl者药物治疗-HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类辛伐他汀20mgQN普伐他汀洛伐他汀） 贝丁酸类非诺贝特微粒型200mgqdpo对甘油三酯增高突出者佳 非药物干预锻炼、控制体重、饮食、戒烟、调节精神情绪五.AMI二级预防