行业标准执行我最行之QCC改善成果，浙江省永康市第一人民医院案例

行业执行我最行之QCC改善成果提高供应室对外来手术器械管理到位率浙江省永康市第一人民医院案例*01永康市第一人民医院简介TheFirstPeople'sHospitalofYongkang* 三级乙等综合性医院 全国质量强市示范城市服务质量示范点 全国实施卓越绩效模式先进单位 全国医院后勤管理创新先进单位 浙江省文明单位 开放床位1086张，设置有35个临床医技科室 全国县市级医院核心竞争力排名（2015、2016、2017年度）均位列第22位医院概况根据中华人民共和国卫生行业标准WS310---2016第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范，外来医疗器械及植入物的处置应符合以下要求：a）CSSD应根据手术通知单接收外来医疗器械及植入物；依据器械供应商提供的器械清单，双方共同清点核对、确认、签名、记录及保存备查。b）应要求器械供应商送达的外来器械、植入物及盛装容器清洁。c）应遵循器械供应商提供的外来医疗器械与植入物的清洗、消毒、包装、灭菌方法和参数。急诊手术器械应及时处理。d）使用后的外来医疗器械，应由CSSD清洗消毒后方可器械供应商。针对上述要求，我院用QCC的手段进行持续质量改进。CSSD行业新标准02圈的组成*圈的组成平均年龄35.6岁外来器械公司 圈徽组成：由四个箭头和三片风叶组成。 四个箭头：代表供应室的回收、清洗、包装、灭菌发放的工作流程。 三片风叶：代表供应室的三个工作区域（去污区、包装区、无菌区），同时也代表QCC的合作三方（供应室、院感科、外来器械公司）。圈徽的意义03主题选定*主题权重法由圈员根据各评价指标的贡献度，以相加不超过1分做权重打分，并计算出各评价指标的权重。 评价项目 黄惠燕 何斌 钟金树 柴梦虹 吴海燕 徐宁 钟庐斌 潘梦梅 总分 领导重视程度 0.2 0.2 0.2 0.15 0.2 0.2 0.2 0.2 1.55 重要性 0.1 0.15 0.15 0.1 0.2 0.15 0.15 0.15 1.15 迫切性 0.1 0.15 0.15 0.25 0.1 0.15 0.1 0.1 1.1 圈能力 0.3 0.25 0.25 0.25 0.2 0.25 0.25 0.25 2 科室达成共识 0.3 0.25 0.25 0.25 0.3 0.25 0.3 0.3 2.2评价项目人主题评价 问题点 领导重视程度1.55 重要性1.15 迫切性1.2 圈能力2.0 科室达成共识2.2 总分 排名 选定 提案人 提高供应室对外来器械管理到位率 32×1.55 32×1.15 30×1.2 30×2 38×2.2 274 1 √ 何斌 降低病区器械清洗不合格率 26×1.55 30×1.15 28×1.2 22×2 34×2.2 227.2 3 × 徐宁 提高临床科室对供应室的满意度 28×1.55 30×1.15 24×1.2 28×2 32×2.2 233.1 2 × 柴梦虹 降低灭菌扫描失败的发生率 16×1.55 24×1.15 16×1.2 14×2 14×2.2 130.4 4 × 黄惠燕 评价说明 分 领导重视程度 重要性 迫切性 圈能力 科室达成共识 5 每月必提 极重要 立即改进 0—50% 80%以上人 3 二月以上提 重要 一月内改 51—75% 51%-79%人 1 半年以上提 次重要 二月内改 76—100% 0%-50%人名词定义与衡量指标选题背景之一、我国外来器械使用情况与管理缺陷 文献显示：1.随着外科手术迅猛发展，越来越多复杂手术展开，需要新型的手术器械完成。新型手术器械非常昂贵。2.医院从效益与需求出发，采用租赁的形式。3.这些器械在各家医院流动使用，存在极大安全隐患。4.管理缺陷：器械准备不完善；器械不配套、植入物型号不全、规格不全等，从而影响手术成功率。延误手术时间。 参考文献：《追踪法在外来器械管理中的应用》候二英冯美莲护理研究2014年3月第28卷第3期。 参考文献：《风险管理在消毒供应中心外来器械管理中的应用》何惠燕中华医院感染学杂志2011年第21卷第21期 选题背景选题理由ONE对医院方面：外来器械管理完善，在医院感染控制和防范医疗纠纷中起着重要作用。参考文献：《外来器械接收清洗环节存在的问题与对策》朱文静中国医药管理杂志.2015年3月第23卷第6期TWO对患者方面：控制外来器械及植入物清洗消毒及灭菌质量，减少感染的发生，保障患者安全。参考文献：《外来器械及植入物清洗消毒和灭菌管理》丁兆梅中国医学装备.2014年12月11卷17卷8期04活动拟订* AWT WHEN WHO HOW 主题 日期 16年8月 16年9月 16年10月 16年11月 16年12月 17年1月 17年2月 负责人 品管工具 周数 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 主席 惠燕 何斌 云梦 惠燕 海燕 惠燕 钟金书 庐斌 徐宁 梦虹 惠燕 梦酶 惠燕 P 主题选定 何斌 主题选定表 活动计划拟定 徐宁 甘特图 现况把握 梦虹 查检表柏拉图 目标设定 海燕 柱形图 解析 金树 系统图 对策拟订 何斌 系统图 D 对策实施与检 惠燕 查检表 C 效果确认 何斌 柱形图柏拉图 A 标准化 惠燕 流程图 检讨与反省改进 梦虹 雷达图05现状把握*外来器械接到手术通知按规定时间到达供应室分类清点核对交接申报打包数量按时机器清洗电脑录入清洗结束取出器械清洗是否合格按时装配打包包装是否合格A电脑与机器同步清洗电脑结束生成条码是是否退回重新清洗否重新包装供应室对外来器械管理流程图供应室对外来器械管理流程图A器械按时灭菌植入还是器械灭菌结束器械发放到手术室灭菌结束生物培养否是结果阴性手术结束返回清洗结果阴性发放到手术室交还器械公司放入生物监测按时灭菌灭菌结束生物培养查检表二、根据流程图设定查检表用5W2H方式进行查检1W目的：供应室三区外来器械管理情况；2W理由：外来器械从申报到清洗、包装、灭菌、发放等十个项目；3W人员：品管圈圈员；4W时间：2016-9-2至9-11；5W地点：供应室三区现场及追溯信息系统。1H方法：普查；2H样本：70个 日期项目 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 总数 公司名称 1 41 4 4 6 145 5418 1 4 4 植入或器械 AB AB AB A AB AB AB AB AB AB 查检个数 14 10 3 3 3 9 16 7 3 2 70 正确个数 10 4 2 2 1 6 8 4 2 1 40 未按时到达 1 2 3 未清点核对 1 1 不按时清洗 2 2 清洗不合格 3 2 1 1 3 6 3 1 1 21 未按时打包 包装不规范 3 3 1 2 3 2 1 1 1 18 未按时灭菌 1 1 植入物未按规定发放 2 1 2 1 2 2 10 未返回清洗 1 6 6 13 查检者 惠燕 惠燕 何斌 梦虹 何斌 惠燕 惠燕 何斌 何斌 惠燕*现场现物现实改善前柏拉图器械清洗不合格器械包装不规范器械未返回清洗植入物未按规定发放 缺失项目 缺失次数 百分比率 累计百分比 器械清洗不合格 21 30.4% 30.4% 器械包装不规范 18 26.1% 56.5% 器械未返回清洗 13 18.8% 75.4% 植入物未按规定发放 10 14.5% 89.8% 器械未按时送达 3 4.3% 94.2% 器械未按时清洗 2 2.9% 97.1% 器械未按时灭菌 1 1.5% 98.6% 器械未清点核对 1 1.5% 100% 总数 69结论参考文献：《优化流程在消毒供应中心外来器械与植入物规范化中的应用方法及效果观察》段风玲国际护理杂志2015年4月第34卷第8期《品管圈在手术室外来器械管理中的应用》沈周敏李芳护理研究2015年4月第29卷第10期《外来器械存在的问题与对策》白雪经验交流2014年第5期06目标设定*目标值于2017年1月31前供应室对外来器械管理的到位率由58.6%提升至82.4%。圈能力评分标准加速圈评分情况圈能力评分本圈为64% 评分项目姓名 学历 职务 职称 工作年限 品管圈经验值 总分 黄惠燕 3 3 5 5 5 21 何斌 3 5 5 5 5 23 钟金树 5 5 5 3 1 19 吴海燕 3 3 3 3 3 15 柴梦虹 3 3 3 3 5 17 徐宁 1 1 1 1 5 9 钟庐斌 3 5 3 1 1 13 潘梦梅 3 3 3 1 1 11 圈能力=128/200=64% 分值项目 5分 3分 1分 学历 本科 大专 中专及以下 职务 主任及护士长 组长 员工 职称 主管或主治以上 护师或技师 护士 工作年限 20年以上 10至20年 10年以下 品管圈经验 圈长2期或3期圈员 1期圈长或2期圈员 1期及以下圈员设定理由 1.《消毒供应中心第一部分：管理规范》（WS310.1-2009）要求外来器械应按照WS310.2的规定由CSSD统一清洗、消毒、灭菌。但无明确的指标。 2.经查阅相关文献22篇，未发现可比数据 3.目标值公式计算： 目标值=现况值+{1-现况值}×改善值×圈能力 =58.6%+{1-58.6%}×89.8%×64%=82.4% 升幅40.6%规范无明确指标07解析*外来器械为什么清洗不合格制图人：黄惠燕制图时间：2015-9-22圈出主要因方法管理知识缺乏外来人员以为洗过就干净了不干净也没关系还要灭菌不知道干净标准未规范培训无人帮助供应室人员事不关己工作惯例无明确规定不知道如何判断新员工未培训新员工不会检测检测设备少只有一台检测设备机器清洗效果不好关节未打开超载设备老化机器没有刷洗功能器械送达延误来不及清洗来不及检测选择手工洗太麻烦管腔类器械未超声处理过度依赖机器未预浸泡未刷洗效果未监测担心器械丢失未拆到最小单位钢板螺钉用橡皮圈捆扎器械结构缺陷结构复杂难清洗不能拆卸没有匹配清洗工具器械材质缺陷易上锈难去污清洗材料缺陷去污能力弱不干净也没关系无专管无惩罚科室间无沟通不合格无反馈未效果监测未刷洗未预浸泡未拆到最小单位螺钉钢板用橡皮圈捆扎管腔类器械未超声设备人员未预浸泡未刷洗螺钉钢板捆扎清洗未拆到最小单位真因验证数据收集5W2H1W目的：器械清洗不合格缺失原因查检；2W内容：造成外来器械清洗不合格的关键中间因素1H查检对象：所有在供应室去污区清洗的外来器械及植入物3W人员：品管圈圈员；4W时间：2016-9-2至9-11；5W地点：供应室去污区及包装区现场1H查检方式：通过普查，调查器械清洗不合格与那些现象有关现场现物现实外来器械为什么包装不规范方法设备管理材料人员外来人员不知道包装要求未规范培训非供应室专业无医学背景以为包过就好其他医院没有指出供应室人员事不关己非本院器械外来人员包装不知道指导正确否无明确职责担心承担风险器械缺陷器械过大器械过重数量多结构复杂器械不规则无外包装篮框不知道包装要求螺钉钢板捆扎器械与植入混装无标准图示无人帮助纠正时间匆忙等待灭菌多家医院走穴忘记放包内指示物不会指导器械不固定无测量工具收费问题担心按包收费包过重包装过大监管不到位无专管人员无不良记录制度缺陷不影响招标不影响灭菌包装过松包布皱无纺布光滑包装会送出来胶带过短胶带粘度差无外包装篮框器械不规则外来人员包装包过大包过重器械与植入混装螺钉钢板用橡皮圈捆扎制图人：黄惠燕制图时间：2015-9-22圈出主要因真因验证数据收集5W2H1W目的：器械包装不规范缺失原因查检；2W内容：造成外来器械包装不规范的关键中间因素1H查检对象：所有在供应室包装区包装的外来器械及植入物3W人员：品管圈圈员；4W时间：2016-9-2至9-11；5W地点：供应室包装区1H查检方式：通过普查，调查器械包装不规范与那些现象有关现场现物现实器械与植入混装螺钉钢板捆扎无外包装篮框外来人员包装圈出主要因制图人：黄惠燕制图时间：2015-9-22外来器械为什么未返回清洗人员方法设备管理外来人员图省力手术室洗过就行不洗也没关系无人追责工作惯例消毒知识缺乏太麻烦急需赶台等待时间长工作人员手术室人员太麻烦非本院器械增加清点工作担心承担责任供应室人员不知道无明确规定不愿意增加工作量增加出错几率等待时间长无快速清洗设备等待下一锅次需开另一锅清洗装载问题无小型清洗设备工作时间限制手术结束已经停止清洗供应室非24小时制岗位设置缺陷无专职人员无明确岗位职责信息不通不需要提供凭证不知道手术结束时间流程缺陷信息系统缺陷手术器械非直收未返回也不知道手术未刷码使用可以从手术室直接取走未返回洗也没关系无信用记录无惩罚不影响下次清洗无标准其他医院不需要不需要提供凭证无信用记录不影响下次清洗未刷码回收未刷码回收无明确岗位职责真因验证数据收集5W2H1W目的：器械未返回清洗原因查检；2W内容：造成外来器械未返回清洗的原因1H查检对象：所有手术使用后需要清洗的外来器械及植入物3W人员：品管圈圈员；4W时间：2016-9-2至9-11；5W地点：供应室包装区1H查检方式：通过普查，调查器械包装不规范与那些现象有关现场现物现实不影响下次清洗无信用记录未刷码回收植入物为什么未按规定发放人员设备外来人员认为没关系无风险感知无灭菌失败经历不了解流程以为灭过菌就好各家医院不一致手术医生不了解流程手术通知随意忘记通知提前发放器械送达延误供应室人员事不关己不需要承担后果非本院器械知识缺乏以为PCR阴性就行不重视没有失败经历信息系统缺陷不用再次发放灭菌后信息电脑自发储存工具缺陷可以随意取走未加锁保管方法管理环境流程缺陷认为消毒员发放未按分工发放没有统一发放标准没有书面发放流程装载随意器械包难寻找卸载错误未看标签数量多外包装相似包装标识不醒目提前也不知道监测后未再次发放提前也没关系无奖罚制度地理环境因素手术室可直通无菌区器械师直接取走灭菌后信息电脑自发未加锁保管器械师直接取走监测后未再次发放包装标识不醒目未按分工发放制图人：黄惠燕制图时间：2015-9-22圈出主要因真因验证数据收集5W2H1W目的：植入物未按规定发放缺失原因查检；2W内容：造成植入物未按规定发放的关键中间因素1H查检对象：所有在供应室灭菌的植入物3W人员：品管圈圈员；4W时间：2016-9-2至9-11；5W地点：供应室无菌区及追溯系统1H查检方式：通过普查，调查植入物发放不规范与那些现象有关现场现物现实未加锁保管灭菌后信息电脑自发未再次发放包装标识不醒目现场08对策拟定*对策整合对策一：优化去污区外来器械处置流程对策二：优化外来器械及植入物包装方法对策三：完善植入物发放流程对策四：建立外来器械公司信用记录 真因 原始对策 整合对策 实施时间 负责人 1未预浸泡2.未刷洗3.螺钉钢板橡皮圈捆扎清洗4.未拆到最小单位 1.请器械师协助把器械拆到最小单位，放入小篮框。2.螺钉用螺钉架进行清洗，无螺钉架用小篮框装载清洗。3.钢板我们制作钢板清洗架，供外来公司使用。4.明确职责：连3班完成清点后，由连6班放入标识（公司名称、器械名称）。配制1:200的酶液，进行预浸泡5分钟。由连6班对器械进行刷洗，管腔类进行超声处理。5.有锈斑的器械进行除锈。功能不完整或无法除锈的通知外来器械公司更换。 对策一优化去污区外来器械处置流程 2016-11-1至2016-11-8 何斌黄惠燕柴梦虹 1.外来人员自己包装2.无外包装篮筐3.螺钉钢板捆扎包装4.器械与植入混装5.包装标识不醒目 1.制作清点单，普通器械相对固定，取消外来人员包装资格。2.普通器械由供应室人员完成包装，特殊器械请外来公司人员协助完成包装。3.请外来公司人员提供器械专用篮框，无篮框者应用我们的普通篮框进行包装，用后归还。4.螺钉统一用螺钉架，钢板可以用钢板清洗架进行包装。同时改变钢板的包装方法，采用纸塑单独包装。5.通知外来器械公司，器械与植入分开包装，并由包装区的连2班进行器械包装后的检查，及时纠正。6.对植入器械，我们制作了特殊颜色的包布---绿色包布。并通知所有包装人员及消毒员、卸载工人。 对策二优化外来器械及植入物包装方法 2016-11-19至2016-11-28 黄惠燕徐宁何斌 1.灭菌后信息电脑自发2.未加锁保管3.监测后未再次发放 1.灭菌后的植入物包，由消毒员清点数量后放入无菌区专柜进行加锁保管。2.联合软件公司对供应室的追溯信息系统进行改良：设权限，植入物必须输入生物监测结果阴性后，才能刷码发放，发放不完全会提醒。3.明确发放职责；上午由消毒员与包装区连1班共同读取生物监测报告并开锁发放，下午由下连班与打包2班共同读取生物监测报告并开锁发放。4.设权限：急诊手术必须到供应室主任提出申请，确认后由管理员刷码发放。 对策三完善植入物器械发放流程 2016-12-9至2016-12-18 何斌柴梦虹吴海燕 1.不影响下次清洗2.无信用记录3.未刷码回收 1.用系统进行管控，未完成返回清洗回收信息系统增加提醒功能，有利供应室质控人员对外来器械进行监管并记录，下次清洗进行警告。2.建立信用记录，外来器械违规有记录，通报到医院招投标办公室，影响下一次的招标。3.所有的外来器械参照手术器械进行管理，全部刷码使用，刷码回收。 对策四建立外来器械公司的信用记录 2016-12-29至2017-1-5 黄惠燕何斌钟金树09对策实施与检讨*改善前：对策内容：1.没有规定外来器械要预洗，均未预洗。2.过渡依赖机器清洗，器械未进行手工刷洗、管腔未超声洗。3.担心器械零件丢失，器械未拆到最小单位清洗，螺钉、钢板用橡皮圈捆扎清洗。·上述情况导致器械清洗不合格128/1615件。1.明确岗位职责，增加连6班，承担器械的预洗、手工刷洗、管腔器械超声清洗工作。2.增加密度较密小篮框，放置小零件。器械师协助拆到最小单位。3.螺钉采用螺钉架进行清洗。(创意来源：参考文献）。4.制作了钢板清洗架。(创意来源：晾衣架)对策实施与检讨 对策一 优化去污区外来器械处置流程 问题点 1.外来器械清洗不合格 真因 1.器械未预洗。2.器械未刷洗和超声。3.器械未拆到最小单位洗。4.螺钉钢板捆扎清洗钢板用自制钢板清洗架清洗A×B×C√外来器械专职管理增加精密清洗篮框用螺钉架进行清洗 实施时间 2016-11-1至11-8 实施地点 供应室去污区 项目负责人 何斌黄惠燕柴梦虹 查检时间 2016-11-9至2016-11-18 查检地点 供应室去污区 查检样本量 外来器械包98个；器械包52个；植入物包46个改善前：对策内容：1.外来器械由外来人员自己包装，非专业，包装符合率只有33%。导致手术延误2次。2.没有要求外来器械必须使用篮框包装，导致灭菌失败湿包4起。3.为了术中方便取用，螺钉、钢板用橡皮圈捆扎。4.为了包装方便，器械与植入混装。5.器械与植入外包装同一颜色，导致卸载错误15起。1.外来普通器械数量固定，制作清点单。由供应室人员进行包装。2.取消外来人员包装资格。特殊器械器械师指导供应室人员包装。3.用外包装篮框或专用器械盒进行包装。4.螺钉、钢板用专用工具进行包装。5.包装区连2班专门检查混装现象，及时纠正。6.植入物用特殊颜色进行包装。（创意来源：愚巧法）对策实施与检讨 对策二 优化包装区外来器械包装方法 问题点 1.外来器械包装不规范 真因 1.外来人员包装。2.无外包装篮框。3.螺钉钢板捆扎包装。4.器械与植入混装。5.植入物包装不是不醒目外来普通器械数量固定制作清点单三方协调取消外来人员包装资格改善前器械堆放包装影响灭菌造成湿包改善后用专用工具进行包装降低湿包发生 实施时间 2016-11-19至11-28 实施地点 供应室包装区 项目负责人 黄惠燕何斌徐宁改善前螺钉捆扎包装影响干燥改善前钢板捆扎包装影响干燥改善后植入物特殊颜色包装改善前植入物同一颜色包装改善后钢板架进行包装改善后螺钉用螺钉架进行包装 实施时间 2016-11-19至11-28 实施地点 供应室包装区 项目负责人 黄惠燕何斌徐宁 查检时间 2016-11-29至2016-12-8 查检地点 供应室包装区 查检样本量 外来器械包101个；器械包57个；植入物包44个改善前：对策内容：1.未规定植入物要加锁保管，植入物与手术器械一起发放，导致植入物包丢失2起。2.信息追溯系统缺陷，灭菌后信息电脑自动发放，无人管理植入包。3.无明确发放职责，生物监测结束后无人再次发放。·植入物管理到位率41%1.灭菌后消毒员清点植入物数量，专柜加锁。2.信息追溯系统改良，设权限；输入生物监测结果（阴性）后，植入物刷码发放。急诊手术：必须提出申请，护士长确认后，管理员才能发放。3.明确上下午植入物发放岗位职责。对策实施与检讨 对策三 完善植入物发放流程 问题点 1.植入物未按规定发放 真因 1.未加锁保管。2.灭菌后电脑自发。3.监测后未再次发放。灭菌后植入物清点数量后加锁保管信息系统改良，生物监测审核后刷码发放系统改良设权限急诊手术管理员才能急发明确植入物各锅次的发放职责 实施时间 2016-12-9至2016-12-18 实施地点 供应室无菌区 项目负责人 何斌柴梦虹吴海燕1.植入物管理到位率由41%提升至100%。2.未出现植入物丢失事件。3.管理到位率由70.3%上升到78.6% 查检时间 2016-12-19至2016-12-28 查检地点 供应室包装区 查检样本量 外来器械包103个；器械包58个；植入物包45个改善前：对策内容：1.外来器械手术结束后，返回清洗均未刷码回收，外来公司可以直接从手术室领走。2.信息追溯系统缺陷，追溯不完整（返回空缺）也不影响下次条码申请。3.外来器械公司违规行为无记录，无惩罚，不影响下次招标。·上述情况导致外来器械术后返洗率只有56%。1.外来器械与手术器械同等管理，刷码使用，术后刷码回收清洗。2.外来器械公司必须到供应室领取器械包。3.信息追溯系统改良，手术结束后未返回清洗信息系统增加提醒功能，有利供应室质控人员提醒警告。3.给每个公司负责人发放准入证，违规行为有记录。4.把外来器械违规行为上报到招投标办公室。对策实施与检讨 对策四 建立外来器械公司的信用记录 问题点 1.外来器械未返回清洗 真因 1.不影响下次清洗。2.无信用记录。3.术后器械未刷码回收。外来器械术后返回清洗刷码回收系统改良增加返回清洗提醒功能给每家外来器械公司发放准入证外来器械公司违规有记录有惩罚由于我院引入新系统，对策未实施 实施时间 2016-12-29至2017-1-5 实施地点 供应室无菌区 项目负责人 黄惠燕何斌钟金树 查检时间 2017-1-6至2017-1-15 查检地点 供应室无菌区 查检样本量 外来器械包98个；器械包45个；植入物包53个10效果确认*（一）有形成果1.改善前、中、后数据比较目标值82.4% 项目 改善前 改善中 改善后 效果维持 查检日期 2016-9-2至9-11 2016-11-1—2017-1-19 2017—1-22—2-2 2017-3-15—3-24 2017-4-13—4-22 2017-5-5—5-14 2017-8-15—8-24 数据来源 供应室三区查检表 对策一 对策二 对策三 对策四 供应室三区查检表 供应室三区查检 供应室三区查检 供应室三区查检 供应室三区查检 管理到位率 58.6% 66.3% 70.3% 78.6% 83.3% 84.4% 83.8% 82.1% 83.2% 85.6% 改善前柏拉图改善后柏拉图2.改善前后柏拉图对比较89.8%87.5%植入物未按规定发放院感科每月对外来器械使用情况进行管理3.改善前后数据对比 项目 改善前 改善后 数据来源 器械清洗合格率 1615件不合格128件 1810件不合格29件 查检表 器械丢失事件 4 0 登记查检 切口感染 4 0 院感报告 湿包发生件数 5 0 登记检查 外来器械处置费 2015年141051元 2016年178900元 信息系统 目标达标率=（改善前一改善前）/（目标值一改善前）×100%=（84.4%一58.6%）/（82.4%一58.6%）×100%=108.4%进步率={（改善后一改善前）÷改善前}×100%={（84.4%%一58.6%）÷58.6%}×100%=44%目标达标率108.4%进步率%4.目标达标率与进步率附加经济效益计算：一、丢失器械方面：估算10000元。二、发生湿包事件5起。需要重新包装与灭菌。包装费用（1）以供应室工作人员年收入11万元收入计算。每小时收入63元计算。（2）每次重新包装每个包需要15分钟。（3）一锅以50个包计算。（4）包布费用以每块3元计算。(5)包内化学指示物以每个2.7元。（6）灭菌时间一锅需要1.5小时。 灭菌监测包一个135元。 植入监测包一个50元。 培养时间3小时。 一锅灭菌费用500元。 一锅培养费用200元。产生费用包装人工费=62.5小时×63元=3937.5（元）包装费用=250×3＋（2.7×250）=1425(元)监测包费用=135×5＋（50×5）=925(元)消毒员人工费=4.5小时×5×63=1417.5（元）灭菌及培养费用=700×5=3500（元）湿包费用=11205（元） 外来器械增长率2015年26.8%，增长费用37849（元）增加支出每天：酶液每桶1200元/5l每天需要150ml折盒人民币36元一年13140元。一年产生效益：45914元。一年45914元5.附加效益（二）医院知名度提升形成标准化由永康卫计委牵头，于2017年5月份在永康各家医院推广。各家医院平面展开6.成果与规范（一）品管圈结束后适逢《中华人民共和国卫生行业标准》WS310—2016新规范发布，WS310.2—2016医院消毒供应中心第二部分，外来医疗器械及植入物的处置应符合以下要求（见图片）：我们目前执行的措施与规范要求是一致。11标准化*（二）形成二个标准作业流程，在本院消毒供应中心展开1.消毒供应中心去污区外来器械处置作业流程；一、目的完善外来器械及植入物的清洗流程，降到器械及植入物清洗不合格率，确保灭菌质量，提升患者手术安全，降低院内感染的发生。二、适用范围供应室三、定义无四、职责4.1由本科的主任把外来器械清洗作业流程落实到各岗位职责。4.2由本科主任参与外来器械清洗辅助工具的完善工作。4.3由院感科人员参与外来器械及植入物清洗效果的监测工作。4.4由本科的主任与院感质控员参与督查外来器械手工预洗的落实。4.5由本科去污区连3班工作人员参与外来器械预洗酶的配制工作。4.6由本科去污区连6班工作人员负责外来器械的书写标识。4.7由本科去污区连3班工作人员督查外来器械公司人员协助把外来器械及植入物拆到最小单位。4.8由本科去污区连6班工作人员负责外来器械预浸泡、刷洗、超声清洗、除锈及不合格器械退洗工作。五、标准作业内容5.1去污区连3班工作人员执行外来器械清点核对及记录工作，12点重新配置预洗酶待用。5.2去污区连3班工作人员在完成清点后，督促器械师协助把器械拆到最小单位。放入高密度小篮框。5.3分类：连6班工作人员协助器械分类，清洗装载。5.4做标识：连6班工作人员做标识（用记号笔写公司名称、器械包名称）。5.5浸泡：连6班工作人员负责器械预浸泡工作，浸泡时间5-10分钟。5.6预处理5.6.1刷洗：由连6班工作人员对污染严重器械、有齿器械、复杂器械用匹配的毛刷进行刷洗。5.6.2除锈：用1:100除锈剂进行除锈，无法清除的通知外来公司更换。5.6.3超声清洗：5.6.3.1管腔类器械首先在流动水下用匹配毛刷进行刷洗，至少5次。5.6.3.2然后用水枪进行冲洗5次。5.6.3.3放入超声机进行清洗。5.7机洗：手工预洗结束进入清洗消毒机进行清洗。5.8检测：器械清洗结束后用包装区连2班进行清洗效果检测。5.8.1合格：装配包装。5.8.2不合格：重新进入去污区清洗。合格后装配包装。 文件名称：消毒供应中心外来器械去污区处置作业流程 文件编号GYH—C2--003 页码/页数1/2 主管部门院感科 修订年限每年1次 发行日期2017-1-30 已修订次数0 最近修订日期 版次第1版外来器械到达预洗酶配制A清点拆到最小单位分类做标识预处理污染或有齿器械刷洗管腔器械刷洗水枪冲洗超声清洗机洗机洗结束器械检测合格不合格退回清洗至合格装配包装有锈斑器械除锈永康市第一人民医院消毒供应中心编写黄惠燕审核何斌核定李华芳七、表单及用物设备清洗酶量杯除锈剂除锈容器毛刷水枪超声机标识卡记号笔器械登记本八、相关文件：《消毒供应中心第一部分：管理规范》（WS310.2-2016）清点核对记录六、流程图A2.消毒供应中心植入物管理发放作业流程。一、目的通过对植入物按规范进行管理，确保植入物的灭菌质量，为临床植入物使用安全提供保障。确保患者生命安全。二、适用范围供应室三、定义植入物：四、职责4.1由本科的主任和院感科人员参与植入物的全程管理。4.2由本科主任联合信息中心对供应室信息追溯系统进行改良。4.3由本科主任对急诊植入物处理流程通知相关人员（外来器械公司、手术室、手术医生）。4.4由本科主任准备植入物加锁的储存柜及锁具。4.4由本科消毒员负责把灭菌后的植入包进行核对后放入专柜加锁管理。4.4由本科的消毒员与连1班工作人员负责上午读取核对生物监测的培养结果，并签字。由打包2与下连工作人员班负责下午生物监测培养结果的读取核对并签字，结果确认后开锁发放植入物器械包。4.5急救手术在本科主任确认紧急后，在生物监测未结束前权限内刷码发放。五、标准作业5.1灭菌结束，工人卸载，植入物另外放置。5.2消毒员核对植入物的数量，放入专柜加锁保管，钥匙定点放置。5.3消毒员对灭菌后生物制剂进行快速生物培养。5.4设权限：急救手术申报供应室主任，主任确认，启动紧急发放程序，权限内刷码发放。5.5培养结束：上午由消毒员与连1班共同读取结果，下午由打包2与下连班共同读取结果。双签名。5.6生物培养结果审核。5.6.1阴性：消毒员或打包2电脑录入结果核对发放。连1或下连开锁核对，电脑刷码发放到手术室。5.6.2阳性：启动监测制度进行处理。重新灭菌与发放。六、流程图（见下一页） 文件名称：消毒供应植入物发放作业流程 文件编号GYH—C2--004 页码/页数1/2 主管部门院感科 修订年限每年1次 发行日期2017-1-30 已修订次数0 最近修订日期 版次第1版工人卸载植入包交消毒员消毒员核对后加锁管理灭菌后植入物进行生物培养生物培养结束管理员发放确认属实提出申请非急诊手术急诊手术记录阴性还是阳性双人审核电脑审核阳性阴性AA开锁刷码发放送至手术室启动阳性处置流程七、表单及用物设备生物培养器生物培养制剂生物监测登记表存放柜锁扫码枪。八、相关文件：参考《医院消毒供应中心第一部分：管理规范》（WS310.1-3.6）制定。永康市第一人民医院消毒供应中心编写黄惠燕审核何斌核定李华芳12检讨与改进* 项目活动 优点 缺点或今后努力方向 P 主题选定 外来器械管理是各供应室共同存在的老大难问题，具有挑战性。 实现资源共享，各医院的灭菌质量统一，灭菌后的器械其他医院能刷码。 活动计划拟定 全体圈员积极参与计划拟定 实施时，还是有不妥之处。 现况把握 全科人员都积极参与查检 由于供应室有三个区域，查检过程比较费力。 目标设定 全体圈员积极，查找相关规范 外来器械管理问题不容忽视，以后还是要团队要挑战自我，争取管理到位百分比。 解析 全体人员参与真因验证 真因验证时必须盯包又盯事件，比较麻烦。 对策拟定 圈员利用缺点来制定创新对策 制定对策太多期限内难完成只能整合。 D 对策实施与检讨 得到全科人员支持积极配合完成 由于外来器械列入手术器械管理有些同仁一时不习惯。刚开始有负面情绪。 C 效果确认 所有对策实施后效果非常明显 数据收集时要及时记录。 A 标准化 形成新的标准和流程 希望把植入物的管理经验与其他兄弟医院共享，在其他兄弟医院平面展开 检讨与改进 整个QCC能在期间内完成 对策三钢板单独包装问题，由于信息化的问题，无法实施，而钢板反复灭菌会导致材质改变，影响钢板质量，最终导致钢板断裂的可能，为避免钢板术中不完善情况。作为残留问题继续解决。 残留问题 系统改良增加提醒功能 残留问题解决 信息系统改造 预期完成时间 2017-12-30THANKYOU****************