肺部感染病程记录

病程2013.5.26雷威副院长查房记录今晨查房，患者自诉仍咳嗽、咳痰，呈灰白色粘痰，不易咯出，伴胸闷、气喘，乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，纳少，二便如常。查体：BP110／70mmHg，神清，精神欠佳，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿，余未查及异常。今晨雷威副院长查看病人后指示：1.诊断：根据病史、临床现、症状/体征及辅助检查，初步诊断：①慢性支气管炎（喘息型）、急性发作期②COPD（代偿性）③慢性肺源性心脏病、心功能Ⅱ级④肺部感染⑤继发性肺结核（右侧）⑥毁损肺（左侧）。2.治疗：积极给予吸氧、解痉平喘、化痰止咳、抗炎、对症、支持治疗，改善心肺功能，防治并发症，根据病情随时调整治疗。遵嘱执行，再观。住院医师：2013.5.27主治医师查房记录今晨查房，患者自诉仍感胸闷、气短，呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，呈灰白色粘痰，不易咯出，纳少，乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，二便如常。查体：BP100／70mmHg，神清，精神欠佳，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。心率93次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿，余未查及异常。今晨主治医师何如潇查房后指示：1.诊断明确①慢性支气管炎（喘息型）、急性发作期②COPD（代偿性）③慢性肺源性心脏病、心功能Ⅱ级④肺部感染⑤继发性肺结核（右侧）⑥毁损肺（左侧）。2.加强支持治疗，注意防寒保暖，适度锻炼身体，增强机体抵抗力，注意休息，避免劳累。使用有效抗生素控制肺部感染，改善心肺功能。加强护理和营养，积极防治并发症，遵嘱执行，再观。住院医师：2013.5.28今晨查房，患者自诉咳嗽减轻，咳痰减少，仍感胸闷、气短，乏力，饮食及夜间睡眠尚可，二便如常。查体：BP110／70mmHg，神清，精神尚可，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，心率93次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。住院医师：2013.5.29今晨查房，患者仍咳嗽、胸闷、气短，乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠尚可，二便如常。查体：BP110／80mmHg，神清，精神尚可，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，心率93次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。住院医师：2013.5.31今晨查房，患者自感胸闷、乏力，无其他特殊不适，生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音，心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。住院医师：2013.6.2今晨查房，患者病情平稳，无不适症状，饮食及夜间睡眠可，二便如常。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余未查及异常。患者今日要求出院，请示上级医师后，准予出院。住院医师：出院小结患者刘世恩，男，72岁，农民，因“间断咳嗽、咳痰、胸闷、气短4年余，加重伴咯血1周”门诊以“①慢性支气管炎（喘息型）、急性发作期②COPD（代偿性）③慢性肺源性心脏病、心功能Ⅱ级④肺部感染⑤继发性肺结核（右侧）⑥毁损肺（左侧）”收住院。入院查体：BP100／70mmHg，神清，精神欠佳，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。入院诊断：①慢性支气管炎（喘息型）、急性发作期②COPD（代偿性）③慢性肺源性心脏病、心功能Ⅱ级④肺部感染⑤继发性肺结核（右侧）⑥毁损肺（左侧）。入院后积极给予吸氧、解痉平喘、化痰止咳、抗炎、对症支持治疗后，患者病情好转，症状减轻或缓解，现患者病情稳定，患者及家属要求今日出院，同意出院，今结今出。出院诊断：①慢性支气管炎（喘息型）、急性发作期②COPD（代偿性）③慢性肺源性心脏病、心功能Ⅱ级④肺部感染⑤继发性肺结核（右侧）⑥毁损肺（左侧）。出院后建议患者继续口服药物以巩固疗效，清淡低盐饮食，加强营养，同时加强锻炼身体，注意保暖休息，定期门诊复查，不适随诊。住院医师：2013-6-23