论引火归原－李可学术思想探讨

1 论引火归原－李可学术思想探讨 孙其新/辽宁 引火归原是用温药治疗龙火上燔的一种方法，属于从治法。王冰在《内经》“甚者 从之”句下注解中指出：“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性， 以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常其理，以火逐之，则燔灼 自消，焰光扑灭”。明清温补医家根据上述理论，将引火归原广泛用于临床。但由于“离 原之火”理论上的不确定，造成了诸多认识上的混乱，不少医家陷于相互矛盾之中。如 既称阴虚之火，又称阳虚之火；既指有根之火，又指无根之火；既包括格阳，又涵盖戴 阳。李可对引火归原治疗，喜用傅青主之引火汤，其原方组成为:熟地90g，巴戟天、麦 冬各30g，茯苓15g，五味子6g，主治阴虚乳蛾。现根据其医案40余则，整理出以下有关 内容。 1、水浅不养龙 龙火离位上奔 李可认为，肾为先天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水 火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身气化，是为健康无病。若因 外感内伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为“火浅不养龙，于是离位上奔”（240页）。 下面看一则水浅不养龙案。 血管神经性头痛：李某，女，38岁，患者因剧烈右偏头痛7日入院，诊为血管神经性 头痛，经用安络痛、当归注射液穴位封闭不能控制，邀李氏会诊。自冬至近1个月以来， 每到太阳出山便觉有热流上攻头面，面赤如醉，轰热难忍。一周前拂晓，突觉热流攻冲 不止，右下颌角突然如电击、火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约3－5分钟发作1次。每日如 此反复发作10余次，5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜则如常人。 便燥口干，双膝独冷，夜难成寐。脉洪大而虚，舌光红无苔。脉证合参，当属肾阴亏损， 阴不抱阳，水浅不养龙，故龙雷之火上奔无制。阴虚之患，寅末日将出而病，日中阳气 大盛，故病重。日落阳气衰，得天时之助而暂愈。入夜阴气渐充，故如常人。法宜大剂 滋水，导龙归海，引火归原，佐人酸甘柔肝缓急：熟地90g，巴戟天、麦冬各30g，茯苓 15g，五味子6g，白芍100g，炙草30g，葛根60g。二诊：药进3剂，当天热流攻冲之势大 缓，次日轰热止而痛亦止。偶于下午2-3时有短暂发作，脉敛，面色转淡，舌上生出薄白 苔，带原方3剂出院。追访3年未复发（239页）。 【按】龙雷之火，顾名思义，是形容它产生于顷刻之间。突然而来。中医认为，肝 肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势。证见日出便热流 上攻，面赤如醉，日落痛止。治以引火汤壮水，芍药甘草汤缓急柔肝，3剂而解。 2、水寒不藏龙 无根之火上抗 李可认为，肾水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致成火不归原之证（241页）。下面 看一则水寒不藏龙案。 齿衄﹕王某，男，44岁。腹泻日3-5次，月余不愈。近1周来，上下牙龈出血，红肿 2 如柿色。舌红少苔，脉细肢凉，双膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感气怯身软。证由泄 泻日久，中阳大伤，脾失统血之能，且下焦肾气虚寒已露，火不归原。拟四君补脾，三 仙炭止血，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原：党参、焦朮、茯苓各30g，炙草、姜炭、 三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山药、山萸肉各30g，五味子、泽泻各10g，骨碎补12g， 肉桂冲服3g。二诊：6剂后泻止，牙龈肿敛，出血亦止。原方守服3剂善后（297页）。 【按】此案牙龈出血，红肿如柿色，舌红少苔，脉细肢凉，膝冷腰困，证属肾气虚 寒，无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂，温脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻，中阳 大伤，故改为四君补脾，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原。 3、阴盛格阳 浮阳上越 所谓格阳证，是指阴寒内盛而格阳于外；戴阳证，是阴寒下盛而格阳于上。《伤寒 论》中的通脉四逆汤证。 白通加猪胆汁汤证，便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证，与龙雷之火有 相近之处，故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。李可也有这方面案例， 例如： 阴盛格阳﹕赵某，女，29岁。因无故头面阵阵发热，服升阳散火汤1剂，变为心悸， 气喘，自汗，头面轰热不止，面色嫩红，烦躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脉微细而急， 120次/分。本属阴盛格阳，误作上焦郁火而投升散之剂，致有此变。幸在壮年，未致亡 阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤，破阴通阳为治。附子、干姜各30g，葱白3节，童便、 猪胆汁各1杯对入，2 剂。次日来告，上药服1剂，心悸喘汗均止，足膝已热，月余之轰 热证亦罢。本病病机为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上，故见种种上 热假象。以自通汤破阴通阳，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用， 宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归于下焦而病愈（187页）。 【按】李氏在本案中指出，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒 用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归于下焦。“引浮越之阳归于下焦”实际就是“引 火归原”。 肺结核合并肺心病（戴阳危证）英某，女，68岁。传染科住院病人，诊断：肺结核； 肺气肿合并急性感染。经抗结核、抗菌治疗无效，请中医协治。李氏诊见双颊艳若桃花， 双目神采外露，发热烦躁，咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细 数无伦，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉 剂，致成上盛下虚戴阳格局，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治： 山萸肉90g，红参（另炖）15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g，油桂3g（米丸吞），附子 30g。 上药连服3 剂，脱险，出院回家调养（23页）。 【按】此戴阳为下元虚极，真阳不能下守，浮游于上，阴盛格阳之危候。又因过用 秦荒鳖甲之类，开破肝气，致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤（山萸肉90g，红 参15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g），加油桂固摄下焦。温纳浮阳，重用山萸肉敛肝固 脱（23页）。 4、八脉失养 冲脉上攻 李可认为，奇经八脉病有两大特点，一是久治不愈的“频发痼疾”；二是“定时发 3 作”类病证。经方桂枝加桂汤是治疗奔豚症（冲脉病变）的特效疗法（194页）。因奇经 八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点，与龙火上奔有相近之处，故在此举例证之： 奇经频发痼疾﹕赵某，女，45岁。1周前晚8时，忽觉舌根部如电击样麻辣，抽搐， 口不能言，继而双腿从踝部以上，震颤抖动不止，寒战嘎齿，不能自制，10余分钟后渐 止。此后，每晚8时，准时发病。心荡神摇，恐惧殊甚。脉急而细，120次/分。舌红。口 渴喜热饮。西医诊为癔病，用药3日不能控制，请李可诊治。询知患者5年前暴崩几死， 久病耗伤，损及于肾，肾阳虚不主温煦，寒由内生。肾之经脉络舌本，寒主收引，故舌 根麻而抽搐；肾在变动为“栗”，在志为恐，故震颤抖动，无故恐惧；肾精不充，血海 空虚，八脉失养，故有此变。予温氏奔豚汤（附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、 茯苓、泽泻、牛膝、炙草），重用附子50g、油桂10g，壮命门之火，加茂归阿胶益气养 血，龟鹿胶填充八脉，龙牡磁石摄纳上下而定志。煎取浓汁300毫升，于每晚7时病发前1 小时顿服。药进1剂，发作停止，3剂后痊愈，予培元固本散1料治本（386页）。 【按】本案每晚8时准时发病，双腿震颤，舌根麻辣，寒战嘎齿，不能自制。证由5 年前暴崩欲死，损及于肾，八脉失养。故以温氏奔豚汤壮命门之火，龟鹿胶填充八脉， 茂归阿胶益气养血，3剂而愈。 5、火不归原证的特点 李可认为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与六淫外感实火大不相同。龙火上奔，多见 种种上热见证，如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿他目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘，耳 呜如潮、口舌生疮，咽痛如灼等（240页）。现根据其医案，归纳以下内容： 5.l 火不归原发病特点 龙火上潘有两大特点：1) 交节病作，遇阳则动。李可指出，龙雷之火随阴阳盛衰之 年节律、日节律演变，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓；日出病作，日 中病甚，日落病缓，人夜自愈（240页）。如“鼻衄奇案”，病发冬至时节，清晨4时突 然鼻衄出血（279页）。2) 来势暴急，顷刻突变。李可说，龙火上燔往往来势暴急跋扈， 如迅雷闪电，顷刻突变（241页）。如“白塞氏综合症案”，其口腔。外阴溃疡，每逢冬 至当日立刻发病，一两分钟即令人不能忍耐（291页）。 5.2 火不归原证候特点 可以这样概括：头面五官赤痛衄，上热下寒热上攻，尿多不渴膝独冷，舌红无苔脉 大洪。分述如下： 1) 头面五官赤痛帆：证见头痛、头晕。面赤如醉、耳鸣如潮、鼻咽、咽痛如灼、舌 呶。口舌生疮，齿痛。齿浮。目赤如鸠、白睛溢血。心悸暴喘等（241页）。 2) 上热下寒热上攻：热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，按火不归原治速 效。外感无此现象，误用苦寒直折则危（241页）。 3) 尿多不渴膝独冷：下寒常见膝冷、尿多不渴，还见腰困。足膝软弱等肾虚之证。 全书火不归原案约20例，其中膝冷者12人，多尿者5人，不渴者3人。从中可见“膝冷” 在辨证中__________的重要位置。笔者还注意到“膝冷”有轻重之别，轻者为自觉膝冷， 重则膝扪如冰（280页），或足膝扪之如冰（288页）。 4) 舌红无苔脉大洪：全书火不归 原案，舌红无苔者12人，脉洪、或大、或洪大者12人。故此舌脉应为龙火上燔的指 证。 4 6、火不归原分型论治 6.1 火不归原基本型 李可把火不归原分为两个基本证型：水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位上 奔；水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。病机既明，当用“甚者从之” 之法。水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海；水寒者，以引火汤加油桂饭丸先吞，温 脏敛阳、引火归原（241页）。笔者理解，水寒不藏龙是在水浅不养龙基础上发展的，其 主要指证是双膝冷甚（363页），它不是实寒、阴证，而是虚寒、阴损及阳。如“齿衄案”， 李氏明确指出是下焦肾气虚寒已露，用七味地黄益肾，骨碎补。油挂引火归原（297页）； “虚寒性糖尿病案”，阴虚于下，水浅不养龙雷，故目赤轰热；阴损及阳，命火衰微而 津液不能上达，故饮多；肾失统束而膀脱失约，故尿多。治以引火汤加肉桂、山萸肉、 红参、胡桃等滋阴助阳、引火归原（55页）。明清医家多用七味都气丸、七味地黄丸治 水亏者，用八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火汤加肉桂，其原因何在？笔者分析： 1) 引火汤乃滋阴大剂，熟地用至90克，力量专一，取效甚捷。如癌证化疗、放疗损伤肾 阴，而见头面升火之火不归原证，引火汤两剂必退（363页）。2) 引火归原用巴戟30克， 五味子6克，油桂3克，寓有“阴中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞，取于乌梅丸之法， 专用于下焦痼疾，最宜深究。 6.2 火不归原变通型 对于火不归原兼脾虚泄泻者，用引火汤易增加腹泻，故李氏改用四君子合肾四味变 通。详见下面案例。 复发性口腔溃疡﹕燕某，女，29岁。口舌生疮6年，1月数发，时愈时作。近1月来， 因流产后恣食瓜果生冷，复因暑热，夜睡不关电扇，门窗大开，又遭风寒外袭，遂致身 痛呕逆，食少便稀。外感愈后，口舌于今晨突发白色丘疹一圈，灼痛不可忍。脉细弱， 舌淡欠华，面色萎黄，腰困膝软，此属肾虚脾寒虚火上做《证治准绳》治此类口疮，用 四君七味（六味加肉桂）合方加玄参、细辛，极效。但本例病人，脾胃气弱殊甚，寒凉 滋腻不可沾唇，变通如下：红参（另炖）10g，焦白朮、茯苓各30g，炙草、姜炭、细辛 各10g，油桂1.5g（饭丸先吞），肾四味各15g，3剂。二诊：诸证均愈。予补中益气汤加 肾四味（枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾）、胎盘粉5克（冲），10剂，培元固本，以 杜再发（286页）。 【按】此方为四君理中汤培土敛火，肾四味、肉桂引火归原，加细辛火郁发之。李 氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人，即投上述变通方，皆效。 7、引火归原有狭广二义 自明清以来，温补派医家在临床上频繁应用引火归原法，用于阴虚、阳虚、阴盛、 戴阳、格阳等，其方法有内服、外敷、噙含等，使得该理论有些泛化，造成诸多认识上 的混乱。笔者认为，探讨引火归原的内涵与外延，应认清以下有关问题： 7.l 上热下寒之真假 为了说理方便，可把与引火归原有关的上热下寒证，分为真寒假热和真寒真热。上 热下寒之真寒假热证，主要指格阳与戴阳，《伤寒论》中的通脉四逆汤、白通加猪胆汁 汤证，便是明证。上热下寒之真寒真热证，主要指龙雷之火，上热与下寒俱真，皆为离 位之火上移所致。 7.2 上热下寒之从治 5 引火归原是根据《内经》“甚者从之”引申而来的。所以，认清上热下寒之从治有 哪几种情况，也是必要的。水浅不养龙，用壮水敛火法，属于“寒之而热者取之阴”， 为从治；水寒不藏龙，用温脏敛阳法，属于“热因热用”，为从治；格阳、戴阳证，用 四逆辈破阴回阳，属于“热因热用”，为从治；格阳、戴阳证，用四逆辈热药冷服、或 加猪胆汁苦寒反佐，为反治之妙也。 7.3 火不归原证 火不归原为病因病机，亦为证候；而引火归原是治法。李可认为，水浅不养龙，阴 虚于下，则火失其制而离位在奔；水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致火不归原之证（241 页）。他在这里明确提出“火不归原”证候概念，即指水浅不养龙和水寒不藏龙。 7.4 引火归原法 笔者从李可之格阳、戴阳19例医案中发现，他从不称格阳、戴阳证为“火不归原证”， 但有3种情况称格阳、戴阳证之治法为“引火归原”，如“阴盛格阳案”用自通汤加人尿 猪胆汁（187页）；“咽痛寒证案”四逆汤热药冷服（298页）；“急性盆腔炎戴阳案” 用四逆汤加肉桂3克（115页）等，便是明证。格阳、戴阳证，由于里寒太盛，热药常被 格拒不纳，所以要在热药中加入人尿猪胆汁苦寒反佐，或热药冷服，使同气相求，引阳 药直入阴中，故称之为引火归原。至于四逆汤少佐肉桂的问题，还得从附子、肉桂的作 用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出，温氏奔豚汤由附子、肉桂、红参、沉香、 砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成，是一首纯阳益火、救困扶危妙方。原方无 剂量，李可经验：君药附子，轻证温养用10克，大病阳衰15-30 克，危急重证、破阴救 阳100-200克；肉桂平剂温阳10克，火不归原用小量3克米丸先吞等（372页）。他在这里， 只提肉桂为引火归原，而不提附子，这是为甚么？因为格阳、戴阳证已见浮阳上越的现 象，遇火（热药）即飞。所以像四逆辈、附子类热药下去，欲飞的浮阳就飞得更快。 如何把壮火剂通过上热的关口，这是一个棘手的技巧问题。附子偏于阳气，而肉桂 独入血分，故引火归原只用肉桂，而不提附子。以肉桂为向导，3克米丸先吞，取其同气 相求，引浮游之假热归于下焦，然后再服四逆辈治本，就不存在格拒问题了。笔者还注 意到，李可对由内伤而来的戴阳（即素阴虚，而病患戴阳），多用四逆辈少佐肉桂，或 附子剂少佐肉桂，如“肺结核合并肺心病戴阳案”（23页），“肺心病奇症案”（375页）， “急性盆腔炎寒证案”（115页）等。 7.5 引火归原有狭广二义 火不归原证与引火归原法，格阳、戴阳证与引火归原法，既有联系，又有区别。为 了理清它们之间的关系，笔者根据李可之上述理论，提出引火归原有狭广二义： 1) 狭义引火归原指火不归原证，即水浅不养龙（阴不抱阳）与水寒不藏龙（阴损及 阳）； 2) 广义引火归原除了火不归原证，还涵盖格阳、戴阳之热药冷服，或热药反佐苦寒， 或热药少佐肉桂等。前者（阴不抱阳、阴损及阳）之引火归原属于治法，而后者（热药 冷服、反佐苦寒、佐用肉桂）之引火归原归于技巧。如“咽痛寒症兼齿衄案”中指出四 逆汤热药冷服，古人称之为“偷渡上焦”，李可称之为披上“冷”的伪装，“骗”过咽 喉一关，入胃则热性缓缓发挥，引浮游之假热归于下焦病愈（290页）。所谓“偷”、“骗”、 “伪装”等都是一个意思，即“巧诈法”。所以后者之引火归原，可称为巧诈法。 3) 格阳、戴阳证与引火归原法：引火归原是格阳、戴阳治法中的一部分，只有上述 3种情况可称为引火归原法，其它如格阳、戴阳之“足心发热案”（236页）、重症呃逆 案”（196页）。“阳虚型高血压案”等（383页），李氏均不称其为引火归原法，其旨 6 义当细心揣摩。 8、火不归原的类证鉴别 火不归原证与格阳、戴阳、奇经八脉证有相似之处，鉴别起来有一定的难度。笔者 根据李可之火不归原案20例，格阳、戴阳案16例，奇经八脉案5 例，整理出以下鉴别要 点： 8.l 火不归原与格阳、戴阳鉴别 要点： 1) 寒热真假：火不归原之上热下寒俱真，格阳、戴阳为真寒假热证。 2) 交节发病：二者均为交节发病，但火不归原为遇阳则动，遇阴则静；而格阳、戴 阳为遇阴则动，遇阳则静。如“足心发热案”，日轻夜重（236页）。 3) 暴急突变：火不归原证，来热暴急，顷刻突变；而格阳、戴阳证，虽屡误治，却 无急变，详见“咽痛寒症案”（298页）。 4) 面色特征：火不归原之面赤如醉，即色红鲜艳。如“倒经衄血案”（281页）； 格阳、戴阳之面赤如妆（亦称艳如桃李、艳若涂丹），即面色嫩红，如“抱儿痨案”（304 页）。其中“妆”字最耐寻味，已含有假象之义。 5) 附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂，如“舌衄案”引火汤加附子 10克（296页）；而格阳、戴阳之附子，多为大剂（30克以上），如“重症呃逆案”之附 子为30克（196页）。 8.2 火不归原与奇经八脉证鉴别 要点：1) 定时发作：奇经八脉痼疾，多为八脉皆虚，阴损及阳，肝肾阴寒夹冲脉上 攻，故遇阴则动，遇阳则静，如“奇经频发痼疾案”每晚8时准时发病（386页）。而火 不归原则正好相反，遇阳则动，遇阴则静。2) 病势上攻：火不归原为热势上攻，每自脚 底、脐下而起；奇经八脉证为冷气上冲咽喉，多从双脚外侧、脐下而起。3) 附子用量： 火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂；而奇经八脉之附子，多为大剂，如“奇经频发 痼疾案”3个病例中，附子均为30－50克（384页）。下面看一则火不归原鉴别案。 咽痛案症﹕王某，男，50岁。患咽干痛、口舌生疮，用清心火。滋肾阴正治诸法， 服药60余剂，六神丸、梅花点舌丹各1瓶，皆无效，渐渐食少、便稀、神倦，缠绵3月不 愈。邀李可诊治，询知其症日轻夜重，不渴尿多，双膝冷痛，脉沉细，舌淡润。来势缓， 虽屡屡误治，却无急变。知非火不归原证型。四末不温，非极烫之水不喝，直断为少阴 真寒证。缘由少阴之脉循喉咙，挟舌本。若肾宫寒极，逼其火浮游于上，则成上假热、 下真寒格局。宜与温少阴、逐里寒：炙草60g，干姜30g，附子30g，桔梗、益智仁各10g， 水煎冷服2剂。二诊：药后诸证已减七八，原方续进2剂，痊愈（298页）。 【按】本案从寒热真假、交节发病、暴急突变。附子用量等方面进行鉴别，层次井 然，细致入微，不能不令人折服。 如果不是心火而是肾火，因肾藏元阳，比之天地则为天不藏德，《素问 四气调神大 论篇第二》曰：“天明则日月不明，邪害空窍。阳气者闭塞，地气者冒明，云雾不精， 则上应白露不下。交通不表，万物命故不施，不施则名木多死。恶气不发，风雨不节， 白露不下，则菀不荣。贼风数至，暴雨数起，天地四时不相保，与道相失，则未央绝灭”。 这时引火归原，同时补其肾水应为良方。