难治性高血压诊断治疗中国专家共识 (1)

主国佥△!坠壁痘堂盘蠢!!!!生!旦箜!!鲞笠!塑g!垫』!!!!璺里堕鱼!盟丛：垒P巫!垫!!：!!!!!：丛垒! 难治性高血压诊断治疗中国专家共识 孙宁玲霍勇 王继光 李南方 陶军 李勇 严晓伟 蒋雄京 李学旺 难治性高血压(resistanthypertension，RH)是高血压治疗 中的一个难点。随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低 通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，难治性高血压成为 越来越常见的临床问题。血压控制不良会导致心、脑、肾等 靶器官损害，从而促进临床心血管事件的发生，积极有效地 使m压达标是高血压治疗的重要环节。影响血压难以达标 的因素较多，包括患者的不良生活方式、患者的依从性差、药 物治疗的不足或不以及继发性高血压等多方面。有效 的诊断以及合理的药物治疗是控制难治性高血压的重要手 段，近年介入性治疗方法的引进也为难治性高血压提供了治 疗机遇。本共识旨在归纳难治性高血压的临床特点、诊断评 估方法以及最佳血压控制的治疗策略。通过总结目前对难 治性高血压的认识，呼吁广大临床医生关注并正确地诊治难 治性高血压，从而进一步规范和提高我国的高血压防治水 平。 一、难治性高血压的定义 在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3 种或3种以上降压药物(包括利尿剂)一个月以上血压仍未 达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制， 称为难治性高血压。1。1。 二、难治性高血压的流行病学及患病率 目前难治性高血压患病率并不十分清楚，我国还没有准 确的流行病学数据，但可以参考近年来几个临床试验中血压 未达标的比例。ASCOT(Anglo—ScandinavianCardiacOut— comesTrial—BloodPressureLoweringArm)试验结束时，血压未 达标患者的比例为47％[糖尿病患者血压≥130／80mmHg (1mmHg=0．133kPa)]，非糖尿病患者≥140／90 mmHg)‘41；ACCOMPI,ISH(AvoidingCardiovascularEvents throughCombinationTherapyinPatientsLivingwithSystolic Hypertension)试验结束时，血压未达标患者的比例为26％ DOI：10．3969／j．1ssn．1004—8812．2013．02．00l 作者单位：100044北京大学人民医院(孙宁玲)；北京大学第一 医院(霍勇)；上海市高血压研究所(王继光)；新疆维吾尔自治区人 民医院(李南方)；广州中山大学附属第一医院(陶军)；上海华山医 院(李勇)；中国医学科学院北京协和医院(严晓伟)；中国医学科学 院阜外心血管病医院(蒋雄京)；中国医学科学院北京协和医院(李 学旺) 通信作者：孙宁玲，Email：nlsun@263．net；霍勇，Email：huoyong @263．net．cn ·69· ．专家共识． (不论是否患有糖尿病，血压≥140／90mmHg)‘5J。两个试 验入选的都是具有高心血管病风险的高血压患者，这些患者 中难治性高血压的比例可能较高。据2008年美国心脏协会 (AHA)关于难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中 所述：小样本研究显示，难治性高血压的患病率在普通门诊 中约为5％⋯。参考近几年的临床试验结果，结合来自经常 就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心的现有数据， 推算难治性高血压病的患病率约为5％～30％∽J。 三、难治性高血压的病因及病理生理学机制 难治性高血压的病因及病理生理学机制是多方面的。 有基本病因，也有中枢及局部的神经体液机制等。高盐摄 入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退是高血压患者血压难以 控制的基本原因。在此基础上，循环和组织中的肾素一血管 紧张素一醛固酮系统(RAAS)的激活以及中枢或局部组织(特 别是肾脏)交感神经活性的过度增高会启动炎症因子、氧化 应激过程并促发动脉硬化和动脉粥样硬化的发生和进展，加 重了血管结构和功能的异常，从而使增高的血压难以获得控 制。研究显示，交感神经以及RAAS的活性增强及持续存在 是难治性高血压的重要发病机制之一【7J。临床和实验数据 也表明，多重因素共同影响交感神经及RAAS的激活，如胰 岛素抵抗、内皮细胞功能障碍、间歇性低氧血症、体内容量负 荷过高、醛固酮等作用于中枢神经系统以及动脉化学感受器 和压力感受器的功能失调等。 肾脏在难治性高血压的发病过程中具有重要作用。其 中，肾脏局部交感神经过度激活是难治性高血压的发病基础 以及重要的病理生理学机制之一。肾交感神经由传人纤维 和传出纤维组成。肾交感神经传人纤维的过度激活可以增 强中枢交感神经系统的活性，使全身交感神经活性亢进，肾 上腺素释放增加，从而引起肾脏、心脏和血管等靶器官的结 构和功能改变，从而导致高血压的维持和进展。肾交感神经 传出纤维的过度兴奋则可产生和分泌过多的去甲肾上腺素， 使肾血管收缩，肾血流量减少，进而激活肾脏和全身RAAS 系统；还使人球小动脉收缩强于出球小动脉，进而出现。肾小 球滤过率减少、水钠重吸收增多；同时，受刺激的颗粒细胞释 放肾素，也进一步激活RAAS系统。上述病理生理过程加剧 了血压水平升高，参与难治性高血压的维持与进展¨。⋯。 四、难治性高血压的诊断方法 (一)血压测量作为主要诊断手段¨¨ 1．基本诊断方法：诊室血压测量：坐位、非同13测量3 次以上血压，血压未达标时建议需同时测量双侧上臂血压， 万方数据 ·70- 生围佥△!垒壁痘堂盘查；Q!!生!旦笙!!鲞箜!塑些i!』!!!!旦!堕￡!旦i!!：垒四!!Q!!：!!!!!：盟!：! 当两侧m压相差20mmHg以f：时，建议增加双侧下肢血压 的测量。 2．常规诊断方法：在诊室m压测量的基础I：，建}义进行 连续家庭m压测量和24小时动态血压测量(ABPM)，以便 排除白大衣效应、了解血压的特殊形态等(如杓型、非杓型、 超杓型、晨峰现象和清晨高m压)。 (1)家庭自测血压 建议新诊断的高血压患者连续2周、血压波动明显的患 者连续3～7d，早晚2次(早在晨起服药前测定，晚在晨起 服药后至少12h或睡前测定)进行家庭自测血压，每次测量 3遍，计算最接近的2次血压的平均值。 家庭tq测血压≥135／85mmHg可诊断为高血压。 家庭A测m压表选择：建议采用上臂式肱动脉全A动血 压表，自动血压表均应是通过欧盟、英国、美国认证的血压 表。建}义患者把全自动血压表带到诊室，以便检查患者的测 量技术及仪器的准确性(与水银血压计对比)。 不适宜进行家庭自测血压的人群：情绪障碍和焦虑 患者。 (2)24小时动态血压测量 目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性 高血压。 高血压的诊断：全天(24h)≥130／80mmHg，白昼 ≥135／85mmHg，夜间≥120／70mmHg【lo]，全天24h监测的 有效次数达85％以上为有效检测。 不适宜人群：肥胖者臂围>40cm，严重失眠，长期夜班 者。 (二)鉴别影响血压控制不良的原因，进一步排除假性 难治性高血压 1．血压测量方法不正确：是假性难治性高血压的常见 原因。例如，患者背部没有支撑可使舒张压升高，双腿交叉 可使收缩压升高。 2．治疗依从性：分析患者是否持续按医嘱服药。 3．是否服用影响血压的药物(甘草、非甾体类抗炎药 物、口服避孕药物、类同醇药物、环孢素、促红细胞牛成素、麻 黄素等)。 4．生活方式因素：是否存在高盐摄人、过度焦虑、大量 吸烟、重度肥胖、慢性疼痛等。 5．是否存在高血压药物治疗不充分(药物用量不足或 未使用利尿剂或联合不正确)。 6．寻找继发性高血压的线索。 五、难治性高血压中继发性高血压的鉴别 近年随着对高血压病因认识的深入和临床诊断技术的 提高，继发性高血压的检出率明显增高，继发性高血压往往 具有血压水平较高、多种降压药物治疗血压仍然难以控制以 及通过针对病因的治疗可以使血压得到明显控制甚至恢复 至正常的临床特点。因此，鉴别出继发性高血压并加以相应 的治疗是控制难治性高血压的关键环节之一。对所有难治 性高JflL压均应该警惕继发性高血压的可能性，需要注意从病 史、症状、体征及常规实验室检查中排查继发性高m压。 1．难治性高m压中常见的继发性高Inl压的种类 (1)睡眠呼吸暂停综合征；(2)原发性醛固酮增多症； (3)肾实质性高血压；(4)肾血管性高【flL压；(5)嗜铬细胞瘤。 同时，应警惕精神心理因素所导致的难以控制的高 血压。 2．常用于继发性高JnL压鉴别的基本检查内容包括：m 常规、尿常规、|fI【电解质、If【L肌酐、IfIL糖、mL脂、24h尿钠、钾， 以及颈动脉超声、超声心动图、肾脏超声和眼底检查等，记录 身高、体重、计算体重指数(BMI)、按照MDRD公式计算估算 的肾小球滤过率(eGFR)等。 3．对怀疑有继发性高血压的患者，进一步进行相应的 专科检查，避免漏诊、误诊的同时，也要避免过度检查。 主要检查内容包括：肾动脉超声和CT；肾上腺CT；m浆 醛同酮／肾素及其比值的测定；醛同酮抑制或激发试验；iIit、 尿儿茶酚胺测定以及”1碘一MIBG闪烁扫描示踪；皮质醇节律 和地塞米松抑制试验；睡眠呼吸监测；必要时对患者进行精 神心理评估。 专科检查方法的选择应基于高血压患者特殊的临床表 现和相应的实验室检查提供的基本线索，嗣绕着疑似病凶进 行相应的专科检查，避免盲目地进行继发性高血压的病因筛 查。针对病因明确的继发性高血压，应有的放矢地进行相应 的药物、器具和手术治疗以提高降压治疗的有效性和治愈 率。病因的诊断对于继发性高血压患者治疗策略的选择和 预后的判断具有十分重要的意义。 六、难治性高m压的治疗 (一)矫治不良生活方式 这些主要包括：减轻体重”“⋯；适度酒精摄人，建 }义大多数男性每日不超过2杯(红酒300ml以内，啤酒600 ml左右)，女性或较低体重的人减半。。“；限盐，建}义食盐量 <6g／d[15-17l；高纤维、低脂饮食【”l；增加体力活动，每天进 行50％最大耗氧量强度的有氧运动至少30min，且每周尽 量多的天数进行体力活动¨””l。同时注意心理调节，减轻 精神压力，保持心理平衡。 (二)药物治疗 1．药物治疗原则 在纠正不良生活方式的同时还要注意降压药物的合理使 用。药物选用的原则包括：停用干扰血压的药物；正确地使用 利尿剂。同时注意合理的联合用药(包括单片固定复方制 剂)，以达到最大降压效果和最小不良反应。在药物治疗中应 尽量应用长效制剂，以有效控制夜间IflL压、晨峰血压以及清晨 高I衄压，提供24h的持续降压效果；另外，必须遵循个体化原 则，根据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。 2．药物治疗方法 需要联合t>3种不同降压机制的药物，应选择长效或固 定复方制剂以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次 或分成早、晚服用，以控制全天血压。避免使用影响降压效 果的药物或减至最低剂量。见表1。 万方数据 史国佥△!坠壁题堂盘查!!!!生兰爿筮!!鲞筮!塑些i!』!!!!型!堕垦!旦丝：垒P堕!垫!!：y!!!!：盟!：兰 表1 影响降压效果的药物 非麻醉性镇痛药 非甾体类抗炎药，包括阿司匹林 选择性COX一2抑制剂 拟交感胺类药物[去充血剂、减肥药(盐酸西布曲明)、可卡因] 兴奋剂(哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼) 过赞酒精 u服避孕药 糖皮质激素 环孢素 促红细胞生成素 天然甘草 中药成分(麻黄) 3．治疗药物的选择 对于高肾素及高交感活性(以心率及血浆肾素活性作 为基本判断标准)的患者以RAS阻断剂(RASI)[血管紧张 素Ⅱ受体拈抗剂(ARB)或血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)]和B阻滞剂治疗为主。对于容量增高(高盐饮食、 老年北方人群或以24h尿钠排泄作为基本判断指标)及循 环RAS低下的患者，以钙拮抗剂(CCB)和利尿剂为主；其 中，对于摄盐量大的患者，在强调严格限盐的同时适当增加 噻嗪类利尿剂的用量。对于eGFR≤30ml·min～·1．73Ill。2 的患者应采用襻利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于 RAS抑制剂的使用或剂量受限，应增加CCB的剂量，甚至将 二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用。对于肥胖患者应增 加RASI的剂量‘2⋯。以收缩压升高为主或老年患者应增加 CCB剂量。 通常的三药联合方案推荐RASI+CCB+噻嗪类利尿 剂。血压仍不能达标时可以考虑加用螺内酯(需要评估肾功 能和潜在高ⅡIL钾的风险)，或联合13阻滞剂、d．13阻滞剂或理 阻滞剂。m【压仍不能达标时，可乐定、利血平等中枢神经抑 制药物可作为联合方案的第五种降压药物的选择。 4．降压药物使用的原则 (1)难治性高血压的基本药物治疗应以RASI(ARB或 ACEI)联合CCB再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为 主‘1⋯。因为此种联合方案存在机制上的合理性，符合一般 高血压患者的治疗。在此基础上如血压仍不能达标，可依据 患者的临床特点联合其他的降压药物(包括13阻滞剂、d．B 受体阻滞剂或d阻滞剂以及醛固酮拮抗剂等)。药物治疗 流程图见图1。 (2)在i联的治疗方案中，药物剂量应为常规或双倍的 可耐受剂量。 (3)在多药联合治疗的方案中，建议寻求疗效叠加、不良反 应少、依从性高的方案，可由有经验的专科医师协助选择。 5．治疗依从性评估 药物调整阶段每2—4周随诊一次，通过与患者和家属 交谈了解服药种类、数量、频率和时间，并根据每次处方的药 量和患者取药的频率计算服药依从性。耐心听取患者对用 药方案的意见并予以针对性的调整是提高治疗依从性的有 效方法。服用B阻滞剂者通过测定心率、服用仪阻滞剂者 测定立位时血压变化、服用利尿剂者观察血尿酸、血钾的变 化等均有助于判断服药的依从性情况。 6．药物疗效以及安全性评估 除诊室血压外，需结合家庭自测血压和ABPM评估降压 疗效。根据患者服药频率和时间确定自测血压的次数和时 间。对于血压波动性大的患者，应嘱咐患者在每次服药前、清 晨、午间、傍晚、睡前测量血压并记录结果，并携带就诊。对于 诊室血压与家庭自测血压不符、血压波动明显、需要了解夜间 血压情况和全天血压平稳情况时，推荐进行24～48hABPM。 了解患者的任何不适，尤其是体位性头晕、黑朦；询问患 者对治疗药物的耐受情况和不良反应。肾功能受损且应用 RASI、醛固酮拮抗剂、合并襻利尿剂治疗的患者，必须定期 测定血钾和血肌酐，并计算eGFR。 (三)有创介入治疗 由于难治性高血压患者心血管风险明显增加，控制血压 是治疗的重要环节和目标。RH患者在进行规范合理的强 化治疗干预后，仍有部分患者的血压控制不满意。近年以肾 动脉交感神经消融术(renaldenervation，RDN)为代表的介人 性治疗逐渐引起人们的关注，有望成为药物治疗控制不良的 难治性高血压患者的一种新治疗方法。 由于肾交感神经过度激活是高血压的发病和维持的重 要病理生理基础，并且肾交感神经纤维进出肾脏绝大部分经 肾动脉主干外膜，这一解剖特点决定了RDN可选择性消融 大部分肾交感神经纤维。通过插入肾动脉的射频导管释放 能量，透过。肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感 神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的∞J。 近年发表的几项小样本前瞻性研究(SymplicityHTN一1、 SymplicityHTN-2等旧”1)表明，难治性高血压患者进行 RDN术后，多数患者近中期对治疗有反应(定义为术后诊室 收缩压降低≥10mmHg)，而无明显的手术并发症，术后降 压药物使用的数量有所减少(但一些患者仍需要多种降压 药物控制血压)。该方法对于胰岛素抵抗、呼吸睡眠暂停综 合征、室性心律失常、慢性肾脏病等存在交感神经过度激活 的疾病可能也有一定的疗效，但是仍需要更大规模的有针对 性的研究以及更长期的随访来确定其有效性和安全性。对 于临床上明确判断为真性难治性高血压患者、无法耐受多种 降压药物联合治疗或治疗依从性很差的高血压患者，在知情 同意下可考虑行RDN，实施方法以及人选标准详见2012 ESHRDNPositionPaper【6|。 七、临床建议 1．难治性高血压患者的血压水平，需采用诊室血压测 量结合家庭自测血压和24小时动态血压检测的方法共同确 定。在此基础上，对于已采用3种以上最佳剂量、最合理配 E幽联合治疗方案(包括利尿剂)治疗至少>1个月后血压 万方数据 主国金△!坠壁痘堂盘查!Q!!生!旦筮!!鲞筮!翅￡!边』!!!!坚!堕垦!蔓i!!：垒P旦!!鱼!!：!!!!!：奠垒! 』 血志标—-继续脯治疗 对 麟使矿驯剂是]甭I I 继续掰黼疗· 蕉 川是标 I q I 测定24b尿钠 判断钠摄入搬(24h联钠)·—／l～＼- l l l ～～＼-I．——一黻眦黼一学掰1 0邀标上⋯黼疗舡胍达标—_二I◆继续f；fIlii『治疗 J／＼ 心率执 心率投 l I ⋯黼疗二∑达／ 衍』 m，}恕标—l继续日前治疗 一4 转渗至高If：}LjK謦乖l跨泓 ，{啦付?；村_新泊∥?“I仓洲，忖枕i从一批评』J；￡陡理；一陀，鸯．m雕1 图1 难治性高血压药物治疗选择流程图 仍然在目标水平以上方可确定为难治性高血压。 2．难治性高血压患者应评估降压药物治疗的合理性、 依从性，应筛查、鉴别产生血压控制不良的原发因素和继发 因素，以鉴别出真性难治性高血压。对于糖尿病、心力衰竭、 冠心病、卒中、慢性肾脏病等多个器官受损以及多种疾病并 存的难治性高血压患者需综合干预多种危险因素以及更积 极地控制血压。 3．在药物控制血压的同时，需坚持限盐、有氧运动、戒 烟、降低体重为主的强化生活方式性治疗。 4．采用优化的药物联合方案(CCB+RASI+利尿剂) 以及最佳的、可耐受的治疗剂量。在此基础上如血压仍 不能控制在靶目标水平，可根据患者的个体临床情况加 用醛固酮拮抗剂(肾功能允许的情况下)或B阻滞剂、(3t． B阻滞剂或Ot阻滞剂以及中枢神经系统拮抗药物。 万方数据 主国佥△!坠壁疸堂苤查!Q!i生!旦筮!!鲞筮!塑些也』!!!!型!型￡!堕i!!：垒P巫!!Q!!：y!!!!：盟!：兰 5．经高血压专业医师的指导或在其诊断治疗下，确 定为药物控制不良的难治性高血压，或不能耐受4种以 上药物治疗(治疗依从性很差)且存在心血管高风险的难 治性高血压，在患者充分知情同意的基础上可考虑严格 按照RDN人选标准进行RDN治疗。但鉴于RDN还处于 研究阶段以及我国还缺乏长期随访的结果，因此需谨慎、 慎重、严格遵循操作规程、有序地开展RDN治疗。难治 性高血压诊断治疗流程见图2。 结束语：RH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现 象，明确的诊断和有效的治疗至关重要。但需要仔细地甄别 病因，其中药物治疗剂量不足及不合理、用药时间不合适以及 生活方式不良、治疗依从性差等均是重要的原因，继发性高血 压也会导致血压难以控制。动态血压监测及家庭血压测量对 于明确RH患者的血压水平至关重要，因此需作为重要的诊 断手段。严格的生活方式干预可改善血压，而合理、最佳、可 耐受剂量的多种药物联合治疗(包括利尿剂)是控制血压的 关键，其中，利尿剂、螺内酯、d—B受体阻滞剂以及中枢神经拈 抗剂的应用是不容忽视的。对于药物控制无效的真性难治性 高血压患者，介人性RDN技术可能是一种有效的治疗方法； 但是，因其还处于研究阶段，需严格选择适应症、按操作规程 慎重、有序地开展，也提倡进行有计划的前瞻性研究。 渗奉皿j融4合RII硷断标准 (3种以}：“i：l“In最佳剂嫩降胍药物，血JT．I'Jj束达标、 ≮● 进行家庭自测血压及动态血压监测 一 b 仍符合RH诊断标准 不符合RH诊断标准 一 、 进一步排除假性RH 假性RH 治疗依从性蔗? (包括白大衣效应?) 不合理使朋降玎王药物? 否 I 是 L [2] [3] [4] [5] 逆转假性RH原因 增加治疗依从性 合理使埘降压药物 [6] 寻找常见继发性高血压原因 肾卜腺疾病?(原发性醛同酮增多症、嗜铬细胞瘤、 Crushing综合症?1 肾性高【【IL压? 肾皿管性高皿压? 睡眠呼吸暂停综合症? 一 ’ 病吲+药物治疗 R“ 再评估是否符合RH标准 (诊室、家庭、动态m压测景) 一 b 按甄‘PIeRH处理 假fkRII — b 强㈦¨斤力试F顺 减小『j扰mJK的因素 一 、 选择行洲整肇合适的药物治疗方案 0 bl二估药物疗效 好一、差 继续药物瀹疗 考虑介入性治疗(RDN) 图2难治性高血压诊断治疗流程图 [7] [8] [9] [10] [12] 共识顾问：刘力生王海燕高润霖 共识专家：(按姓氏拼音排序) 陈鲁元陈纪言陈韵岱高平进 葛均波霍勇蒋雄京李虹伟 李南方李学旺李勇卢成志 牟建军谌贻璞孙宁玲陶军 王继光王建安王伟民王文 王玉吴海英吴兆苏谢良地 严晓伟曾春雨张抒扬张宇清 赵连友祝之明 共识秘书：喜杨马为 参考文献 ·73 CalhounDA，JonesD，TextorS，eta1．Resistanthypertension： diagnosis，evaluation，andtreatment．Ascientificstatementfrom tlleAmericanHeartAssociationProfessionalEducationCommittee oftheCouncilforHighBloodPressureResearch．Hypertension， 2008，51：1403—1419． 中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南 2010．中华高血压杂志，2011，19：701-743． ChobanianAV，BakrisGL，BlackHR，eta1．JointNational CommitteeonPrevention，Detection，Evaluation，andTreatment 0fHighBloodPressure．NationalHeart，Lung，andBlood Institute；NationalHeart，Lung，andBloodInstitute；National HighBloodPressureEducationProgramCoordinatingCommittee． SeventhreportoftheJointNationalCommitteeonprevention， detection，evaluation，andtreatmentofhilghbloodpressure． Hypertension，2003，42：1206—1252． Dahl甜B．SeverPS，PouherNR，eta1．ASCOTInvestigators． Preventionof cardiovasculareventswithanantihypertensive regimenofamlodipineaddingperindoprilas requiredversus atenololaddingbendroflumethiazideasrequired，intheAnglo- ScandinavianCardiacOutcomesTrial—BloodPressureLowering Arm(ASCOT—BPLA)：amulticentrerandomisedcontrolledtrial． Lancet．2005，366：895-906． JamersonK，WeberMA，BakrisGL，eta1．ACCOMPLISHTrial Investigators．Benazeprilplusamlodipineorhydrochlorothiazide forhypertensioninhigh—riskpatients．NEnglJ Med，2008， 359：2417-2428． SchmiederRE，RedanJ，GrassiG，eta1．ESHpositionpaper： renaldenervation—aninterventionaltherapyof resistant hypertension．JHypertens，2012，30：837-841． TsioufisC，KordalisA，FlessasD，eta1．Pathophysiologyof resistanthypertension：theroleofsympatheticnervoussystem． IntJHypertens，2011，ID：642416． BarajasL，LiuL，PowersK．Anatomyoftherenalinnervation： intrarenalaspectsandgangliaof origin．CanJ Physiol Pharmacol，1992，70：735-749． HeringD，MahfoudF，WaltonAS，eta1．Renaldenervationin moderatetosevereCKD．JAmSocNephr01．2012．23：1250一 1257． LaurentS，SchlaichM，EslerM．Newdrugs，procedures，and devicesforhypertension．Lancet，2012，380：591-600． 中国血压测量工作组．中国血压测量指南．中华高血压杂志， 2011．19：1101一1115． AueottL，PoobalanA，SmithWC，eta1．Effectsofweightlossin overweight／obeseindividualsandlong·-termhyper--tension outcomes：asystematicreview．Hypertension，2005，45：1035— 1041． 万方数据 74· 主国金厶!坚壁痘堂盘查!!!!堡!旦筮!!鲞筮!塑g!也』!!!!翌!坐￡!盟i!!：△P堕!!Q!i：∑!!!!：盟!：! 如何评估、权衡难治性高血压的治疗 孙宁玲 中国高血压患病率高，治疗率以及控制率目前仍明显不 足，由此带来的心血管及脑血管事件也在逐年的增加，这种 现象在有糖代谢、脂代谢异常以及代谢综合征的患者中尤为 明显，有效的进行血压管理提高血压的控制率是目前高血压 防治的重要策略。血压管理的重要环节之一是识别真性高 血压，尽管目前难治性高血压的定义是指使用3种以上降压 药物(包含一种利尿剂)血压仍不能控制。但临床l：简单性 的文字定义，而不进行仔细的甄别，必定会造成治疗的混乱。 凶此对难治性高血压的准确临床确定至关重要。 评估方面：10L压控制水平的确定不仅需多次诊室血压测 量，还须依据动态血压监测以及家庭血压测量的结果。对于 血压控制不良的原因确定，需要评估药物使用的合理性，药 物是否已使用到最佳可耐受剂量，同时要评估患者治疗的依 从性。对一般降压药物使用疗效不显著者应排除继发性高 DOI：10．3969／j．issn．1004—8812．2013．02．002 作者单位：100044北京大学人民医院 通信作者：孙宁玲，Email：nlsun@263．net ．专家谈共识． 血压，并在高血压专业医师指导下丌展鉴别诊断工作。 治疗方面：难治性高【血压患者首先应接受严格的生活方 式指导，在接受了3种以上的药物治疗仍不能达标者，还应 接受可耐受剂量B或d阻滞剂或醛同酮拈抗剂的治疗至少 1～3个月以上。同时鉴于难治性高mL压患者有肾动脉交感 神经激活的特点，采用射频消融手术对肾动脉交感神经去交 感化(RDN)治疗，目前也作为难治性高m压治疗的一种手 段。但在实施此手术前，建议应由高IIIL压专业医师与介人医 师组成工作团队，一起讨论和评估患者的血压状况(确定是 否为真性难治性高血压)、临床风险以及进行介入治疗的可 行性分析。可以将难治性高血压诊断治疗中国专家共识作 为参考文件，慎重地开展RDN，我们反对盲目、不作鉴别、不 正规(不采用批准的RDN设备、导管，不进行血压病因鉴别， 不分析药物使用的合理性、治疗的依从性)地开展RDN的行 为，希望在难治性高血压的治疗中开辟我国自己的高血压防 治路径。 (收稿日期：2013-04—17) [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] NeterJE，StamBE，KokFJ，eta1．Influenceofweightreduction onbloodpressure：ameta．analysisofrandomizedcontrolled trials．Hypertension，2003．42：878—884． ChobanianAV．BakrisGL．BlackHR．eta1．NationalHeart， Lung，andBloodInstituteJointNationalCommitteeon Prevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBlood Pressure：NationalHighBloodPressureEducationProgram Coordi—natingCommittee．TheSeventhReportof theJoint NationalCommitteeonPrevention．Detection，Evaluation，and TreatmentofHJighBloodPressure：theJNC7report．JAMA， 2003．289：2560-2572． HeFJ，MarkanduND，MacGregorGA．Modestsaltreduction lowersbloodpressurein iso|atedsystolichypertensionand combinedhyper—tension．Hypertension，2005，46：66-70． VollmerWM，SacksFM，ArdJ，eta1．DASH—SodiumTrial CollaborativeResearchGroup．Effectsofdietandsodiumintake onbloodpressure：subgroupanalysisoftheDASH-sodiumtrial． AnnInternMed．2001．135：1019—1028． SingerDR，MarkanduND，SugdenAL，eta1．Sodiumrestriction inhypertensivepatientstreatedwithaconvertingenzymeinhibitor andathiazide．Hypertension．1991．17：798-803． AppelLJ，MooreTJ，ObarzanekE，eta1．Aclinicaltrialofthe effectsofdietarypatternsonbloodpressure．DASHCollaborative ResearchGroup．NEnglJMed，1997。336：ll17-1124． KokkinosPF，NarayanP，ColleranJA，eta1．Efiectsofregular exerciseonbloodpressureand1eftventricularhypertrophyin [20] [21] [22] [23] [24] [25] African·Americanmenwithseverehypertension．NEnglJMed． 1995，333：1462—1467． WhehonSP，ChinA。XinX。eta1．Effectofaerobicexerciseon bloodpressure：ameta—analysisofrandomized。controlledtrials． AanInternMed，2002．136：493-503． JordanJ，YumukV，SchlaichM，eta1．Jointstatementofthe EuropeanAssociationfortheStudyofObesityandtheEuropean SocietyofHypertension!obesityanddimculttotreatarterial hypertension．JHypertens，2012，30：1047-1055． DiBonaGF， EslerM．Translationalmedicine：the antihypertensiveeffeetofrenaldenervation．AmJ PhysiolRegul IntegrCompPhysiol，2010，298：R245一R253． KrumH，SchlaichM，矾itbournR．eta1．Catheter—basedrenal sympatheticdenervationforresistanthypertension：amuhicentre safetyandproof-of-principlecohortstudy．Lancet，2009，373： 1275．1281． SimplicityHTN．1Investigators20l1． Catheter—basedrenal sympatheticdenervationforresistanthypertension：durabilityof bloodpressurereductionoutto24months．Hypertension．2011． 57：9ll_917． SimplicityHTN_2Investigators，EslerMD，KrnmH，eta1．Renal sympatheticdenervationifl patientswithtreatment．resistant hypertension(TheSymplicityHTN-2Trial)：arandomised controlledtrial．Lancet，2010，376：1903一1909， (收稿日期：2013-04．17) 万方数据