04.特发性间质性肺炎

1 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎IIPIIP 南京大学医学院附属鼓楼医院病理科南京大学医学院附属鼓楼医院病理科 孟凡青孟凡青 弥漫性实质弥漫性实质//间质性肺病间质性肺病 ATS/ERS international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial ATS/ERS international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias.Am J Respir crit Care Med. 2002; 165:277pneumonias.Am J Respir crit Care Med. 2002; 165:277--304304 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎 Idiopathic Interstitial Pneumonia Idiopathic Interstitial Pneumonia IIPIIP „„ IIPIIP 是是DPLDDPLD的一种，由不明原因的损伤，主要引起的一种，由不明原因的损伤，主要引起 真性肺间质炎症和纤维化反应，并累及肺泡腔和气真性肺间质炎症和纤维化反应，并累及肺泡腔和气 道所组成的一组病变道所组成的一组病变 包括„ 包括 UIP、NSIP、DIP/RBILD、LIP、AIP/DAD、BOOP DPLDDPLD：：diffuse parenchymal lung disease/diffuse parenchymal lung disease/弥漫性实质肺病弥漫性实质肺病 AIPAIP：： acute interstitial pneumonia /acute interstitial pneumonia /急性间质性肺炎急性间质性肺炎 (DAD: diffuse alveolar damage/(DAD: diffuse alveolar damage/弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤)) COP: cryptogenic organizing pneumonia /COP: cryptogenic organizing pneumonia /隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎 (BOOP b hi liti blit i i i /(BOOP b hi liti blit i i i /阻塞性细支气阻塞性细支气管管(BOOP: bronchiolitis obliterans oganizing pneumonia/(BOOP: bronchiolitis obliterans oganizing pneumonia/阻塞性细支气阻塞性细支气管管 炎机化性肺炎炎机化性肺炎)) DIP: desquamative interstitial pneumolnia/DIP: desquamative interstitial pneumolnia/脱屑性肺炎脱屑性肺炎 RBILD: respiratory bronchiolitisRBILD: respiratory bronchiolitis--associated interstitial lung disease/associated interstitial lung disease/呼吸性细支气管炎合呼吸性细支气管炎合 并间质性肺病并间质性肺病 IPF: idipathic pulmonary fibrosis/IPF: idipathic pulmonary fibrosis/特发性肺纤维化特发性肺纤维化 (CFA: cryptogenic fibrosing alveolitis/(CFA: cryptogenic fibrosing alveolitis/隐源性纤维化性肺泡炎隐源性纤维化性肺泡炎,, UIP: usual interstitial pneumonia/UIP: usual interstitial pneumonia/普通性肺炎普通性肺炎)) NSIP: nonspecific interstitial pneumonia/NSIP: nonspecific interstitial pneumonia/非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎 LIP: lymphoid interstitial pneumonia/LIP: lymphoid interstitial pneumonia/淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎 GIP: giant cell interstitial pneumonia/GIP: giant cell interstitial pneumonia/巨细胞性间质性肺炎巨细胞性间质性肺炎 COPD: chronic obliterans pulmonary disease/COPD: chronic obliterans pulmonary disease/慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 特发性间质性肺炎的演变特发性间质性肺炎的演变 „„ 18681868年，年，Austin FlintAustin Flint 描述伴有明显炎症和纤维化的肺非化脓性慢性肺炎描述伴有明显炎症和纤维化的肺非化脓性慢性肺炎 „„ 18921892年年, Sir William Osler, Sir William Osler 肺纤维化的临床和病理改变肺纤维化的临床和病理改变 „„ 19351935年年, Louis Hamman and Arnold Rich, Louis Hamman and Arnold Rich 描述了一例进行性呼衰，现在的描述了一例进行性呼衰，现在的HammanHamman--RichRich综合症（病综合症（病 理：理：AIP, AIP, 组织学：组织学：DADDAD）） „„ 19671967年，年，Scadding and Hinson(Scadding and Hinson(英国）英国） 以隐源性纤维化性肺泡炎（以隐源性纤维化性肺泡炎（CFACFA）的名称描述了普通型间）的名称描述了普通型间 质性肺炎（质性肺炎（UIPUIP）） 2 19691969，， Averill A. LiebowAverill A. Liebow ______________________________________________________________________________________________ „„ Liebow (1969) Katzenstein(1997) Muller (1997)Liebow (1969) Katzenstein(1997) Muller (1997) „„ UIP UIP UIPUIP UIP UIP „„ NSIP NSIPNSIP NSIP „„ DIP DIP/RBILD DIPDIP DIP/RBILD DIP „„ BIP BOOPBIP BOOP „„ AIP AIPAIP AIP „„ GIPGIP „„ LIPLIP ______________________________________________________________________________________________ „„ Averill Abraham LiebowAverill Abraham Liebow, born in Austria, was the "founding father" , born in Austria, was the "founding father" of pulmonary pathology in the United States. He started his career as of pulmonary pathology in the United States. He started his career as a pathologist at Yale, where he remained for many years. In 1968 he a pathologist at Yale, where he remained for many years. In 1968 he moved to the University of California School of Medicine, San Diego, moved to the University of California School of Medicine, San Diego, where he taught for 7 years as Professor and Chairman, Department where he taught for 7 years as Professor and Chairman, Department of Pathology. of Pathology. His studies include many classic studies of lung diseases Best His studies include many classic studies of lung diseases Best Averill Abraham Liebow March 31, 1911-May 31, 1978 His studies include many classic studies of lung diseases. Best His studies include many classic studies of lung diseases. Best known of these is his famous classification of interstitial lung disease. known of these is his famous classification of interstitial lung disease. He also published papers on sclerosing pneumocytoma, pulmonary He also published papers on sclerosing pneumocytoma, pulmonary alveolar proteinosis, meningothelialalveolar proteinosis, meningothelial--like nodules, pulmonary like nodules, pulmonary hypertension, pulmonary venohypertension, pulmonary veno--occlusive disease, lymphomatoid occlusive disease, lymphomatoid granulomatosis, pulmonary Langerhans cell histiocytosis, pulmonary granulomatosis, pulmonary Langerhans cell histiocytosis, pulmonary epithelioid hemangioendothelioma and pulmonary hyalinizing epithelioid hemangioendothelioma and pulmonary hyalinizing granuloma . granuloma . 特发性间质性肺炎的演变特发性间质性肺炎的演变 „„ 随后几年对随后几年对LiebowLiebow分类提出质疑分类提出质疑 „„ GIPGIP „„ LIPLIP 特发性间质性肺炎的演变特发性间质性肺炎的演变 „„ 1983, Davison1983, Davison等等 描述隐源性机化性肺炎描述隐源性机化性肺炎(COP)(COP) „„ 1985,Epler 1985,Epler 等等 描述阻塞性支气管炎机化性肺炎（描述阻塞性支气管炎机化性肺炎（BOOPBOOP）代替）代替Liebow Liebow 分类分类 BIPBIPBIPBIP „„ 19871987，，Mayers Mayers 等（等（KatzensteinKatzenstein）） 提出呼吸性细支气管炎并间质性肺病（提出呼吸性细支气管炎并间质性肺病（RBRB--ILDILD）） „„ 19901990，，KitaichiKitaichi 描述不能分类的间质性肺炎描述不能分类的间质性肺炎 „„ 19941994，，Katzenstein and Fiorelli Katzenstein and Fiorelli 用用NSIPNSIP名称名称 19971997，，KatzensteinKatzenstein __________________________________________________________________________________________ „„ Liebow (1969) Katzenstein(1997) Muller (1997)Liebow (1969) Katzenstein(1997) Muller (1997) „„ UIP UIP UIPUIP UIP UIP „„ NSIP NSIPNSIP NSIP „„ DIP DIP/RBILD DIPDIP DIP/RBILD DIP„„ DIP DIP/RBILD DIPDIP DIP/RBILD DIP „„ BIP BOOPBIP BOOP „„ AIP AIPAIP AIP „„ GIPGIP „„ LIPLIP __________________________________________________________________________________________ „„ Anna Luise A Katzenstein, M.D.Anna Luise A Katzenstein, M.D. Professor of PathologyProfessor of Pathology „„ Clinical SpecialtyClinical Specialty Anatomic Pathology, Certified: 1976Anatomic Pathology, Certified: 1976 Surgical Pathology, Pulmonary PathologySurgical Pathology, Pulmonary Pathology „„ Education and Clinical TrainingEducation and Clinical Training BABA: 1968, Johns Hopkins University School of Medicine : 1968, Johns Hopkins University School of Medicine M.D.M.D.: 1971, Johns Hopkins University School of Medicine : 1971, Johns Hopkins University School of Medicine InternshipInternship: 1972, Straight Medicine, University Hospital of San : 1972, Straight Medicine, University Hospital of San Diego County, San Diego, California Diego County, San Diego, California ResidencyResidency: 1975, Department of Pathology, University Hospital of : 1975, Department of Pathology, University Hospital of San Diego County San Diego County FellowshipFellowship: Surgical Pathology, 1976, Washington University : Surgical Pathology, 1976, Washington University BarnesBarnes--Jewish HospitalJewish Hospital 3 特发性间质性肺炎的分类特发性间质性肺炎的分类 20022002，，ATS/ERSATS/ERS 20022002年美欧国际分类年美欧国际分类 ______________________________________________ „„ 组织学类型组织学类型 临床临床--影像影像--病理病理 „„ UIP IPF/CFAUIP IPF/CFA „„ NSIP NSIPNSIP NSIP DAD AIPDAD AIP 过去分类过去分类 ______________________________________________ „„ Liebow KatzensteinLiebow Katzenstein „„ UIP UIP UIP UIP „„ NSIP NSIPNSIP NSIP AIP AIPAIP AIP„„ DAD AIPDAD AIP „„ OP COP OP COP „„ DIP DIPDIP DIP „„ RB RBILDRB RBILD „„ LIP LIPLIP LIP ________________________________________________ „„ AIP AIPAIP AIP „„ DIP DIP/RBILD DIP DIP/RBILD „„ BIP BIP „„ LIPLIP „„ GIPGIP „„ __________________________________________ ATS/ERS Am J Respir crit Care Med. 2002; 165:277ATS/ERS Am J Respir crit Care Med. 2002; 165:277--304304 除了GIP，过去提出的其它病变都被列入新分类中 弥漫性肺病变（DPLD） 常见病因DPLD 如药物或其相 关因素、胶原 特发性间质 性肺炎（ IIP） 肉芽肿性DPLD, 如结节病等 其它DPLD，如 淋巴管肌瘤病 （LAM）等 欧美新分类特点欧美新分类特点 „„ 11、明确了、明确了IIPIIP的概念和内容及诊断路径的概念和内容及诊断路径 特发性肺纤维化 （IPF） 其它特发性间质 性肺炎（IIP） 脱屑性间质性肺 炎（DIP） 呼吸性支气管间 质性肺疾病 急性间质性肺炎 （AIP） 隐源性机化性肺 炎（COP） 非特异性间质性 肺炎（NSIP） 淋巴细胞性间质 性肺炎（LIP 诊断流程诊断流程 临床病史，体格检查，胸片，肺功能检测 非IIP，如胶原结缔组织病，环境或药物相关 性等等 可能IIP 高清晰度CT（HRCT） UIP NSIP 确定不是IIPRB DIP DAD OP LIP 不典型的临床和 CT特征 怀 疑 其 它 的 DPLD 其它DPLD，如郎格罕斯组 织细胞增生症 支气管镜/肺泡灌 洗液（TTB/BAL） 部分典型IPF 若不能诊断 TBB/BAL或其它 相关检查 开胸肺活检 22、强调临床资料的重要性、强调临床资料的重要性 很多疾病如胶原血管病、药物、毒物吸入、环境很多疾病如胶原血管病、药物、毒物吸入、环境 或职业暴露、肿瘤都可以继发肺间质炎症改变或职业暴露、肿瘤都可以继发肺间质炎症改变 33、强调了影像学改变的重要性、强调了影像学改变的重要性 特别是高清晰度特别是高清晰度CTCT（（HighHigh--resolution Computerizedresolution Computerized Tomography HRCTTomography HRCT），不仅具有诊断价值，还可以指），不仅具有诊断价值，还可以指 导外科医生活检导外科医生活检 44、提出组织学类型、提出组织学类型（（PatternPattern）） 提出组织学类型和对应的临床提出组织学类型和对应的临床--影像影像--病理诊断名称，某病理诊断名称，某 种程度上降低了病理诊断的绝对价值种程度上降低了病理诊断的绝对价值 55、允许一部分病变不能诊断、允许一部分病变不能诊断 缺乏足够的临床、影像和病理资料，或之间表现有明显缺乏足够的临床、影像和病理资料，或之间表现有明显 矛盾 治疗后改变 不同部位不同改变不能形成 种诊矛盾 治疗后改变 不同部位不同改变不能形成 种诊矛盾，治疗后改变，不同部位不同改变不能形成一种诊矛盾，治疗后改变，不同部位不同改变不能形成一种诊 断的病变断的病变 66、治疗的制定、治疗方案的制定 提出治疗应该在临床、影像和病理医生充分讨论，达成提出治疗应该在临床、影像和病理医生充分讨论，达成 一致诊断意见之后进行一致诊断意见之后进行 4 77、明确支气管镜活检和肺泡灌洗液的诊断价值、明确支气管镜活检和肺泡灌洗液的诊断价值 支气管镜不适于支气管镜不适于IIPIIP的诊断的诊断，，多用于排除结节病多用于排除结节病、、 肿瘤及部分感染肿瘤及部分感染，，肺泡灌洗液多用于排除感染和肿肺泡灌洗液多用于排除感染和肿 瘤瘤 对少数病变诊断有意义对少数病变诊断有意义 如肺泡蛋白沉积症如肺泡蛋白沉积症瘤瘤，，对少数病变诊断有意义对少数病变诊断有意义，，如肺泡蛋白沉积症如肺泡蛋白沉积症、、 肺泡出血引起组织细胞沉积肺泡出血引起组织细胞沉积、、食物返流肺吸入等食物返流肺吸入等 特发性肺纤维化特发性肺纤维化//隐源性纤维化性肺泡炎隐源性纤维化性肺泡炎 （（IPF/CFAIPF/CFA）） „„ 不明原因、仅不明原因、仅 限于肺、组织限于肺、组织 学呈学呈UIPUIP改变改变 诊断条件：诊断条件： „„ 排除各种原因：药物损排除各种原因：药物损 害、环境暴露、肺外病害、环境暴露、肺外病 变变 „„ 异常或特征性影像学改异常或特征性影像学改 变变 „„ 异常肺功能：异常肺功能：TLCTLC、、VCVC 下降伴下降伴FEV1/FVCFEV1/FVC比例正比例正 常或升高，常或升高，PaO2PaO2、、DLcoDLco 下降下降 临临 床床 和和 影影 像像 学学 改改 变变 „„ 最常见的特发性间质性肺炎（最常见的特发性间质性肺炎（60%60%）） „„ 发病高峰发病高峰5050--7070岁，男性为女性一倍，偶岁，男性为女性一倍，偶 有年轻人和儿童有年轻人和儿童 „„ 隐匿发病，慢性进行性呼吸困难隐匿发病，慢性进行性呼吸困难„„ 隐匿发病，慢性进行性呼吸困难隐匿发病，慢性进行性呼吸困难 „„ 常合并存在于其他病变常合并存在于其他病变 „„ HRCTHRCT改变为两肺间质网状影，以肺外周和改变为两肺间质网状影，以肺外周和 基底明显，常见支气管牵拉扩张和蜂窝改基底明显，常见支气管牵拉扩张和蜂窝改 变变 „„ 半数的典型病例不需肺活检即可诊断半数的典型病例不需肺活检即可诊断 IPF/CFAIPF/CFA Korean J Radiol 2005;6:143Korean J Radiol 2005;6:143--152152 5 组组 织织 学学 改改 变变 „„ 空间的异质性空间的异质性（（spatial variabilityspatial variability）） „„ 时间上的异质性时间上的异质性（（Temporal HeterogeneityTemporal Heterogeneity）） „„ 活动性成纤维细胞灶活动性成纤维细胞灶（（active fibroblastic foci FFactive fibroblastic foci FF）） „„ 蜂窝改变蜂窝改变 „„ 支气管上皮化生（支气管上皮化生（LambertosisLambertosis）） 支气管上皮沿着支气管上皮沿着Lambert Lambert 支气管肺泡管道直接生长支气管肺泡管道直接生长 „„ 鳞状上皮化生鳞状上皮化生 „„ 肺泡导管和细支气管周围的平滑肌明显增生肺泡导管和细支气管周围的平滑肌明显增生 „„ 炎症细胞不明显、分布不均匀炎症细胞不明显、分布不均匀 „„ 肺高压改变肺高压改变 6 鉴鉴 别别 诊诊 断断 „„ 纤维化型的纤维化型的NSIPNSIP „„ 蜂窝肺蜂窝肺 „„ FFFF明显时，应和明显时，应和AIPAIP及及BOOPBOOP区别区别 „„ LangerhansLangerhans组织细胞增生症晚期改变。组织细胞增生症晚期改变。 „„ 慢性过敏性肺炎慢性过敏性肺炎 UIP UIP 组组 织织 类类 型型 常常 见见 于于 „„ IPF/CFAIPF/CFA „„ 结缔组织病结缔组织病 „„ 慢性过敏性肺炎慢性过敏性肺炎 „„ DADDAD „„ 石棉肺石棉肺 „„ 药物或放射药物或放射 „„ 肺嗜酸性肉芽肿肺嗜酸性肉芽肿 „„ 过敏性肺炎过敏性肺炎 „„ 结节病结节病 „„ 纤维化型纤维化型NSIPNSIP „„ 恶性肿瘤恶性肿瘤 7 治疗和预后治疗和预后 „„ 平均寿命平均寿命22--33年，少数可达年，少数可达44--66年年 „„ 少数病变停止进展，没有完全逆转的报道少数病变停止进展，没有完全逆转的报道 „„ 合并胶原血管病的患者，生存时间较长合并胶原血管病的患者，生存时间较长 高龄患者（超过高龄患者（超过6060岁）岁） HRCTHRCT上广泛的纤维化上广泛的纤维化„„ 高龄患者（超过高龄患者（超过6060岁）、岁）、HRCTHRCT上广泛的纤维化、上广泛的纤维化、 较差的肺功能，提示更短生存时间。较差的肺功能，提示更短生存时间。 „„ 激素、环磷酰胺、细胞毒制剂激素、环磷酰胺、细胞毒制剂苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 ChlorambucilChlorambucil ，？疗效，？疗效 „„ ？？γγ干扰素干扰素 „„ 抗炎镇痛药抗炎镇痛药 吡非尼酮PirfenidonePirfenidone部分病例有效部分病例有效 预后相关的病理改变预后相关的病理改变 „„ ？？UIPUIP的炎症和纤维化程度分级的炎症和纤维化程度分级 „„ FFFF 比较认可的预后指标，较多的比较认可的预后指标，较多的FFFF提示预后不提示预后不 良良良良 „„ 合并合并DADDAD称急性加速性称急性加速性IPF/CFAIPF/CFA，预后差，预后差 非特殊性间质性肺炎（非特殊性间质性肺炎（NSIPNSIP）） „„ 不能分类的不能分类的IIPIIP，较好的预后，较好的预后 „„ 分为纤维化型、炎症型、混合型分为纤维化型、炎症型、混合型 临床及影像学改变临床及影像学改变 „„ 非特异性非特异性 „„ 持续数月的咳嗽、呼吸困难，偶有发热持续数月的咳嗽、呼吸困难，偶有发热 „„ 各个年龄段，各个年龄段，5555岁之前的患者多见岁之前的患者多见 „„ 男女发病率相似、女性稍多男女发病率相似、女性稍多 „„ 影像学：两肺弥漫毛玻璃影，可见间质网状影影像学：两肺弥漫毛玻璃影，可见间质网状影 „„ 预后较预后较UIPUIP好，死亡率多在好，死亡率多在11%11%--40%40%，，55年生存率年生存率 7070--90%90% „„ 纤维化型较细胞型预后差，多数患者激素治疗有纤维化型较细胞型预后差，多数患者激素治疗有 效效 8 Lynch DALynch DA, , Travis WDTravis WD, , Müller NLMüller NL etal. Idiopathic interstitial etal. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. pneumonias: CT features. Radiology. 2005Radiology. 2005 组组 织织 学学 改改 变变 „„ 均匀分布均匀分布 不同比例的间质炎症和纤维化不同比例的间质炎症和纤维化 „„ 细胞型细胞型 间质淋巴细胞浸润为主，一定程度的纤维化，间质淋巴细胞浸润为主，一定程度的纤维化， 肺泡上皮增生可以比较明显肺泡上皮增生可以比较明显肺泡上皮增生可以比较明显肺泡上皮增生可以比较明显 „„ 纤维化型纤维化型 以间质纤维化（胶原沉积，少量纤维母细胞）以间质纤维化（胶原沉积，少量纤维母细胞） 为特征，少量炎症，肺结构保留，少见蜂窝改为特征，少量炎症，肺结构保留，少见蜂窝改 变，少有纤维母细胞灶变，少有纤维母细胞灶 „„ 常有局灶性常有局灶性OPOP „„ 可见肺泡腔内泡沫状组织细胞沉积可见肺泡腔内泡沫状组织细胞沉积 CT-Histologic Correlation of the ATS/ERS 2002 Classification of Idiopathic Interstitial Pneumonias 9 鉴鉴 别别 诊诊 断断 „„ 纤维化型纤维化型NSIPNSIP和和UIPUIP 有些典型有些典型UIPUIP病例可以有病例可以有NSIPNSIP改变改变 „„ 肺泡腔内巨噬细胞沉积时，须和肺泡腔内巨噬细胞沉积时，须和DIP/RBILDDIP/RBILD鉴别，鉴别， 但间质炎症和纤维化明显应诊断为但间质炎症和纤维化明显应诊断为NSIPNSIP但间质炎症和纤维化明显应诊断为但间质炎症和纤维化明显应诊断为NSIPNSIP „„ 病变集中在细支气管周围时，要排除过敏性肺炎，病变集中在细支气管周围时，要排除过敏性肺炎， 查见肉芽肿时可诊断查见肉芽肿时可诊断 „„ 其它病变，如延迟吸收的其它病变，如延迟吸收的DADDAD、胶原血管病和毒物、胶原血管病和毒物 反应反应 NSIPNSIP常存在于常存在于 „„ 特发性特发性NSIPNSIP „„ 胶原血管病（最常见的肺改变）胶原血管病（最常见的肺改变） „„ 过敏性肺炎过敏性肺炎 „„ 药物性肺炎药物性肺炎„„ 药物性肺炎药物性肺炎 „„ 感染感染 „„ 免疫缺陷病免疫缺陷病 NSIP 感染吸烟相关病变 胶原结缔 组织病 UIP 过敏性 肺炎 NSIP结构 10 20022002年年IIPIIP分类美欧国际共识分类美欧国际共识 „„ 组织学类型组织学类型 临床临床--影像影像--病理病理 „„ UIP IPF/CFAUIP IPF/CFA „„ NSIP NSIPNSIP NSIP „„ DAD AIPDAD AIP „„ OP COP OP COP „„ DIP DIPDIP DIP „„ RB RBILDRB RBILD „„ LIP LIPLIP LIP 急性间质性肺炎急性间质性肺炎AIPAIP „„ 原因不明的急性肺损伤原因不明的急性肺损伤 „„ 组织学改变为组织学改变为DADDAD：受损早期肺泡上皮和内皮的坏：受损早期肺泡上皮和内皮的坏 死、肺泡渗出，透明膜的形成，以后是肺泡塌陷死、肺泡渗出，透明膜的形成，以后是肺泡塌陷 和纤维组织增生，以纤维母细胞增生为主的改变和纤维组织增生，以纤维母细胞增生为主的改变 局限性损伤常累及支气管周围 引起局限性损伤常累及支气管周围 引起OPOP改变改变„„ 局限性损伤常累及支气管周围，引起局限性损伤常累及支气管周围，引起OPOP改变改变 A. Bonaccorsi etal. CASE STUDY:Acute interstitial pneumonia: report of a series. Eur Respir J 2003; 21: 187–191 Kazuya Ichikado etal. Acute Interstitial Pneumonia:High - Resolution CT Findings Correlated with Pathology. AJR 2007 11 ------------------------ 腺病毒感染 流感病毒感染 氧中毒 胺甲喋林中毒 12 13 DADDAD 常合并于常合并于 „„ 特发性特发性AIPAIP „„ 感染感染 „„ 胶原血管病胶原血管病 „„ 药物性肺炎药物性肺炎 „„ 毒物吸入毒物吸入 „„ 肺出血综合症和血管炎肺出血综合症和血管炎 „„ 休克休克 „„ 放射放射 鉴鉴 别别 诊诊 断断 „„ 排除各种原因的排除各种原因的DADDAD „„ 机化期机化期DAD DAD 和和OPOP 治治 疗疗 和和 预预 后后 „„ 吸氧和激素治疗吸氧和激素治疗 „„ 平均死亡率平均死亡率3535--50%50%（（1010--90%90%）） „„ 存活患者很少有后遗症或仅轻微肺功能异常存活患者很少有后遗症或仅轻微肺功能异常 „„ 活检组织学改变和肺功能异常程度及死亡率没有活检组织学改变和肺功能异常程度及死亡率没有 明显的相关性明显的相关性明显的相关性明显的相关性 „„ 激素和细胞毒药物的治疗作用受到质疑。激素和细胞毒药物的治疗作用受到质疑。 20022002年年IIPIIP美欧国际分类共识美欧国际分类共识 „„ 组织学类型组织学类型 临床临床--影像影像--病理病理 „„ UIP IPF/CFAUIP IPF/CFA „„ NSIP NSIPNSIP NSIP „„ DAD AIPDAD AIP „„ OP COP/BOOPOP COP/BOOP „„ DIP DIPDIP DIP „„ RB RBILDRB RBILD „„ LIP LIPLIP LIP 机化性肺炎机化性肺炎 „„ OP:OP:一种以气腔内纤维组织增生为特征的病一种以气腔内纤维组织增生为特征的病 理改变，主要累及小气道和邻近的肺泡理改变，主要累及小气道和邻近的肺泡 „„ BO(bronchiolitis obliteran):BO(bronchiolitis obliteran):阻塞性细阻塞性细 支气管炎，炎症或纤维组织增生导致细支支气管炎，炎症或纤维组织增生导致细支支气管炎，炎症或纤维组织增生导致细支支气管炎，炎症或纤维组织增生导致细支 气管狭窄或阻塞气管狭窄或阻塞 „„ BOOPBOOP::两种组织学改变以不同比例同时存在，两种组织学改变以不同比例同时存在， 阻塞性细支气管炎和机化性肺炎阻塞性细支气管炎和机化性肺炎 14 隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎COP/BOOPCOP/BOOP „„ 亚急性发病，从几周到几月亚急性发病，从几周到几月 „„ 常见的症状：咳嗽、呼吸困难、发热，体检发现常见的症状：咳嗽、呼吸困难、发热，体检发现 „„ 影像学：双肺多灶片状毛玻璃影，外周更常见，也影像学：双肺多灶片状毛玻璃影，外周更常见，也 孤立性结节影，部分患者呈双肺间质性肺浸润影孤立性结节影，部分患者呈双肺间质性肺浸润影 组织学改变为组织学改变为„„ 组织学改变为组织学改变为OPOP „„ ？ＩＩＰ？ＩＩＰ 15 OP OP 组组 织织 学学 „„ 呈片状分布，增生的纤维组织结节填充于小气道和周围肺呈片状分布，增生的纤维组织结节填充于小气道和周围肺 泡泡 „„ 纤维组织结节（纤维组织结节（massonxmassonx小体）呈圆形、卵圆形、分支状小体）呈圆形、卵圆形、分支状 或匍匐于支气管周围气道或肺泡内形成气腔形状或匍匐于支气管周围气道或肺泡内形成气腔形状 „„ 纤维组织结节主要由层状排列的纤维母细胞和肌纤维母细纤维组织结节主要由层状排列的纤维母细胞和肌纤维母细 胞，炎症细胞（淋巴细胞 巨噬细胞 浆细胞和中性粒细胞，炎症细胞（淋巴细胞 巨噬细胞 浆细胞和中性粒细胞，炎症细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞和中性粒细胞，炎症细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞和中性粒细 胞）及淡然的粘液基质（主要为酸性粘多糖）构成胞）及淡然的粘液基质（主要为酸性粘多糖）构成 „„ 纤维组织形成栓子或息肉样物质堵塞远端支气管纤维组织形成栓子或息肉样物质堵塞远端支气管 „„ 纤维蛋白渗出物（急性纤维素性机化性肺炎纤维蛋白渗出物（急性纤维素性机化性肺炎AFOPAFOP）提示预）提示预 后不良，后不良，AFOPAFOP可能是可能是BOOPBOOP的一种亚型，也可能和的一种亚型，也可能和DADDAD有关有关 „„ 可见富含脂质的泡沫样巨噬细胞沉积可见富含脂质的泡沫样巨噬细胞沉积 „„ 可见少量噬酸性粒细胞。可见少量噬酸性粒细胞。 „„ 肺泡隔炎症细胞浸润、肺泡隔炎症细胞浸润、IIII型上皮增生型上皮增生 OP OP 常常 存存 在在 于于 „„ 机化期机化期DADDAD „„ 感染感染 „„ （细）支气管阻塞（细）支气管阻塞 „„ 吸入性肺炎吸入性肺炎 „„ 药物性肺炎药物性肺炎 „„ 胶原血管病胶原血管病 „„ 过敏性肺炎过敏性肺炎 „„ 嗜酸性肺炎嗜酸性肺炎 „„ 炎性肠病炎性肠病 „„ 慢性支气管炎慢性支气管炎 „„ 血管炎血管炎 „„ COPCOP 鉴别诊断鉴别诊断 „„ 排除各种可能的致病原因排除各种可能的致病原因 „„ OPOP和机化性和机化性DADDAD 机化性机化性DADDAD是间质纤维母细胞增生，而是间质纤维母细胞增生，而OPOP是气腔内纤维组是气腔内纤维组 织增生，对于有困难的病例，弹力染色会有帮助；织增生，对于有困难的病例，弹力染色会有帮助；OPOP片状、片状、 沿支气管周围分布沿支气管周围分布 和和DADDAD随机弥漫分布不同随机弥漫分布不同 DADDAD中透明中透明沿支气管周围分布沿支气管周围分布 和和DADDAD随机弥漫分布不同；随机弥漫分布不同；DADDAD中透明中透明 膜、血管栓塞和上皮不典型化生，膜、血管栓塞和上皮不典型化生，BOOPBOOP中没有；应该了解中没有；应该了解 严重的严重的ALIALI常同时存在常同时存在DADDAD和和OPOP两种改变两种改变 „„ 有时区别有时区别UIPUIP的纤维母细胞灶和的纤维母细胞灶和OPOP的纤维栓子有困难，需的纤维栓子有困难，需 要其它组织学改变帮助诊断要其它组织学改变帮助诊断 16 治疗和预后治疗和预后 „„ 激素治疗有效激素治疗有效 „„ 预后良好预后良好 „„ 有研究伴有多量纤维素性渗出，提示预后有研究伴有多量纤维素性渗出，提示预后 不良不良不良不良 Beasley MB,…Travis W. Acute Fibrinous and Organizing Pneumonia A Histologic Pattern of Lung Injury and Possible Variant of Diffuse Alveolar Damage. Arch Pathol Lab Med. 2002. Hariri LP et al. Distinct histopathology of acute onset or abrupt exacerbation of hypersensitivityhypersensitivity pneumonitis. Human pathol. 2011 „„ 早期的早期的DADDAD多在尸检中发现多在尸检中发现 „„ 机化期的机化期的DADDAD和和OPOP鉴别困难鉴别困难 „„ 局灶性局灶性DADDAD可以伴发在其他病变中可以伴发在其他病变中 „„ AFOPAFOP常存在于常存在于DADDAD和和OPOP中中 DIP/RBILDDIP/RBILD „„ DIPDIP，，Liebow1965Liebow1965年首先描述，认为是预后较好的年首先描述，认为是预后较好的UIPUIP „„ RBRB，，Niewoehner1974Niewoehner1974年首先描述吸烟者的肺组织学改变，年首先描述吸烟者的肺组织学改变， 认为没什么临床意义的偶然发现认为没什么临床意义的偶然发现 „„ Myers 1987Myers 1987年发现部分年发现部分RBRB患者有间质性肺病的临床改变，患者有间质性肺病的临床改变， 并称之为并称之为RBILDRBILD „„ 临床和组织学的重叠临床和组织学的重叠„„ 临床和组织学的重叠临床和组织学的重叠 有人认为是同一病变的不同时端。有人认为是同一病变的不同时端。RBILDRBILD多集中在细支气多集中在细支气 管周围肺组织，管周围肺组织，DIPDIP较弥漫，有时区别两者不容易，因为较弥漫，有时区别两者不容易，因为 不同的切片病变有差异，有人建议病变超过一个低倍视野不同的切片病变有差异，有人建议病变超过一个低倍视野 就可以诊断就可以诊断DIPDIP „„ ““吸烟相关的间质性肺病吸烟相关的间质性肺病”” 包括包括DIP/RBILDDIP/RBILD和和Langerhans Langerhans 组织细胞增生症组织细胞增生症 „„ ？？IIP or IIP or ？小气道病变？小气道病变 17 临床及影像学改变临床及影像学改变 „„ 隐匿性呼吸困难，一般没有系统性症状。隐匿性呼吸困难，一般没有系统性症状。 „„ 发病高峰为发病高峰为4040--5050岁，男性稍多岁，男性稍多 „„ 90%90%以上患者有吸烟史以上患者有吸烟史 „„ 常见影像学改变为两肺毛玻璃影和小叶中心性结常见影像学改变为两肺毛玻璃影和小叶中心性结„„ 常见影像学改变为两肺毛玻璃影和小叶中心性结常见影像学改变为两肺毛玻璃影和小叶中心性结 节，两者差别甚微，有报道节，两者差别甚微，有报道DIPDIP有纤维化特征，偶有纤维化特征，偶 有报道胸片正常有报道胸片正常 组织学改变组织学改变 „„ 病变弥漫、均匀分布病变弥漫、均匀分布 „„ 终末细支气管及肺泡腔内组织细胞沉积终末细支气管及肺泡腔内组织细胞沉积 „„ 肺泡隔不同程度增厚（较早期纤维化）肺泡隔不同程度增厚（较早期纤维化） „„ 气道内机化物形成（弥散 小片状）气道内机化物形成（弥散 小片状）„„ 气道内机化物形成（弥散、小片状）气道内机化物形成（弥散、小片状） „„ 少量透明膜形成少量透明膜形成 组织学改变组织学改变 „„ 组织细胞的分布组织细胞的分布 如果只累及细支气管周围肺泡，称之为如果只累及细支气管周围肺泡，称之为RBILDRBILD，， 如果病变弥漫则称之为如果病变弥漫则称之为DIPDIP „„ 组织细胞特点组织细胞特点„„ 组织细胞特点组织细胞特点 组织细胞温和、圆形核，胞浆丰富含有棕黄色组织细胞温和、圆形核，胞浆丰富含有棕黄色 色素颗粒，普鲁士蓝染色弱