33中国循环杂志 2012 年 11 月 第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment
2012 年 5 月欧洲心脏病学会(ESC)公布了
“2012年ESC急慢性心力衰竭指南” (Eur Heart J,
2012,33:1787-1847.),新指南内容全面,几乎涉
及心力衰竭(心衰)临床领域中的方方面面,对心
衰定义、分类、诊断、心功能状态评估及心衰治疗
等内容均作了清晰的阐述。现将其具体内容加以解
读。
1 六个亮点:新指南与 2008 年 ESC 指南相比,主
要有以下六个亮点:
1.1扩大醛固酮受体拮抗剂应用范围
新指南将醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心衰的
应用范围从心功能纽约心脏病协会(NYHA)分级
III~IV 级扩大至 II~IV 级(I,A)。同时建议服用
依普利酮或螺内酯的患者要定期检测血清离子水平
和肾功能。
1.2 增加对窦房结起搏电流(If)抑制剂伊伐布雷
定的推荐应用
新指南建议:①窦性心律、射血分数(EF)
≤ 35%、心率≥ 70 次 / 分且存在持续症状(NYHA
II~IV 级)的心衰患者,即使已应用循证剂量(或
低于循证剂量的最大耐受剂量)的 β 阻滞剂、血管
紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ 或血管紧张素受体
阻断剂(ARB),以及醛固酮受体拮抗剂,应考虑使
用伊伐布雷定,以降低因心衰住院风险 (IIa,B);
②对于窦性心律、EF ≤ 35%、心率≥ 70 次 / 分,且
不能耐受 β 阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定,
以降低因心衰住院的风险(IIb,C)。新指南将伊
伐布雷定推荐用于慢性心衰的治疗,提示减慢心率
成为慢性心衰治疗的新靶标。
1.3 扩展心脏再同步化治疗的应用范围
新指南推荐:①窦性心律、经
和优化抗
心衰治疗后左心室射血分数(LVEF)仍持久降低
(EF≤35%),预期生存期>1年患者,NYHA III~IV级,
伴左束支传导阻滞(LBBB)(I,A)/ 不伴 LBBB,
但 QRS ≥ 150ms(IIa,A);②窦性心律、经标准
和优化抗心衰治疗后LVEF仍持久降低(EF≤30%),
预期生存期> 1 年患者,NYHA II 级,伴 LBBB,
QRS ≥ 130ms(I/A)/ 不伴 LBBB,但 QRS ≥ 150ms
(IIa,A)。
鉴于目前支持证据尚不确凿,新指南并未推荐
伴有房颤或 LVEF 降低合并常规心脏起搏的心衰患者
植入心脏再同步化治疗(CRT)。
1.4 积极推荐冠状动脉血运重建治疗
新指南推荐对伴有冠心病的心衰患者进行冠状
动脉(冠脉)血运重建治疗,包括冠脉旁路移植(CABG)
和经皮冠脉介入治疗(PCI),强调血运重建治疗不
仅能缓解患者症状同时还可以改善患者预后。
新指南指出对于预期寿命> 1 年的心衰患者,
如果存在左主干病变(I,C)或双支、三支病变者(I,
B)应实施 CABG 术,如果上述患者不宜行 CABG 则建
议行 PCI 术(IIb,C)。同时,新指南还强调对于
没有心绞痛或证实没有存活心肌的心衰患者不宜实
施血运重建术(III,C)。
1.5 更积极推荐左心室辅助装置
随着心室辅助装置技术改进和使用率增加,新
指南积极推荐将左心室辅助装置用于严重的心衰患
者,具体推荐如下:①左心辅助装置(LAVD)或双
2012 年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭指南解读
李为民,张晓伟
关键词 急慢性心力衰竭;指南
作者单位:150001 黑龙江省,哈尔滨医科大学附属第一医院
作者简介:李为民 主任医师 教授 博士研究生导师 主要从事心力衰竭的机制及药物防治研究、冠心病介入治疗
Email:liweimin_2009@163.com 通讯作者:李为民
中图分类号:R541 文献标识码:C 文章编号:1000-3614(2012)增刊 -0033 -06 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2012. 增刊 .011
万方数据
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室辅助装置(BiVAD)可用于优化药物和器械辅助治
疗基础上的终末期心衰患者或作为心脏移植前的过
渡支持,以期改善症状,降低死亡率或避免心脏移
植患者在等待手术的过程中发生过早死(I,B);
②优化药物和器械辅助治疗的终末期心衰患者,不
符合心脏移植要求,但是整体状态较好,预期生存
期限 >1 年者,也可考虑使用 LAVD,以期降低住院
率或预防过早死(IIa,B)。
1.6 推荐伴有瓣膜病的心衰患者实施介入治疗并予以
肯定。尤其对老年钙化性主动脉瓣严重狭窄而不能耐
受瓣膜置换术者,介入治疗是一种可考虑的选择。
2 心衰的定义及诊断
2.1 心衰的定义及分级
新指南仍采用原来的心衰表述,即由于心脏
结构和功能异常而引起的具有心衰典型症状和体
征的临床综合征。心衰定义中提及的典型症状和
特异性体征临床并不常见,而更多心衰患者存在
的是不典型症状和非特异性体征,从而使心衰的
诊断变得困难。指南强调临床医生应该重视心衰
的基础病因,这不仅有利于心衰诊断,对心衰进一
步治疗尤为重要。
肯定 LVEF 的价值。根据 LVEF 可以将心衰分为
射血分数降低的心衰 (HF-REF) 和射血分数保留的
心衰 (HF-PEF),前者即收缩性心衰,后者即舒张性
心衰。值得注意的是,EF 值很大程度上取决于影像
学技术、分析
和操作者本人。同时,更为敏感的
测量方法显示收缩功能异常的患者 EF值并未明显降
低甚至显示为正常值,因此,我们更趋向于 HF-REF
和 HF-PEF 而不是收缩性心衰和舒张性心衰。
肯定 NYHA 分级的价值。新指南指出尽管心衰
症状的严重程度与心衰患者生存率间存在明确关联。
但是不容忽视的是很多症状轻的心衰患者也会存在
住院和死亡高风险。症状恶化无疑提示患者住院和
死亡风险增高,须立即给予治疗,改善症状并降低
心衰住院和病死率,改善预后是心衰治疗的目标。
2.2 心衰的诊断
建议临床医生在评估疑似心衰患者时,除通常
的病史、症状和体征外,还要求对所有患者进行如
下检查:超声心动图、12 导联心电图、血生化、全
血计数(均为 I,C)、B 型脑钠肽(BNP)/ N 末端
脑钠肽前体(NT-proBNP)(IIa,C)和胸部 X 线
(IIa,C)。而磁共振成像 (CMR)、冠脉造影、左 /
右心导管检查 ( 均为 I,C)、心肌灌注 / 缺血影像
检查(IIa,C)和运动试验 (IIa,C) 等检查适用
于选择性患者。超声心动图对诊断 HF-PEF 具有重要
的意义,常用的几个重要指标包括:左心室舒张功
能异常参数 [ 二尖瓣环舒张早期运动速度(e′)和
二尖瓣口舒张早期血流速度 /二尖瓣环舒张早期运动
速度(E/e′)]、左心室质量指数和左心房容积指
数等。重视生物标记物在心衰诊断中的意义,再次
强调 BNP 和 NT-proBNP 的重要地位。同时,新指南
首次明确心房钠尿肽前体中段(MR-proANP)的价值,
指出以 120 mmol/L 作为急性心衰的诊断截点,前者
并不劣于 BNP/NT-proBNP。心衰的具体诊断流程如
图 1。
3 射血分数降低的心衰的药物治疗
3.1 常规药物
推荐用于所有 NYHA II~IV 级心衰患者,获益
证据确凿的药物包括:ACEI、β 受体阻滞剂和醛固
酮受体拮抗剂(均为 I,A)。
3.2 获益证据稍欠的药物
新指南推荐用于所有 NYHA II~IV 级患者但获
益证据稍欠的药物包括:ARB(I/A)、伊伐布雷定用
以降低心衰再住院率 (IIa,B), 或替代用于不能耐
受 β 受体阻滞剂的患者 (IIb,C)。部分心衰患者
还可以考虑应用地高辛(IIb,B)、长链 n-3 多不
饱和脂肪酸(IIb,B)、肼苯达嗪和硝酸酯类药物
联用(IIb,B)。目前尚没有利尿剂对慢性心衰病
死率和发病率影响的相关临床研究,但利尿剂可减
轻患者气促和水肿症状,推荐用于有心衰症状、体征,
尤其伴显著液体滞留的患者。
3.3 不推荐或禁用药物
临床未证实有益而不推荐用于心衰的药物包括:
他汀类、肾素抑制剂(阿利吉仑)和口服抗凝药。可
能有害而不予推荐的药物包括:① 噻唑烷类降糖药:
可恶化心衰;② 大多数钙拮抗剂 : 除氨氯地平和非
洛地平外(必要时可用),其他大部分钙拮抗剂均有
负性肌力作用,进而恶化心衰;③ 非甾体类抗炎剂
(NSAIDs) 和 COX-2 抑制剂,可导致水钠滞留,使心
衰恶化,并损害肾功能;④ ACEI、醛固酮受体拮抗
剂和 ARB三种药物合用会增加肾功能损害和高钾血症
的风险。慢性心力衰竭的处理流程详见图 2。
万方数据
35中国循环杂志 2012 年 11 月 第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment
4 射血分数保留的心衰药物治疗
新指南指出,目前尚没有可以有效降低 HF-PEF
发病率和死亡率的药物,但是控制相关疾病非常必
要,如高血压、心肌缺血和房颤等。同样,在 HF-
REF 患者证实有害而的药物在 HF-PEF 也不予推荐,
如噻唑烷类降糖药、非甾体类抗炎剂/COX-2抑制剂、
大多数钙拮抗剂(氨氯地平和非洛地平除外)以及
ACEI、醛固酮受体拮抗剂和 ARB 三种药物合用。
5 关于植入式心律转复除颤器和心脏再同步化治疗的
建议
5.1 关于 ICD 的推荐
新指南对植入式心律转复除颤器(ICD)的建议
仍维持 2008 年 ECS 的建议,即:①患者因室性心
律失常而出现血流动力学不稳定状态,预期生存期
限 >1 年,作为二级预防,建议植入 ICD 以降低猝
死风险(I,A);②尽管给予 3 个月的规范化治
疗,仍然显示 NYHA II~III 级,EF ≤ 35 %,预期
生存 >1 年期限的心衰患者,作为一级预防建议植
入ICD:⑴缺血性且急性心肌梗死后>40天(I/A);
⑵非缺血性(I,B)。
疑似心衰患者
急性发作
ECG、胸部 X线
非急性发作
ECG、可能需要胸部 X线
UCG BNP/NT-proBNPP BNP/NT-proBNP UCG
ECG 正常和
NT-proBNP
<300pg/ml 或
BNP<100pg/ml
ECG 异常和
NT-proBNP
≥ 300pg/ml 或
BNP ≥ 100pg/ml
ECG 正常和
NT-proBNP
≥ 125pg/ml 或
BNP ≥ 35pg/ml
ECG 正常和
NT-proBNP
<125pg/ml 或
BNP<35pg/ml
不可能心衰
UCG
不可能心衰
如心衰证实,决定病因,
并起始适当治疗。
图 1 疑似心衰诊断流程 [选择:首选 UCG 途径或首选 BNP 途径 ] ECG:心电图
UCG:超声心动图 BNP:脑钠肽 NT-proBNP:N 末端脑钠肽前体
万方数据
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图 2 慢性心力衰竭的处理流程 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB:血管紧张素受体阻断剂
NYHA:纽约心脏病协会 HR:心率 CRT-P: 心脏再同步化治疗起搏器 CRT-D: 具有除颤功能的
三腔起搏器 ICD: 植入式心律转复除颤器 LVAD:左心室辅助装置 余注见图 1
+
利尿剂缓解症状
ACEI 或 ARB( 不耐受 ACEI)
加用β受体阻滞剂
仍 NYHA II-IV 级?
是
是
是
是
是
是
是
否
否
否
否
否
否
否
仍 NYHA II~IV 级?
加用醛固酮受体拮抗剂
LVEF ≤ 35%
窦性心律且 HR ≥ 70 次 / 分
加入伊伐布雷定
仍 NYHA II~IV 级,且 LVEF ≤ 35%
QRS ≥ 120ms
考虑 CRT-P/CRT-D 考虑 ICD
仍 NYHA II-IV 级 ?
考虑地高辛或硝酸异山梨酯,若为终末期可考虑 LVAD 或心脏移植
无进一步特殊处置,继续原药物治疗
万方数据
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5.2 关于 CRT 的建议(详见第一部分“六个亮点”
之三)
6 射血分数降低的心衰和 射血分数保留的心衰合并
心律失常的处理
6.1 合并心房颤动的心衰处理
新指南指出针对合并心房颤动(房颤)的心
衰患者,特别是首发房颤或阵发性房颤,临床医
生应重视以下几点:① 识别房颤的相关病因(如,
甲亢、电解质紊乱、难以控制的高血压和二尖瓣
病变等);② 寻找潜在的致病因素(如,近期
实施手术,胸部感染,恶化的肺部疾病 / 哮喘,
急性心肌梗死和大量饮酒等);③ 正确评估血
栓栓塞的预防。
HF-REF 和 HF-PEF 合并房颤时心率控制有一定
的差别:HF-REF 者建议使用 β- 受体阻滞剂和地高
辛,前者明显优于后者。而对于HF-PEF者,可选择β-
受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)药
物(维拉帕米或地尔硫卓),由于后者有明显的负
性肌力作用,因此不推荐用于 HF-REF 者。同时,新
指南指出目前尚未证实在降低患病率和死亡率方面,
慢性心衰患者节律控制优于心率控制。如果患者出
现急性左心衰,则需要紧急复律以缓解血流动力学
不稳定状态。
新指南强调在预防心衰合并房颤患者栓塞事件
方面应结合 CHA2DS2-VASC 评分和 HAS-BLED 评分为患
者制定合理的治疗
。一些新型的抗凝药物如直
接口服凝血酶抑制剂和 Xa 因子抑制剂等药物尚不能
用于严重肾功能不全的心衰患者。无疑,如果心衰
患者必须应用上述药物时需严格检测肾功能,目前
尚没有可以逆转上述抗凝药物的有效方法。
6.2 合并室性心律失常的心衰处理
对于合并室性心律失常的心衰患者,新指南推
荐:① 对于合并室性心律失常的心衰患者,应努力
寻找并纠正可能加重或诱发室性心律失常的因素(如
电解质紊乱、致心律失常药物和心肌缺血等)(I,
C);② 建议合并室性心律失常的心衰患者若无禁
忌,应尽量给予充分、足量的 ACEI、β 受体阻滞剂
和醛固酮受体拮抗剂进行治疗 (I,A);③ 建议合
并室性心律失常和冠心病的患者给予冠脉重建(I,
C);④对于存在症状或持续室性心律失常(室速或
室颤)的心衰患者,如果状态可以,建议植入 ICD
以期改善患者生存率 (I,A);⑤如果植入 ICD 的
患者在给予优化药物治疗的前提下仍存在持续的
室性心律失常导致的复发的休克,建议给予胺碘
酮治疗(I,C);⑥如果植入 ICD 的患者在给予
优化药物治疗的前提下并给予胺碘酮治疗仍存在
持续的室性心律失常导致的复发的休克建议给予
射频消融(I,C);⑦如果患者不同意 ICD 治疗,
建议给予胺碘酮以期预防反复出现的持续的症状
性室性心律失常(IIb,C);⑧不建议非持续性
室性心律失常的患者常规服用胺碘酮(III,A);
⑨出于安全性方面的考虑,不建议收缩性心衰患
者应用其他抗心律失常药物(如 IC 类药物和决奈
达隆)(III,A)。
6.3 症状性心动过缓和房室传导阻滞
新指南建议 HF-REF 患者植入起搏器之前应
该认真分析患者是否存在植入 ICD、心脏再同步化
治疗起搏器 (CRT-P) 和具有除颤功能的三腔起搏器
(CRT-D)的指征。由于右心室起搏会导致心室运
动的非同步性并加重症状,HF-REF 患者应该考虑
植入 CRT 而不是传统的起搏器。因为生理性起搏可
以维持适当的变时效应和正常的房室传导顺序,新
指南建议无论是 HF-REF 还是 HF-PEF 都应该采用房
室双腔起搏(DDD),而不是心室单腔起搏(VVI)。
尚不推荐仅为了给予患者 β 受体阻滞剂而植入起
搏器。
7 急性心力衰竭
新指南指出初次评估急性心衰患者时应该同时
考虑以下几个问题:① 患者确实存在心衰还是存
在可以导致患者症状或体征的其他疾病?② 如果
患者存在心衰,是否存在诱发因素?患者是否需要
紧急处理?③患者是否因为低氧血症或低血压而导
致重要器官(心脏、肾脏和脑组织)低灌注进而危
及生命?
与慢性心衰相比,尽管目前还没有大量的
循证医学证据支持,吸氧、利尿剂和血管扩张
剂无疑是治疗急性心衰的主要药物。同时应该
密切监测患者收缩压、心率、心律、血氧饱和
度和尿量,具体急性心衰处理流程见图 3 急性
心衰处理流程图。
万方数据
38 中国循环杂志 2012 年 11 月 第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012,Vol.27 Supplment
8 关于心衰患者运动训练和多学科治疗管理的建议
新指南推荐临床医生应该鼓励心衰患者进行规
律的有氧运动以提高心功能并改善症状(I,A),
并建议心衰患者入组多学科治疗管理
进而降低
患者心衰住院率(I,A)。
9 其他
新指南还对合并心衰的其他疾病,如贫血、心
绞痛、慢性阻塞性肺疾病、哮喘和肿瘤等疾病的治
疗提出相应的推荐,建议参考相关疾病的指南,在
此不做赘述。
2012 年 ESC 急慢性心力衰竭指南遵循新的临床
证据提出许多新观点,尤其在心力衰竭治疗方面给
出较多建议,需要我们在临床实践中提高重视并加
以应用,以使心衰患者最大获益。
(收稿日期:2012-10-20)
(助理编辑:曹洪红)
图 3 急性心衰处理流程 注:SBP:收缩压 1 mmHg=0.133 kPa SpO2: 血氧饱和度
急性心衰 /肺水肿
静注袢利尿剂
低氧血症 吸氧
否
否 否
否
否
是
是
是 是 是
是
严重焦虑 /呼吸困难 给吗啡
测量 SBP
SBP<85mmHg 或休克 SBP 85~110 mmHg SBP>110mmHg
给予无扩血管作
用的正性肌力药
观察
给予血管扩张
剂如硝酸甘油
经治疗是否改善 继续目前治疗
再次评估患者状态
SBP<85mmHg SpO2<90% 尿量 <20mL/H12
停用扩血管药物;
如果存在低灌注,停用β受
体阻滞剂;
无扩血管作用的正性肌力药;
右心导管;
机械循环支持装置
吸氧;
非介入性通气;
非介入性正压通气;
介入性通气
持续导尿,并
尿量;
利尿剂加量;
合用小剂量多巴胺;
右心导管术;
血滤
万方数据
2012年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭指南解读
作者: 李为民, 张晓伟
作者单位: 哈尔滨医科大学附属第一医院,黑龙江省,150001
刊名: 中国循环杂志
英文刊名: CHINESE CIRCULATION JOURNAL
年,卷(期): 2012,27(z1)
本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgxhzz2012z1011.aspx