急性有机磷中毒

急性有机磷中毒临汾市第二人民医院李秀连一、概述二、中毒机制三、临床现四、诊断要点五、处理要点一、急性有机磷中毒概述发病率一般农村高于城市，非生产性高与生产性中毒。通过消化道、呼吸道、皮肤粘膜的接触（如灭虱）或服用（服毒或蔬菜、水果残留农药）而引起中毒。有机磷农药有：敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果等。二、急性有机磷中毒机制1、传出神经系统根据其兴奋时释放的递质主要分为胆碱能神经（Ach）和肾上腺素能神经（NE）两大类。释放的递质乙酰胆碱作用的消失主要是被神经末梢部位的胆碱酯酶水解，一般在释放后的数毫秒之内即被此酶水解而失效。胆碱能神经包括：（1）全部交感神经和副交感神经的节前纤维（N1）；（2）运动神经（N2）；（3）全部副交感神经的节后纤维（M）；（4）极少数交感神经的节后纤维：如支配汗腺和骨骼肌的血管舒张神经（M）；肾上腺素能神经包括：差不多全部交感神经的节后纤维。胆碱能神经兴奋：心脏：收缩力减弱，心率减慢，传导减慢；血管：皮肤、粘膜、内脏、骨骼肌、冠状动脉血管舒张；平滑肌：支气管、胃肠道、膀胱逼尿肌收缩，膀胱括约肌舒张；眼部的瞳孔括约肌收缩（瞳孔缩小）；腺体：汗腺（交感神经）、唾液腺、胃肠道及呼吸道腺体分泌增加；骨骼肌：收缩；严重者出现震颤；交感神经节受Ach刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常；2、有机磷杀虫药能抑制许多酶，但对人畜的毒性作用主要表现在抑制乙酰胆碱酯酶（AchE）。有机磷杀虫药使AchE磷酰化→形成稳定的磷酰化AchE→失去水解Ach的能力→体内Ach积聚→胆碱能神经先兴奋，后抑制→从而出现一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者昏迷以至呼吸衰竭死亡。三、急性有机磷中毒临床表现：1）毒蕈碱样症状：又称为M样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，出现最早。主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加,病人表现为瞳孔缩小、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢、多汗、流泪、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、呼吸困难、严重者再现肺水肿等。2)烟碱样症状:又称N样症状，由于Ach在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激所致，病人表现为肌肉颤动、全身紧缩感，紧张过后肌力减退，呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭。3）中枢神经系统症状：头痛、头晕、乏力、共济失调、意识模糊、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等。4）迟发性神经病：急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2—3周可发生该病，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状，可能是由于抑制神经靶酯酶，并使其老化，影响神经髓鞘的合成所致。5）中间综合症：是在急性有机磷中毒胆碱能危象消失后1至4天和迟发性神经病发生前发生的以肌肉麻痹为主(也称肌无力)的疾病，故以此命名。表现为颈屈肌、脑神经支配的肌肉、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪，通常4到8天缓解，严重者因呼吸衰竭而死亡。机理与AchE受到长期抑制，蓄积在突触内的大量Ach持续作用于突角后膜上的N2受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。神经肌电图检查类似重症肌无力，应严密观察。6）局部损害：与皮肤接触后可引起过敏性皮炎，水泡和剥脱性皮炎，滴入眼内可引起结膜充血和瞳孔缩小。7）分度轻度：头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、胸闷、视力模糊、乏力、瞳孔缩小，血AchE活力降至正常值的70%--50%左右。（M样症状）中度：除上述症状外，尚有瞳孔明显缩小、肌束颤动、腹痛、腹泻、步态蹒跚、轻度呼吸困难等、意识清楚，血AchE活力降至正常值的50%--30%左右。（M加N样症状）重度：上述症状加重，呼吸困难、肺水肿、发绀、心率快、抽搐、昏迷等，血AchE活力降至正常值的30%以下。（M样、N样症状加各种并发症）四、诊断要点中毒史临床表现实验室检查：血胆碱酯酶活力降低有机磷中毒的分级：轻度、中度、重度鉴别诊断：成人与中暑、急性胃肠炎、脑炎、安眠药等中毒相鉴别。（口腔和胃液无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常）。小儿与肺炎相鉴别。五、处理要点1、促进毒物排出：及早反复彻底用2%--3%苏打（敌百虫除外）水、1：5000的高锰酸钾溶液或清水洗胃，保留胃管24~48小时，洗完胃后从胃管注入20%至33%硫酸镁或20%至40%的硫酸钠导泻，壶入呋噻米。2、针对中毒机制用药：阿托品（对缓解M样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对N样症状和恢复胆碱酯酶活力无作用）应尽早、足量、快速、个体化、缓减量（十二字方针，简化为“早足快、个体缓”六字方针）。阿托品化的表现：瞳孔可逐渐由小变大，颜面潮红（这两项少数人不一定有），皮肤干燥，腺体分泌减少，口干无汗，肺部啰音减少或消失，心率增至100—120次／分。（为二十字：瞳孔变大，颜面潮红，皮干口干，啰音减少，心率增快）多数学者认为在用Atropin化初始阶段可以用扩瞳和皮红作为“化”的指标，但是该药用过量后，瞳孔可以回缩，皮肤病可变黄，因此扩瞳和皮红只能作为早期阿托品化的指标。而口干、皮干、血压心率偏高较为可靠，阿托品化和其中毒的分界线在于病人出现小躁动。使用阿托品注意事项：（1）应在3—6小时内达阿托品化，大于12小时预后不佳，以第一小时最重要，第一小时内用量占总量的1／3－1／2，（2）阿托品化后，应减少剂量或延长给药时间，不可减药过快或停药过早，以免病情反跳，应根据病情停药，一般维持6—24小时，长可达3—5天。（3）注意用量个体化，勿中毒，如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热者，应慎用阿托品。（4）停药指征：M样症状消失，AchE活性接近正常。3、胆碱酯酶复活剂（对解除烟碱样毒作用较为明显）：应尽早给药，快速抢在中毒酶老化前给药，充分发挥复活剂重活化作用，同时可保护部分尚未中毒的AchE不被有机磷所毒害，小于24小时内给足量，超过48—72小时再给药疗效差。常选用氯解磷定（可静脉注射或肌注，且二者疗效相当，半衰期约1.5小时，需重复给药，持续1-3天不等，肌注安全，因静脉注射速度过快可引起暂时性呼吸抑制，剂量过大可引起室早和传导阻滞）给足药量的指征：N样中毒症状、肌震颤、呼吸肌麻痹等消失，全血AchE活力恢复到正常值的50%——60%以上时，可停药观察。如停药后12小时以上，胆碱酯酶活力仍保持在60%以上可出院。一般不主张静脉滴注给药，而采取静注或肌注，宜首次给冲击量，在尚未给足量前不宜采取小剂量多次给。（早足快，个体化）有机磷中毒解毒药剂量(首剂给冲击量、重复量为1/2首剂、维持量为重复量的1/2)：轻度中毒：氯磷定：首剂0.25—0.5,稀释后缓慢静注,以后需要时,2小时后重复1次；阿托品：1—2mg皮下注射，每1—2小时1次，阿托品化后，0.5mg皮下注射，每4—6小时1次.中度中毒：氯磷定：首剂0.5—0.75,稀释后缓慢静注,以后0.5,稀释后缓慢静注,每2小时1次，共3次；阿托品：2—4mg立即静注，然后1—2mg每半小时1次静注，阿托品化后，0.5--1mg皮下注射，每4—6小时1次.重度中毒：氯磷定：首剂0.75—1.0,稀释后缓慢静注,半小时后可重复一次,以后0.5每小时静脉滴注,6小时后如病情好转,可停药观察。阿托品：3—10mg立即静注，然后2—5mg每10—30分钟1次静注，阿托品化后，0.5--1mg皮下注射，每2—6小时1次.注意：有机磷中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与阿托品两药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活剂。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。注意：我国医生多重视用Atropin，目前提倡以相对大剂量的复能剂为主，相对小剂量的阿托品为辅的治疗观点。解毒药物的应用原则：1、尽早、首次足量原则2、多种解毒药物配伍使用3、给药途径合理4、酌情适当重复用药：应根据病情或胆碱酯酶活力和药物的半衰期适当重复用药，不应机械定时、定量的重复用药。4、血浆置换、血液灌流5、并发症及治疗：有脑水肿（可用激素）、肺水肿、呼吸抑制、肺炎、循环衰竭、上消化道出血或穿孔等，应对症处理。6、急性有机磷中毒中间综合症治疗：当出现呼吸肌麻痹时须及时使用呼吸机，并注意维持水电解质与酸碱平衡，必要时加用抗生素。7、迟发性神经病治疗：半数由甲胺磷引起，其次发生于敌敌畏、敌百虫和乐果急性中毒，可用甲钴胺，维生素B1。