有机产品认证调查表

有机产品认证调查表（种植）申请组织初次申请□再认证申请□第次有效证书号码：申请日期年月日凯新认证(北京)有限公司填表说明本表无认证委托人盖章、法定代表人签字无效。本表不允许随意涂改。如确需涂改，应在涂改的地方加盖认证委托人公章方有效。本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。如需要，本表可复印后填写，但无认证委托人盖章无效。表填写的信息要确保真实、有效。如认证委托人采用自己编制的代码表示基地名称，应在备注中说明代码的具体含义，且基地代码应与同时填写的中的基地编码一致。收获后产品处理是指：产品收获后没有添加任何配料，进行简单的清洗、干燥（非干品加工过程）、分选等物理处理过程后的产品。设施栽培的，可以在地块号栏内填写栽培设施的编号。本表的填写日期应与同时填报的申请书的填写日期相同。凯新认证(北京)有限公司申请方声明我单位向凯新认证(北京)有限公司提交的本份调查表内容属实；我单位涉及认证的有机产品生产，承诺保证执行有机生产相关的责任，遵守有机产品生产过程中有机产品标准及相关规范要求。承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，向认证认可人员提供所有相关文件，包括财务记录，以供检查。生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查，保证提供材料真实、执行有机产品标准、技术规范。一年之内未因违反国家农产品、食品相关法律法规，受到相关行政处罚。单位名称（盖章）：认证委托人代表：申请认证组织基本情况认证委托人基本情况组织/企业名称地址邮编注册资本（万元）组织机构代码证号人数法人代表联系电话E-mail与机构联系人姓名及职务联系电话传真E-mail内审员联系电话E-mail其他认证情况和认证历史□质量管理体系认证□HACCP认证□食品安全管理体系认证□环境管理体系认证□GAP认证□其他标准认证□产品曾经在年在机构有有机认证历史。种植基地情况基地名称①面积(公顷)地址种植类型基地性质□企业自有□企业租赁（请提供使用权限证明）□农户+企业模式基地负责人联系电话基地名称②面积(公顷)地址种植类型基地性质□企业自有□企业租赁（请提供使用权限证明）□农户+企业模式基地负责人联系电话基地名称③面积(公顷)地址种植类型基地性质□企业自有□企业租赁（请提供使用权限证明）□农户+企业模式基地负责人联系电话注：1、一年生作物不允许存在平行生产；多年生作物如同一生产单元中存在有机生产和非有机生产方式，应提交有机转换计划，转换计划完成时间最多不得超过五年。2、种植类型包括：露天栽培，保护地栽培，露天+保护地栽培。二、基地生态环境情况所在地区周边环境简述（距离城区、工矿区、交通主干线、工业污染源、生活垃圾场等距离）基地区域范围描述，包括地理位置、周边地块分布（包括常规地块）、当地主要农作物情况、土质当地主要生态环境问（风、沙、水资源、土壤、生物多样性、空气、污染问题、主要病虫害问题）（请提供水、土、气报告原件或加盖原监测机构章的复印件）。简述申请地块周边的缓冲带情况，为保持生态多样性采取的措施等注：1、请提供基地环境检测报告。2、基地位置图、地块分布图（含面积、缓冲带、临近地块使用情况）。三、本年度申请认证类别及产量序号产品名称有机产品生产规模(公顷)产量（吨）备注12345678910序号产品名称有机转换产品/常规产品（即在有机体系内，但未申请认证）生产规模(公顷)产量（吨）备注12345678910注：1如产品较多，请另附表格。2转换期指从按照本标准开始管理至生产单元和产品获得有机认证之间的时段。一年生植物的转换期至少为播种前的24个月；草场和多年生饲料作物的转换期至少为有机饲料收获前的24个月；饲料作物以外的其他多年生植物的转换期至少为收获前的36个月；野生采集、食用菌栽培（土培和覆土栽培除外）、芽苗菜生产可以免除转换期。3可在备注栏填写产品预计收获日期。四、上年度销售情况上年度销售情况（有机转换产品只能按照常规产品销售）产品销售方□自行销售□经销商代售□内部投入物使用（以下内容可免填）产品销售地区申请防伪码数量以及码段产品销售量（吨）及批号销售额（万元）销售产品形式备注注：本表不够可以复印填写销售情况；备注栏需注明有机、有机转换或常规产品。五、有机生产分包方名录（如存在）序号单位名称地址联系人及电话分包过程/产品12345注：与生产/加工分包方签订的书面合同/，及其分包方合法经营的资质。六、小农户组织种植情况调查表（如存在）序号单位名称地址联系人及电话分包过程/产品12345注：此表可附页。如有小农户，需提交协议书。七、本年度生产计划作物名称1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份注：此表包括申请认证的全部产品年度种植计划，本页不够可附页。从一年生作物从播种时间开始填写一整年生产计划，多年生从1月份开始填写。八、申请认证作物年度种植情况报表年份产品名称基地/地块编号面积（公顷）产量（吨）繁殖材料/种子来源处理情况播种时间常见病虫害防治方法收获时间收获后处理要求：此表必须覆盖全部申请认证产品，对同一作物存在一年多茬的，请列出每茬种植的详细信息。九、申请认证土地使用情况（轮作计划）本栏由认证委托人提交申请时填写地块编号地块面积种植作物播种时间收获期限备注上茬：本茬：下茬：上茬：本茬：下茬：上茬：本茬：下茬：上茬：本茬：下茬：上茬：本茬：下茬：注：此表不仅包括申请认证的全部产品，还包括在认证地块种植但未申请认证的作物，本页不够可附页。十、未来三年的生产规划年份基地名称种植作物种植面积播种时间收获时间十一、过去三年种植历史情况年份基地/地块种植作物种子处理情况病虫草害防治情况土壤肥力补充情况收获情况使用物质处理方式物质名称施用方式防治对象物质名称补充方式收获时间亩产量注：可附页。十二、有机生产投入物情况序号投入名称有机认证情况来源是否在有机标准附录中使用前处理证明材料1234567891011注：对外购的有机生产投入物应留存采购票据和产品标签，以备检查（可包括种子/繁殖材料、肥料、植保产品、育苗产品等）。商品肥、农药等投入品证明材料还应包括：生产企业资质材料、原料来源、加工工艺、产品登记证、必要时的非转基因证明等。十三、收获后处理产品名称来源基地/地块编号数量处理方式（包括设备，场所，工艺）投入品是否平行生产，以及预防污染，混淆措施日期注：植物收获后的处理包括在场的清洁、分拣、脱粒、脱壳、切割、保鲜、干燥等简单加工过程。十四、管理体系运行情况有机生产记录保持序号种类情况说明（记录是否保持，如果没有，请说明原因）1管理体系运行时间至少为三个月并保存完整的运行记录；2农事类记录：包括农事活动、繁育、播种、施肥、病虫害防治、草害防治、收获、堆肥、留种、投入物出入库、农器具及设施清洗消毒等记录；3收获后记录：包括出入库、运输、收获后处理、销售等记录；4其它记录：培训、投诉、召回、有机标签管理等记录；5内部检查记录；有机内部检查员报表姓名学历所学专业是否经过有机生产方面的培训相关专业工作年限注：附有机生产、管理技术人员资质证明材料。附：需要随调查表一同提交给KCB的文件材料清单附件提交情况：1.认证申请书□是□否2.营业执照（最新版）□是□否3.土地使用证或租赁合同□是□否4.基地地理位置图、平面图（带经纬度）□是□否5.管理体系文件（质量手册、）□是□否6.有机管理者代表与内部检查员资质证明与简历□是□否7.检测报告空气质量证明□是□否土壤质量检测报告□是□否灌溉水质量检测报告（适用时）□是□否采收后处理用水水质检测报告（适用时）□是□否8.所申请认证产品各品种的非转基因证明□是□否9.有机转换计划（适用时）□是□否10.转换认证机构申请材料（适用时）□是□否11.投入物（如生物农药，有机肥等）的证明材料或证明□是□否12.与生产分包方签订的书面合同/协议，及其分包方合法经营的资质（适用时）□是□否认证委托人（签字、盖章）：日期：年月日