冠心病介入治疗课件

冠心病介入治疗(PercutaneousCoronaryInterventionPCI)中南大学湘雅二医院心内科网络中心：http://www.gzyy999.com冠心病介入治疗专家讲座第1页1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗新纪元。Gruzentig冠心病介入治疗专家讲座第2页经皮冠脉介入治疗（PCI)定义：全部经介入路径减轻冠脉狭窄技术，包含PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。PCI术成功定义：影像、技术、临床影像：残余狭窄﹤20%，TIMI血流3级技术：住院期间无主要临床并发症发生临床：短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血症状及体征。长久：连续6个月以上。冠心病介入治疗专家讲座第3页PCI成功/并发症预测因子（AHA/ACC)解剖原因：危险分层低危中等危险高危局限（长度﹤10mm)中心性轻易抵达非成角病变（﹤45)管壁光滑无或有轻度钙化未完全闭塞非开口病变未累及大分支无血栓管状狭窄（长度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病变（﹥45，﹤90)管壁不规则中、重度钙化完全闭塞（﹤3个月）开口处病变分叉处病变，需导丝保护冠脉内血栓弥漫性（长度﹥20mm)近端血管重度迂曲严重成角病变（﹥90)完全闭塞﹥3月和/或桥状侧支有主要分支不能保护易碎退化静脉桥病变冠心病介入治疗专家讲座第4页临床原因：高龄、女性、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血管病变年纪：年纪增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降低风险冠心病介入治疗专家讲座第5页PCI治疗基本机制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等，使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔形态发生改变。2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞斑块或血栓，到达使管腔扩大目标。冠心病介入治疗专家讲座第6页球囊成形术机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块轻微压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离冠心病介入治疗专家讲座第7页支架植入术1986年Sigwart首次应用于临床，当前已取代单纯PTCA成为PCI首选应用范围治疗因球囊扩张造成血管急性闭塞或严重血管夹层预防再狭窄作用冠状动脉桥血管支架冠心病介入治疗专家讲座第8页旋磨及旋切术旋切术（DCA)应用于一些特定病变，不能降低再狭窄发生率。旋切：偏心性病变，溃疡性病变和形成内膜悬漂物内膜撕裂等是良好适应证。旋磨：钙化病灶，开口处病灶，球囊难以扩开病灶和长段血管病变。冠心病介入治疗专家讲座第9页其它冠状动脉介入治疗技术激光冠状动脉成形术超声血管成形术“热”球囊血管成形术相对PTCA及支架术并无显著优势，在临床应用较少经皮心肌血管成形术冠心病介入治疗专家讲座第10页不一样类型冠心病介入治疗选择冠心病介入治疗专家讲座第11页稳定型心绞痛无症状或轻度心绞痛Ⅰ类：未控制糖尿病患者同时有没有症状心肌缺血或轻度心绞痛(心绞痛Ⅰ级)，在1~2支冠脉上有一处或多处经典病变，且广泛成活心肌靠病变血管供血，这类患者施行PCI成功率高、死亡率和致残率低(证据A级)。Ⅱa类：临床症状与病变解剖学上同Ⅰ类，只不过病变冠状动脉只向中等面积成活心肌供血，或者是治疗过糖尿病患者(证据B级)。Ⅱ级～Ⅳ级心绞痛Ⅰ类：患者在单支或多支冠脉上一处或多处经典病变适于行PCI手术，且该冠脉血管向中到大面积成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致残率低者(证据B级)Ⅱa类：用大隐静脉搭桥后不足狭窄，或有多处狭窄不宜再次进行手术治疗者(证据C级)。冠心病介入治疗专家讲座第12页确诊或怀疑冠心病患者高危*预后无创性试验预测静息左室功效严重减退（LVEF﹤35%)活动平板试验高危（积分≤－11）运动左室功效严重减退（运动LVEF﹤35%)负荷试验诱发大面积充盈缺损（尤其在前壁）负荷试验诱发多部位中等充盈缺损巨大、固定充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊201)负荷试验诱发中等充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊201)小剂量多巴酚丁胺（≤10mg/kg.min）或较低心率（﹤120bpm）时超声示室壁运动异常（﹥2个截段）超声负荷试验显示广泛心肌缺血*年死亡率﹥3％冠心病介入治疗专家讲座第13页临床试验研究年份例数病人特征治疗随访PCI药品治疗意义ACMEVAACMERITA-2ACIPAVERT199219971997199719992123281018558341单支血管病变稳定性心绞痛单支血管病变227例，2支血管病变101例心绞痛II级53%；即往MI47%；3支血管病变7%CAD和无症状心肌缺血。抗心绞痛药品治疗183例；抗心绞痛＋抗缺血治疗183例；PTCA或CABG血管重建治疗192例稳定性冠状动脉疾病，左心功效正常和心绞痛I/II级3年2.7年2年1.5年药品治疗与PTCA比较药品治疗与PTCA比较药品治疗与PTCA比较抗心绞痛药品治疗与抗心绞痛＋抗缺血治疗与血运重建治疗比较药品＋阿托伐他汀与PTCA比较心绞痛减轻者64%心绞痛减轻63%死亡或MI者6.3%死亡或MI者4.7%缺血性事件者21%心绞痛减轻者46%心绞痛减轻者48%死亡或MI者3.3%缺血性事件者13%P＜0.01P=0.02P=0.02P＜0.01P=0.048以上试验均未使用支架及应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂冠心病介入治疗专家讲座第14页临床试验结果提醒：对于大多数I/II级心绞痛病人，能够首先采取药品治疗，对于有严重症状和缺血病人，则采取PTCA和CABG治疗ACIP试验提醒，无症状心肌缺血和严重CAD高危病人不论是CABG或完全血运重建治疗后，其治疗效果均优于药品治疗病人AVERT试验提醒，在低危病人，血运重建治疗并不能较主动降脂治疗提供更多益处冠心病介入治疗专家讲座第15页急性冠脉综合征（ACS）已采取强化抗缺血治疗，不过仍有静息或低活动量复发性心绞痛或心肌缺血。复发性心绞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多、新出现或恶化二尖瓣关闭不全。无创性试验有高危现。左心室收缩功效障碍。血流动力学不稳定。连续性心动过速。6个月内曾做过PCI。即往做过CABG。缺乏以上表现，但无血运重建术禁忌住院患者行早期有创治疗或保守治疗都是可取。冠心病介入治疗专家讲座第16页早期有创策略（earlyinvasivestrategy）：指UAP/NSTEMI患者不论有没有显著缺血证据，只要无显著血运重建禁忌证者，均于早期常规进行冠状动脉造影及造影结果指导下血运重建治疗。临床试验：TIMIIIIB试验：VANQWISH试验：FRSIC-II试验TACTICS-TIMI18试验VINO试验：早期有创与早期保守治疗比较无优势早期有创治疗优于早期保守治疗入院后更早期内即行冠脉造影，以及造影结果指导下血运重建治疗较早期保守治疗显著降低NSTMI患者死亡率或再次心肌梗塞发生率冠心病介入治疗专家讲座第17页年ESC会议均支持早期有创治疗明显优于早期保守治疗RITA-3PRAGUE冠心病介入治疗专家讲座第18页急性心肌梗塞AMI对于急性透壁性心肌梗死患者直接PCI替换溶栓治疗Ⅰ类1.急性心肌梗死或ST段抬高或新出现左束支传导阻滞患者在缺血症状开始12小时内可实施梗死相关冠脉血管成形术，对于时间超出12小时但症状仍连续存在患者，PCI可作为溶栓治疗替换治疗，但必须由经验丰富医生在设备齐全心导管室进行(证据A级)。2.急性心肌梗死患者在急性ST段抬高、新出现Q波或新出现左束支传导阻滞发生36小时内发生心源性休克，年纪<75岁，且在休克发生18小时内可进行血运重建，但必须由操作熟练医生施行，并有设备齐全心导管室进行。Ⅱa类：对有溶栓治疗禁忌症施行血运重建者(证据C级)。冠心病介入治疗专家讲座第19页临床试验证实：开通梗塞相关血管（IRA)是治疗AMI关键，可有效改进近期及远期预后直接PCI效果优于溶栓治疗溶栓失败后补救性PCI对患者依然有益直接PCI时支架植入优于单纯PTCA治疗转运至有条件中心实施PCI术优于就地溶栓治疗结论：直接PCI应成为AMI治疗首选冠心病介入治疗专家讲座第20页TIMI心肌灌注分级系统（TIMIMyocardialPerfusiongradingTIMP)TIMP0级TIMP1级TIMP2级TIMP3级无造影剂进入心肌，没有或有极少一过性造影剂心肌染色（Blush）造影剂迟缓进入心肌，但微血管心肌染色不消失，呈“毛玻璃”样，或罪犯血管供给区造影剂染色在下一个序列造影时（间隔30秒）依然存在造影剂进入心肌组织及排空延迟。即进入心肌造影剂呈“毛玻璃”样，或在罪犯血管供给区心肌密度增高，连续3个心动周期不消失或仅有稍许密度减低造影剂在心肌组织中进入和排空正常。冠心病介入治疗专家讲座第21页AMI开通IRA必须充分、连续、完全TIMI分级可反应IRA开通情况，与死亡率相关TIMI3级：TIMP0或1级，死亡率高达5.4%；TIMP2级，死亡率为4.4%；TIMP3级，死亡率为2.0%；(p=0.007)TIMP分级是AMI病人30天死亡率独立危险原因冠心病介入治疗专家讲座第22页特殊复杂病变处理分叉病变开口病变左主干病变（LM)慢性完全闭塞病变（CTO)冠心病介入治疗专家讲座第23页PCI术前准备术前当日晨禁食、可饮少许水，可服药术前充分抗血小板治疗（波立维或抵克力得）完善凝血全套冠心病介入治疗专家讲座第24页PCI术后处理右腿伸直平卧至拔除股动脉鞘后24小时。术后常规心电监护，血压监测24小时，并注意监测心肌酶，肾功效情况。术后补液—3000ml（包含口服和静脉补液）。术后24小时内若无明确心绞痛发作慎用硝酸酯类制剂，尤其是右心梗死病人，以防有效循环血量不足。术后用药：阿斯匹林0.3Qd+波立维75mgQd2月或抵克立得0.25Bid一个月，然后改为阿斯匹林0.1Qd连续使用。急诊，多支病变或慢性全闭病变PTCA术后给予肝素800—1000u/小时连续静滴维持24小时冠心病介入治疗专家讲座第25页PCI并发症及处理血管穿刺并发症围术期心肌梗塞：新发生心肌梗塞。肾功效损害：PCI术后血清肌酐超出2.0mg/dl或较术前超出正常上限50%或更多，或患者需要透析治疗死亡：病人因PCI在住院期间死亡CABG术：病人因为PCI治疗需行CABG手术。脑血管意外/卒中：病人有脑血管意外临床表现，最少发作24小时内症状连续。再狭窄：随访时冠脉造影示原扩张血管段狭窄＞50%；临床再狭窄是指发生与再狭窄相关临床事件，需要对靶血管再次行血运重建治疗，多发生在术后6个月内，发生率约为20%～40%。冠心病介入治疗专家讲座第26页术后再狭窄弹性回缩（elasticcoil）内膜增生（neointimalhyperplasia）冠心病介入治疗专家讲座第27页再狭窄预防临床特征：女性、糖尿病病变特征：长病变、成角病变、钙化病变、弥漫性病变、开口病变、前降支、小血管等手术技巧：支架选择、充分释放药品涂层支架（见图）：Cypher（雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性进展药品：安体舒通、ACEI、降脂（他汀类药品）冠心病介入治疗专家讲座第28页