护理记录单书写要求与内容

护理【2】记载单书写请求与内容一.请求1.新入.各类穿刺术.发烧.输血.压疮.介入术前和术后.化学治疗均要书写电子护理记载2.电解质杂乱的患者,口服补钾.补钙时须要写电子护理记载,按照PIO格局书写;3.因科室肿瘤晚期患者较多,5天未解大便者通知大夫给于灌肠;灌肠和导尿在体温单记载,不须要写电子护理记载;4.痛苦悲伤患者须要树立痛苦悲伤评估单,不须要写电子护理记载;5.肿瘤晚期患者进行中成药补液的不须要写电子护理记载;6.突发事宜的产生及处理经由如患者的掉踪.坠床.自杀.谢绝治疗或检讨等不测情形,应书写电子护理记载,必要时患者或家眷签字.7.药物过敏实验阳性者告诉患者或家眷,并书写电子护理记载.二.住院进程记载中特别情形的书写解释1.每日均要进行的护理不雅察项目初次护理记载正常,今后无变化则不需描写;初次记载有平常情形,则需记载,直至正常或稳固,随时变化随时记载.如：对静脉留置针穿刺部位的不雅察,正常,则不需记载,平常,如：皮肤红肿.静脉炎.敷料有渗出,则必须记载.2.时光性的护理操作如病情稳固,可每班在接班前性书写护理的频次.后果.如：需2小时翻身,不必每2小时记一次,接班前记载日间协助患者每2小时改换体位,按摩受压部位,不雅察患者皮肤完全,无红肿.引流管：日间每2小时挤压引流管一次,日间共引出血性液体100ml.3.手术前记载应重点记载患者拟行手术的名称.病情和心理状况,术前护理预备,病人的预备,重要健康教导内容.术前如有特别预备.特别用药和特别病情变化（如发烧.月经来潮）等,应予以记载.术前健康教导包括：练习病人床上排尿.深呼吸.有用排痰.患者新消失的情形：新消失的症状.心理感触感染：尽量用原话.如病人放心明天的手术,病人诉瘦语痛苦悲伤.手术前记载样例患者经运用抗生素药物后,下腹坠胀痛苦悲伤症状消掉,各项检讨已完美,医嘱定于明日上午8时在硬腰结合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家眷进行术前健康教导,交卸术前.术后留意事项,并赐与术前各项预备,后果好.患者昨晚睡眠约六小时,晨起精力好,自诉：有些重要.安慰患者,清除不良心理,赐与麻醉前药物运用,于上午7时40分送入手术室.第1页，－共8页4.手术患者护理记载的内容内容包括几点回病房;用的什么麻醉方法,做的什么手术;回病房后的情形：是否苏醒.性命体征.瘦语敷料有无渗出,引流条.量.色,输液情形有几组.什么药.余量;苏醒时光.痛苦悲伤情形.运用镇痛药情形.剂量.后果;手术护理记载样例12.1213:30患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术,13：00返回病房,带回一组液体5%GS余量300ml40gtt/min静滴.麻醉苏醒,取去枕平卧位,头倾向一侧,一级护理,禁饮食,吸氧3L/min,心电监护6小时,测体温36度,脉搏96次/分,呼吸21次/分,血压120/853mmHg,瘦语敷料固定优越,无渗出,引流管有血性液体流出.尿管在位通行,尿液清澈.患肢丁字鞋制动,预防卧床分解症,告诉患者家眷术后留意事项,患者及家眷表示懂得.5.输血护理记载记载输血前体温,时光,阳性体征,血型,量,查对护士,滴数,有无平常反响,输血完时光应予记载.样例：患者血常规回报：RBC：..Hb:..医嘱赐与输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士王莉与朱新查对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特别不适.三.须要明白的问题1.病情的不雅察和记载护士天天都要重复进行统一项护理操作,要对患者病情进行监测和不雅察,那么常规不雅察和护理项目应当若何记载呢？假如初次记载中,患者病情稳固,无不适症状,并且在今后的不雅察中,病情也比较安稳,那么记载的距离时光可以恰当延伸,可以不记载不雅察的内容,但要记载按时进行了不雅察与护理.假如初次记载中,患者有某些平常情形,后边的记载应跟着病情变化随时记载.例如,什么时光病人消失皮肤红肿.静脉炎.敷料有渗出等,采取了什么样的响应措施,后果若何,这些都是必须记载的.护士在对病人病情进行不雅察时,要不雅察的内容包括：第一,患者和家眷的主诉和患者的不适感到;第二,不雅察到或检讨到的患者病情的变化;第三,各类疾病的初期症状和归并症;第四,各器官.各体系功效障碍表现的症状.2.持续的护理记载护理记载应记载患者病情的动态变化,例如患者入院时消失的症状,如心悸.心前区痛苦悲伤等,在住院时代缓解了或者加重了都应当做记载.体温升高赐与物理降温今后要记载体温的变化情形.有引流管的患者,要描写引流量.色彩.性质及平常的气息.第2页，－共8页3.护理措施记载（1）护士自力操作的：赐与的卧位.皮肤护理.口腔护理.会阴护理等（2）履行医嘱的：依据医嘱所履行的护理.治疗措施（3）合作的措施：气管切开.心肺苏醒.换药等（4）护理措施：指已实行的护理措施.从病情不雅察,健康教导,护理治疗措施3个方面斟酌.（5）关心患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动关心病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸.（6）后果记载后果是指患者接收治疗或护理后的反响成果,重要针对患者的健康问题采取措施后的后果不雅察,记载应是客不雅评价,忌用主不雅断定说话描写治疗.护理后果.运用患者的自我感到的变化.性命体征的数据.不雅察到的症状.体征的现实状况.（7）健康教导记载对常规的宣教,可以不记载具体内容,只写宣教的项目;对有不安全身分的患者进行的教导指点应记载;对特别检讨.手术.特别治疗.护理措施.用药记载“进行告诉”;特别宣教项目需记载宣教对象及患者或家眷对所宣教的项目控制情形;特别告诉项目需让患者或家眷复述.演示,懂得患者和家眷已控制的情形并记载,如不能控制要实时与相干人员反应并记载;（8）告假的记载病人告假外出的目标.赞成人.返回病房的时光及当时的病情,患者私自离院,特别是未在病房住宿和谢绝接收检讨.治疗.护理等情形应记载,并注明报告大夫的时光.例如：护理记载为“病人非要外出,已奉劝病人外边天冷,但病人保持,已嘱病人外出要多穿衣服”.此记载会误以为护士已赞成病人外出.这种记载不严谨,解释护士的司法意识淡薄.应记载为“病人请求外出,值班护士不赞成,于XX时查房发明病人分开病房,于XX时返回.（9）医嘱的记载长期医嘱中写有护理级别.护理常规以及留意不雅察的情形,大夫不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记载单上应记载护理常规中的重要内容.如1.大夫开出的级别护理：一级护理,请求每15—30分钟巡查患者一次,应树立巡查卡实时记载巡回情形.巡回时光并签名.2.气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道沾染及口腔并发症的产生等内容如实记载下来.3.大夫开出不雅察痛苦悲伤的情形.阴道出血情形以及留意伤口渗血情形等等必须记载不雅察成果.4.特别用药应记载药物的名称.时光.剂量.用法和留意事项.如运用硝酸甘油.硝普钠.甘露醇和化疗药物时,应具体记载用药情形.5.特别检讨前的预备.留意事项应具体记载.6.患者有症状时大夫未赐与处理看法,嘱第3页，－共8页“不雅察”,“不雅察”同样也是医嘱,护士要记载大夫的全名.医嘱不雅察的内容.也就是说,护士在天天书写护理记载单时要查看医嘱及上一班护理记载单,以便于持续不雅察病情和实时处理.（10）突发事宜的产生及处理经由如患者的掉踪.坠床.自杀.谢绝治疗或检讨等不测情形,应具体记载,必要时患者或家眷签字.（11）平常的关心检讨阳性成果及药物过敏实验阳性者告诉患者或家眷,并记载.部分参考内容如下：腹腔穿刺患者今日由主管大夫行腹腔穿刺置管引流术,进程顺遂,患者暂无不适主诉,已向患者宣教其留意事项,1引流液初次量不超过2000毫升,2引流袋不可进步于穿刺点,以防逆行沾染.3每日晨改换引流袋,4保持腹腔穿刺引流管的固定通行,避免因牵拉管腔造成脱出,如不慎拔出,立刻按压通知医务人员.患者表示懂得并同意合营.发烧患者于12:00测体温38.2,遵医嘱赐与冰袋物理降温,后果差,于12:45遵医嘱赐与柴胡打针液2毫升肌注,同时赐与冰袋物理降温,嘱患者多饮水,避免受凉,保持衣物湿润,于13:30测体温37.6,请下班持续不雅察体温变化.骨髓穿刺术患者今日由主管大夫行骨髓穿刺术,进程顺遂,患者暂无不适主诉,穿刺处敷料湿润,固定,无渗血,嘱患者穿刺后平卧30分钟,三天内不能淋浴,以免局部沾染.患者表示懂得并同意合营.介入术后患者今日于12;00由介入室安返病房,术区敷料包扎无缺,无渗血,渗液,测体温36.4℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压110/70mmhg,足背动脉搏动优越,遵医嘱赐与穿刺点砂袋加压6小时并嘱患者术肢制动24小时,交待患者术落后清淡,易消化饮食：如米稀饭,菜粥等.现患者未诉恶心,无吐逆.请各班留意不雅察患者体温变化及胃肠道反响.新入第4页，－共8页患者于16;00步入病区,首测体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压120/70mmhg,主诉：淋巴瘤.医嘱：二级护理,普食,完美相干检讨,赐与入院宣教：1,介绍病区情形.2,介绍主管大夫,义务护士,护士长,科主任.3,明日空肚抽血化验.患者表示懂得.患者精力及一般情形好.多西他赛患者今日查血常规提醒：白细胞：2.3×109LPLT：151×109/L.今日遵医嘱行多西他赛60毫克计划化疗,化疗前用药已履行,详见医嘱单,并赐与心电监测,氧气装配备用,测血压,110/70mmhg,化疗药物输注进程顺遂,暂无不适主诉,血压保持在100--120/60--85mmhg之间,今日补液赐与保肝,养分,破坏胃粘膜,止吐治疗,已向患者及家眷宣教化疗药物的名称,毒副反响及留意事项.1化疗药物可引起可逆性脱发.2骨髓克制.3心脏毒性.4肾毒性.5胃肠道反响：恶心,吐逆,便秘腹泻等.已嘱患者多饮水,多食高养分易消化的清淡饮食,禁食辛辣刺激性,过冷,过硬饮食,勤漱口,保持口腔干净,少食多餐,现输液顺遂,未完,患者暂无恶心吐逆等不适主诉.顺铂+替加氟患者今日查血常规提醒：白细胞：2.3×109LPLT：151×109/L.今日遵医嘱行顺铂1gd1天+替加氟1gd1-4天计划化疗,化疗前用药已履行,详见医嘱单,16;30输注完毕,今日补液赐与保肝,养分,破坏胃粘膜,止吐治疗,输液顺遂未完,套管针穿刺部位局部无红肿,痛苦悲伤等不适,现患者无恶心,吐逆等不适主诉,已向患者及家眷宣教化疗药物的名称,毒副反响及留意事项：1药液外渗引起局部坏逝世,输液时避免过度活动输液肢体.2骨髓克制.3神经毒性：感到迟钝或平常,遇冷加重.给药后7-10天后戴手套,裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性.5可逆性急性咽喉感到障碍,不得饮用或进食冰凉饮食,避免症状加重消失误吸和呛咳.6胃肠道反响：恶心,吐逆,便秘腹泻等.已嘱患者多饮水,多食高养分易消化的清淡饮食,禁食辛辣刺激性,过冷,过硬饮食,勤漱口,保持口腔干净,少食多餐,现输液顺遂,未完,患者暂无恶心吐逆等不适主诉.长春瑞宾患者今日查血常规提醒：白细胞：2.3×109LPLT：151×109/L.今日遵医嘱行长春瑞宾化疗,化疗前用药已履行,详见医嘱单,16;30输注完毕,今日补液赐与保肝,养分,破坏胃粘膜,止吐治第5页，－共8页疗,输液顺遂未完,套管针穿刺部位局部无红肿,痛苦悲伤等不适,现患者无恶心,吐逆等不适主诉,已向患者及家眷宣教化疗药物的名称,毒副反响及留意事项：1药液外渗引起局部坏逝世,输液时避免过度活动输液肢体.2骨髓克制.3心脏毒性.4肾毒性.瑞白患者今日查血常规提醒：白细胞：2.3×109/L,血小板：151×109/L,今日遵医嘱赐与重组人粒细胞集落刺激因子（瑞白）皮下打针,详见医嘱单.并赐与病房消毒,向患者宣教白细胞低时留意事项1削减外出及探视.2多食高养分饮食.3留意保暖,避免伤风.患者表示懂得.锁骨下静脉置管术患者今日于11:00行锁骨下静脉置管术,进程顺遂,锁穿管固定通行,穿刺点无红肿及渗血渗液,向患者宣教锁穿置管的留意事项：1每周按时行锁穿换药.2锁穿处如有红肿实时与护士接洽,防止牵拉锁穿管.3锁穿处不能沾水,不能淋浴.4术肢不能激烈活动.5不能随便调节输液滴速.患者表示懂得.锁穿拔管患者今日于11:00行拔出锁穿下置管,进程顺遂,已赐与沙袋加压半小时,局部赐与无菌纱布笼罩,固定好,无渗血渗液,已嘱患者三天内局部不能清洗,术肢不可激烈活动.患者表示懂得并同意合营.多柔吡星+顺铂患者于今日行多柔吡星80毫克+顺铂40毫克计划化疗.化疗时赐与向患者及家眷宣教化疗药物的名称,毒副反响及留意事项：1药液外渗引起局部坏逝世,穿刺部位避免活动.2神经毒性：感到迟钝或平常,遇冷加重.给药7-10天戴手套,裸手不可接触金属物品或凉水.3胃肠道反响：恶心,吐逆,便秘腹泻等.已嘱患者多饮水,每日饮水在2000毫升以上,多食高养分易消化的清淡饮食,禁食辛辣刺激性,过冷,过硬饮食,勤漱口,保持口腔干净,少食多餐.输液顺遂未完.患者暂无不适主诉.奥沙利铂+替加氟今日遵医嘱赐与患者行奥沙利铂0.2g+替加氟1g计划化疗,化疗前用药已履行,详见医嘱第6页，－共8页单,16;30输注完毕,今日补液赐与保肝,养分,破坏胃粘膜,止吐治疗,输液顺遂未完,套管针穿刺部位局部无红肿,痛苦悲伤等不适,现患者无恶心,吐逆等不适主诉,已向患者及家眷宣教化疗药物的名称,毒副反响及留意事项：1药液外渗引起局部坏逝世,输液时避免过度活动输液肢体.2骨髓克制.3神经毒性：感到迟钝或平常,遇冷加重.给药后7-10天后戴手套,裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性.5可逆性急性咽喉感到障碍,不得饮用或进食冰凉饮食,避免症状加重消失误吸和呛咳.6胃肠道反响：恶心,吐逆,便秘腹泻等.已嘱患者多饮水,多食高养分易消化的清淡饮食,禁食辛辣刺激性,过冷,过硬饮食,勤漱口,保持口腔干净,少食多餐,现输液顺遂,未完,患者暂无恶心吐逆等不适主诉.异环磷酰胺+依托泊苷今日遵医嘱赐与患者行异环磷酰胺2.5g+依托泊苷0.1g计划化疗,化疗前用药已履行,详见医嘱单,今日补液赐与保肝,养分,破坏胃粘膜,止吐治疗.化疗时赐与向患者及家眷宣教化疗药物的名称,毒副反响及留意事项：1药液外渗引起局部坏逝世,穿刺部位避免活动.2神经毒性：感到迟钝或平常,遇冷加重.给药7-10天戴手套,裸手不可接触金属物品或凉水.3胃肠道反响：恶心,吐逆,便秘腹泻等.已嘱患者多饮水,每日饮水在2000毫升以上,多食高养分易消化的清淡饮食,禁食辛辣刺激性,过冷,过硬饮食,勤漱口,保持口腔干净,少食多餐.输液顺遂未完,套管针固定,穿刺部位无红肿,患者暂无不适主诉.吉西他滨+顺铂今日遵医嘱赐与患者吉西他滨1.8克+顺铂40毫克计划化疗,化疗前用药已履行,详见医嘱单,今日补液赐与保肝,养分,破坏胃粘膜,止吐治疗,输液顺遂未完,套管针穿刺部位局部无红肿,痛苦悲伤等不适,现患者无恶心,吐逆等不适主诉,已向患者及家眷宣教化疗药物的名称,毒副反响及留意事项：1药液外渗引起局部坏逝世,输液时避免过度活动输液肢体.2骨髓克制.3神经毒性：感到迟钝或平常,遇冷加重.给药后7-10天后戴手套,裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性.4胃肠道反响：恶心,吐逆,便秘腹泻等.已嘱患者多饮水,多食高养分易消化的清淡饮食,禁食辛辣刺激性,过冷,过硬饮食,勤漱口,保持口腔干净,少食多餐.膀胱灌注化疗第7页，－共8页今日遵医嘱赐与患者行吉西他滨1.8克计划化疗及0.9%氯化钠打针液40毫升+打针用丝裂霉素40毫克膀胱灌注化疗,遵医嘱赐与患者导尿一次,膀胱灌注进程顺遂,化疗前用药已履行,详见医嘱单,今日补液赐与保肝,养分,破坏胃粘膜,止吐治疗,已向患者及家眷宣教化疗药物的名称,毒副反响及留意事项：1药液外渗引起局部坏逝世,输液时避免过度活动输液肢体.2骨髓克制.3胃肠道反响：恶心,吐逆,便秘腹泻等.4告诉患者膀胱灌注后改换体位的留意事项及重要性.已嘱患者多饮水,多食高养分易消化的清淡饮食,禁食辛辣刺激性,过冷,过硬饮食,勤漱口,保持口腔干净,少食多餐.现输液已完,无不良反响,患者暂无不适主诉.卡铂今日遵医嘱赐与患者行卡铂计划化疗,化疗前用药已履行,详见医嘱单,今日补液赐与保肝,破坏胃粘膜,止吐治疗,已向患者及家眷宣教化疗药物的名称,毒副反响及留意事项：1药液外渗引起局部坏逝世,输液时避免过度活动输液肢体.2骨髓克制.3神经毒性：感到迟钝或平常,遇冷加重.给药后7-10天后戴手套,裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性.4可逆性急性咽喉感到障碍,不得饮用或进食冰凉饮食,避免症状加重消失误吸和呛咳.5胃肠道反响：恶心,吐逆,便秘腹泻等.已嘱患者多饮水,多食高养分易消化的清淡饮食,保持口腔干净,少食多餐,现输液顺遂,已完,患者暂无恶心吐逆等不适主诉.第8页，－共8页