二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册完整版

Documentserialnumber【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册第一章　医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准要点责任科室支撑材料准备备注医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。主控：人力资源部【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:～；300-500床位的按1:～；500床位以上的按1:～。（2）每床至少配备名卫生技术人员。每床至少配备名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥:1。4.重症监护室护士与患者之比达到～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。C1院办C23456人力资源部C1《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批准文件C2工作人员、卫生技术人员花名册、医院床位编制文件C3护理人员花名册C4重症监护室在岗护士花名单与床位之比C5、C6各专业科室医师职称分布表【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持适宜的床位使用率≤93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。B123人力资源部B45信息科B6院办B1医院岗位设置与人员花名单B2临床科主任职称证书及任职文件B3护理人员花名册及护理人员毕业证书、学历占比统计表B4、B5信息统计出平均住院日、床位使用率统计表B6每年增加床位的申请及批文【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。A12人力资源部资料准备A1同B2，A2同B3主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）主控：医务科【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。C1病案室、人力资源部C23院办C4重症医学科C5医学影像科C1资料查阅：医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表C2、3现场查看：急诊科、预防、保健、康复独立设置C4现场查看：医院重症医学床位C5现场查看：医学影像（含CT、超声）+访谈【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。B12重症医学科B3医学影像科B1同C4B2资料查阅：重症医学收治患者标准及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表B3同C5【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。A12重症医学科A现场查看+资料查阅（同B1、2）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。主控：院办（详见附件1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医理疗科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、手术室、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立中医理疗科、临床科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医理疗科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。C1院办C2人力资源部信息科C1、C2查阅《医疗机构执业许可证》正、副本；业务科室分布组织架构图【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。B医务科B1卫生行政部门关于临床重点专科的批文【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。A医务科A同B1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。主控：医务科（详见附件2）【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于%。C2人力资源部、总务科C医技科室人员编制文件、执业资格证书、医技科室设备设施台账或清单【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。B1人力资源部B2B1医技科室主任花名册、职称证书等证件B2现场查看【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称＞30%。A1院办A2医务科A1县市级质控中心或重点专科证书或批文A2医技科室主任花名册、职称证书等证件二、科学的内部管理机制评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。主控：院办【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。C1院办C2医务科C3财务科Cl医院文化建设文件相关资料，包括服务宗旨、院训、发展规划C2医院规章制度、各科诊疗规范和操作常规C3近三年参加公益活动，政府指令性活动、义诊、扶贫、防病、大型急救、健康咨询类资料【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。B12院办Bl整理提供三年内优化质量服务、降低成本、控制费用的下发相关文件及资料B2整理提供三年内开展公益活动受到嘉奖文件、奖牌类资料及统计表【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。A1信息科A2院办A1公立医院改革取得成效相关统计报表或资料A2社会满意度调查资料及统计表按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。主控：医务科【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。C12医务科Cl住院医师接受规范化培训的制度C2执行情况及定期评估总结记录【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。B医务科B座谈会记录及收集的意见和建议、总结【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。A医务科A整改计划、落实工作情况记录、分析将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。主控：医务科【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。C123医务科Cl医务处制定本院临床路径实施方案、护理部制定配套的护理临床路径表，医务处、护理部有关临床路径下发的文件C2医务处制定单病种质量指标及实施方案、文件C3各科的诊疗指南、操作规范汇编；医疗、病案、护理、院感、药事、输血、伦理各委员会制定的质量控制方案【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。B医务科、护理部B医务科有对临床路径管理和单病种质量管理督导检查规定，并根据规定落实，有督查表、质量改进清单、整改通知，整改情况反馈表【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。A1医务科A2A3信息科A1临床路径病种入组率、完成率月统计、分析A2单病种管理资料（含月上报的资料）A3查看信息支持平台（临床路径管理、单病种管理系统）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。主控：质控办【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。C1质控办、护理部、门诊部C2医务科C3信息科C1有针对医疗服务流程中存在问题调研的规定并落实C2专项治理的资料、专病专治、临床路径管理资料、每月的平均住院日统计、分析、调研资料C3每月调查存在问题总结、分析、改进措施记录【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。B123门诊部B4医务科Bl患者诊疗等候时间和平均住院日的管理措施、及出台或修订的流程、召开的协调工作会议记录、改进前后统计对比表B2现场检查，无排长队现象B3查看报告单【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。A信息科A1近三年平均住院日的统计对比表按照《国家基本药物基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。主控：药剂科【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。C12药剂科C1落实《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》下发的相关规定及明确管理组织的文件；基本药物优先使用质控管理办法；医院药品基本供应目录、处方集。C2优先合理使用谨本药物情况的定期检查表及分析、反馈记录【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。B12药剂科Bl基本药品目录列入医院用药目录表（医院药品供应目录），采购、库存统计表B2主管职能部门对优先合理使用基本药物情况的定期检查表及总结、分析、反馈记录【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。A药剂科A门诊、住院患者使用基本药物比例统计表从严控制公立医院特需服务规模。主控：医务科【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。C1门诊C2医务科、门诊部、护理部Cl医院关于限制特需门诊、特需病房制定的相关文件、措施C2特需服务项目统计表+现场查看【B】符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。B1门诊部B2医务科B现场查看【A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。A门诊部医务科A现场查看三、承担政府指令性任务评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。主控：人力资源部【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。C1院办C1法人与卫生局签定的目标责任状、对口支援计划、方案C2医院对口支援医院文件、员工职称晋升下派要求的文件、年度下派单位、人员名单C3医院对口支援情况总结C4医院有对口支援人员晋升考评资料【B】符合“C”，并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。B12医务科Bl医院对口支援督导检查记录，总结及改进记录【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显着成效。A医务科A对口支援建设成效（二甲医院水平或取得重点专科）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。主控：院感办【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。C1234678院感办C5C1传染病相关法律法规、、岗位职责C2主管部门工作分工；传染病上报平台C3相关传染病管理措施和预案C4临床医技科室学习并落实医院各类环境消毒隔离制度、医疗废物分类处理制度（见制度汇编），科室医疗废物分类管理规范、病区医疗废物交接登记本、废物分类处理标示C5相关传染病预检、分诊制度、流程，门诊分诊、就诊登记记录本C6特定传染病患者医疗救助制度、相关落实情况记录C7艾滋病、结核病救助及就诊登记C8新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作制度，现场查看接种情况登记，疫苗储存、出入库登记。【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。B1门诊、院感办、总务科B2Bl现场查看传染病登记记录，查看医疗废物分类是否规范，门诊分诊、就诊登记记录本，医疗废物交接登记本B2主管部门督查表、质量改进清单、整改通知，科室整改措施及改进清单【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。A院感办A同B2，传染病管理月总结分析记录、传染病上报月考核记录开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。主控：院办【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。C123院办C1健康教育管理制度、各类公益活动记录资料C2医务处、护理部、合管办组织的相应公益活动记录资料、政府指令性活动完成情况资料、上述活动效果评价C3医院禁烟管理规定、督查记录、设置禁烟宣教资料、区域禁烟标示【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。B院办B同C2【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。A工会A现场查看（地面与垃圾桶无烟头）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。主控：医务科院感办【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。C12院感办、信息科C1信息报送制度、审核报送流程、按照要求传报数据（基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息）C2数据上报审核制度、上报前审核表、近三年度相关报表【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。B信息科B医院信息报告问责制度、上报前审核表【A】符合“B”，并当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。A信息科A上报前审核表、近三年度相关报表四、应急管理评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。主控：应急办【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。C125院办、院感办C34医务科C1抽考各类各级各类人员应急预案的知晓情况（应急预案汇编）C2医院应急管理办法、各类应急预案、应急管理领导小组文件及对应的各部门任务分工C3、4列举承担突发公共事件的医疗救援、承担突发公共卫生事件防控工作的资料C5医院应急响应办法【B】符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。B1院办B2医务科、院感办B1明确医务处、护理部、院感办、药学部、总务科等部门在承担突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作中的任务分工（有规定）、访谈上述相关部门人员对各类预案以及应急响应办法的知晓情况B2同C3、4【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。A医务科A每次参与医疗救援或防控工作后的总结分析、效果评价、改进措施建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。主控：应急办【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。C应急办7院办、医务科、护理部、保卫科、总务科C1、2医院应急工作领导小组及应急文件、明确院长是应急管理第一责任人C3明确应急管理的职能部门C4各部门在应急管理工作中的职责、任务C5医院总值班应急管理工作中的职责及流程C6医院各应急队伍名单、职责、分工C7访谈相关人员在预案中的职责【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。应急办Bl院内、外各部门、科室间的协调部门、协调人、协调机制B2《医院信息报告和信息发布制度》B3应急流程图、应急物资、设备清单【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。A院办、医务科、护理部、保卫科、总务科、院感办A1应急演练记录，对应急演练进行总结评价、分析，有改进措施A2新闻发言人制度医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。主控：应急办【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。C应急办C风险识别与风险评估表、分类排序、标明风险等级及重点【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。B应急办B相关灾害脆弱性分析报告及相应管理措施，紧急意外事件处理预案【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。A应急办A定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，有相应预案修订版本，各种预案再培训记录编制各类应急预案。（★）主控：应急办【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。C总务科、院感办、医务科、保卫科、护理部、门诊部C1灾害脆弱性分析资料、相关专项应急预案和应急流程C2应对各类突发事件的总体预案和部门应急措施（含各部门的分工、职责）C3节假日及夜间相关应急工作预案（含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话）【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。B应急办B编制医院应急预案手册，本部门各级各类人员知晓本部门、本岗位应急职责、任务、应急流程【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。A应急办A分析演练不足方面，及时修订预案，体现改进开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。主控：应急办【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。C总务科、院感办、医务科、保卫科、护理部、门诊部、应急办C1各责任科室每年有安全知识及应急技能培训及考核计划、定期开展培训的记录C2各责任科室每年至少组织一次系统的（分医疗、护理、后勤、院感、信息、安保等系统）防灾训练的演练C3总体预案演练记录（应急办）各部门专项预案演练记录（含演练总结、分析、评价、提出的改进措施）【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。B院办、总务科、院感办、医务科、保卫科、护理部、应急办B1责任科室对本部门应急预案的培训资料B2现场抽查科内人员、考核应急技能和防灾技能B3应对重大突发事件的院内、外联合应急演练B4大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练方案、演练记录（含总结、分析、评价、及提出的改进措施）【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。A全院各科室A现场访谈人员对医院应急预案与流程的知晓率医院有停电事件的应急对策。主控：应急办【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。C125总务科C23各科室C1停电、照明系统失效应急处理预案，主要部门：手术中停电应急预案（手术室）、重症监护室停电应急预案（ICU）、急诊病人抢救停电应急预案（急诊科）C2确保手术室、ICU等主要场所应急供电措施C3现场查看各病区应急照明设施完好率C4员工知晓停电的对策、处理程序C5水电班值班表、值班记录本【B】符合“C”，并1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。B总务科B1定期进行检查、维护保养记录B2停电、照明系统失效应急处理预案、B3重要部门的设备接地常规检查、维护记录本【A】符合“B”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。A总务科Al水电班停电应急处理记录A2总务科督查记录、整改建议、整改措施及班组反馈制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。主控：总务科【C】1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。C医务科、总务科、药剂科、院感办C1医务处制定应急物资和设备储备计划和管理规定C2总务科制定应急物资和设备的管理制度、审批程序C3总务科、药学部应制定必备物资储备目录，建立有应急物资和设备的使用登记，应急物资应专区存放【B】符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。B医务科、总务科、药剂科、院感办Bl相关责任科室的应急物资和设备有定期维护记录，确保效期，白查有记录B2库存的储备物资账物相符，现场查看要求的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备B3医务处定期督查监管记录【A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。A医务科、总务科、药剂科、院感办A应急物资和设备紧急供应协议书五、临床医学教育及科研评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。主控：人力资源部【C】1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。2.有保证培训实施的设备设施。C人力资源部C教学职称人员名单及证书、教学设备台账、教学机构设置文件【B】符合“C”，并被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。B人力资源部B编撰教材的目录及教材原件、省级临床专科技术培训中心或基地的文件【A】符合“B”，并1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。A人力资源部A现场查看承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。主控：医务科【C】1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。C医务科C1访谈C2相关培训记录C3继续教育学分统计表【B】符合“C”，并承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。B医务科B全科医师培养相关记录【A】符合“B”，并1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。A医务科A相关培训记录和带教记录开展继续医学教育工作。主控：科教科【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。C科教科C1继续医学教育管理委员会成立及调整文件，继续医学教育项目管理办法文件，继续医学教育规划及实施方案，资金支持账目C2科教处存档的继续医学教育项目举办资料C3继续医学教育项目获批文件（网上文件）【B】符合“C”，并1.有完善的继续医学教育学分管理档案。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%以上。4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。B科教科B1继续医学教育学分管理档案B2年度继续医学教育学分审核记录B3各临床医技科室学分档案、统计表B4继续医学教育项目获批文件（网上文件）【A】符合“B”，并评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。A科教科A继续医学教育项目获批文件(网上文件)有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。主控：科教科、医务科【C】1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。4.提供适当的经费、条件与设施。C科教科、财务科C1查看制度C2、3、4访谈及查看相关资料（课题、经费、设施）【B】符合“C”，并1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。B院办、科教科B1职能部门监管记录和改进措施B2成果转化实践及激励文件【A】符合“B”，并评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。A科教科A调查研究成果资料六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。主控：急诊科【C】1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。C院办、医务科Cl查看医改目标任务及实施方案C2社会公益活动记录C3现场查看、承担病种统计表【B】符合“C”，并参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。B医务科、护理部、急诊科B现场查看【A】符合“B”，并1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。A12急诊科A1现场查看二级诊疗科目A2现场查看承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。主控：医务科【C】1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。C院办Cl三级医疗卫生服务网络清单、组织图示C2相关工作制度及协议【B】符合“C”，并1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。B医务科B1分级诊疗、双向转诊工作制度与程序B2双向转诊工作记录、年度统计表【A】符合“B”，并用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。A医务科A分级诊疗、双向转诊的PDCA案例学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。主控：院办【C】1.一级科室：（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医理疗科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、手术室、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。（2）有条件的建立中医理疗科、临床诊室。2.二级科室或专业组：（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少4个。（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。3.中医理疗科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、手术室等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。C123院办C4相关重点科室C123查看医疗机构执业许可证及现场核对相关科室C4抽查住院病历核实急会诊情况【B】符合“C”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、手术室等二级科室或专业组）专科会诊。B院办B1卫生行政部门批准的临床重点专科文件B2同C4【A】符合“B”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设臵临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。A院办A1卫生行政部门批准的临床重点专科文件A2同B2政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）主控：院办【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。C1院办C2人力资源部C3相关职能部门Cl资料查阅：医院院长目标责任状、医院年度工作计划及受援实施方案，其中包括“达标工作"的安排C2、C3现场查看+访谈受援办专职负责人【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。B医务科B资料查阅：年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告（常见病、多发病、疑难、危重病和急诊急救病种、例数）现场查看：急诊服务能力（辐射范围、医护人员资质、排班情况）【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显着进步，其能力在本区域具有明显优势。A医务科、急诊科、护理部A1资料查阅：受援及实现预定目标的相关案例A2资料查阅：年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告，重点查看严重外伤、急性心肌梗死、急性脑卒中等病种、例数、死亡率等统计指标第二章　医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。主控：门诊部【C】1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。C门诊部、微机中心Cl、2、3现场查看【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。B门诊部B开展预约诊疗服务登记资料【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。A门诊部A现场查看有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。主控：门诊部【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。C门诊部、5临床各科室C1现场查看C2门诊病人预约诊疗工作制度、流程C3电子显示屏（现场查看）、专家一览表、就诊服务指南、电子触摸屏、医院预约网络C4专家门诊管理制度、变动出诊情况下应急措施C5访谈【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协调。B门诊部B现场查看【A】符合“B”，并1.预约就诊比例呈逐步提高势态。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。A门诊部A1门诊预约登记及统计表A2每季度预约诊疗工作分析评价资料A3现场查看检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查分时间段预约情况，查看工作制度并实施考核。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。主控：门诊部【C】1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。C1门诊部C2财务部C1现场查看改善门诊服务、方便患者就诊的具体措施C2门诊服务质量考评办法、门诊管理相关规定【B】符合“C”，并1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。B1门诊部2院办Bl门诊满意度调查制度、定期开展满意度调查、分析B2查看资料和现场查看【A】符合“B”，并1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。A门诊部A1职能部门对晚问门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。A2患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意调查。建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。主控：医务科【C】1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。C医务科、门诊部Cl、C2病人转诊、转科制度及工作流程；履行病人转诊、转科知情同意；查看病人转科交接登记本【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。3.预约转诊服务已经实施一年。4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。B医务科、门诊部B1有提高转诊质量的相关培训和指导。B2预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。B3预约转诊服务已经实施一年。B4职能部门对预约转诊情况进行分析评价。【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。A1信息科2医务科A1现场查看信息系统支持A2职能部门对预约转诊服务督查记录、总结、分析、整改意见，整改情况的反馈二、门诊流程管理评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。主控：门诊部【C】1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显着位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。C门诊部Cl门诊就诊流程图、门诊楼层分布图，楼层索引C2门诊管理制度C3公布的便民措施C4《缩短门诊患者等候时间的措施》C5《绿色通道管理规定》《预检分诊制度》【B】符合“C”，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3.切实落实急危重症患者优先处置制度。C1门诊部C2微机中心Bl《门急诊高峰时期分流患者应急预案》B2银医通资料、现场查看分层挂号、缴费、诊室排队叫号系统B3《预检分诊制度》，现场查看落实情况【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。A门诊部A门诊管理质控资料含分析评价、改进措施与改进清单。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。主控：门诊部【C】1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。C门诊部Cl电子显示屏（现场查看）、专家一览表、就诊服务指南、电子触摸屏、医院网首页C2医师出诊临时替代制度（向患者公告）C3查看现场导医台、分诊台、健康咨询门诊【B】符合“C”，并1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。B1临床各科室B2门诊部B3院办B1现场查看坐诊医师、门诊导医、检查科室等相关窗口人员能主动指导患者继续就诊B2专家出诊考勤记录、奖惩办法B3查看考评方案和相关资料，考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。【A】符合“B”，并1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。A门诊部Al门诊满意度调查制度、定期开展满意度调查、分析A2日常出诊考勤记录、含分析评价、处罚及改进意见根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。主控：门诊部【C】1.有门诊流量实时监测措施。2.有医疗资源调配方案。3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。C门诊部医技各科室Cl、C2门诊医疗资源调配方案、人员紧急替代制度（含门诊流量实时监控方法）C3门诊与辅助科室联系会议记录本【B】符合“C”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。B1门诊部B2医技各科室Bl现场查看无退号现象B2能提供7×24小时服务（排班表）、限时服务承诺【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。A门诊部A门诊就诊情况每月统计、分析、评价及改进意见有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。主控：门诊部【C】1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。C1门诊部、信息科、总务科C临床各科室C1《门诊突发事件预警机制及处理预案》、操作流程（含组织、、分工、设备配置、日常培训、联系电话、后勤支持）C2门诊各类预案、操作流程、应急响应机制【B】符合“C”，并1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。B1门诊部B2临床各科室B1预警流程图、预警信息识别方法B2突发事件应急处理培训、考核记录及演练照片【A】符合“B”，并1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。门诊部、急诊科A1门诊启动应急预案相关部门积极响应案例A2突发事件处理、总结、分析、改进措施及记录根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医