机动车期满换证体检表格

灵便车期满换证体检表格灵便车期满换证体检表格灵便车期满换证体检表格灵便车驾驶人身体条件证明性出诞辰姓名国籍别期身份证号码明名申请称人信申请/已具息有的档案编准驾车型号申代号请人邮寄联系电填报地点话事自己照实申告□拥有□不拥有以下疾病或许状况项□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症照片□眩晕□癔病□震颤麻木□申精神病□痴呆告□影响肢体活动的神经系统疾病等阻拦安全驾驶疾病事□三年内有吸食、注射毒道德为或许消除强迫间隔戒毒举措未满项三年，或许长久服用依赖性精神药品成瘾还没有戒除上述申告为自己真实状况和真实意思表示，假如不真实自己自觉担当相应的法律责任。身高(cm)辨色力单眼视力优眼水平左眼视阻拦视线能否改正医力□是□右眼疗否机听左耳构力佩带助听填装置躯干和颈部写□是□右耳事否项左上肢上下肢肢右上肢红绿色盲□有□无（医疗机构章）□是□否□是□否年代日运动功能阻拦□有□无左下肢右下肢双下肢缺失或许丧失运动功能阻拦能否能够自主坐立□是□否申请方式□自己申请□拜托代理申请身份证拜托代理人姓名号码明名称信息联系地点电话备注：《灵便车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。申请人署名：医生署名：代理人署名：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。二、注明有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。三、本表所设各栏均应仔细填写，不得空项。此中，“自己申告事项”栏和“自己署名”必然由自己填写；“医疗机构填写事项”栏和医生署名必然由经办的医生填写并署名，关于肢体不健全的，应该写明肢体缺失的部位和程度。“拜托代理人信息”和“代理人署名”必然由代理人填写。申请灵便车驾驶证的身体条件依据《灵便车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请灵便车驾驶证的人，应该符合以下身体条件：、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或许有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或许改正视力达到对数视力表以上。申请其余准驾车型的，两眼裸视力或许改正视力达到对数视力表以上。单眼视力阻拦，优眼裸视力或许改正视力达到对数视力表以上，且水平视线达到150度的，能够申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的灵便车驾驶证；、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能鉴别声源方向。有听力阻拦但佩带助听设施能够达到以上条件的，能够申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的灵便车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其余手指必然有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残破或许左手有三指健全，且双手手掌圆满的，能够申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的灵便车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或许丧失运动功能的，能够申请小型自动挡汽车准驾车型的灵便车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能阻拦。8、右下肢、双下肢缺失或许丧失运动功能但能够自主坐立，且上肢符合第5条规定的，能够申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的灵便车驾驶证。一只手掌缺失，另一只手拇指健全，其余手指有两指健全，上肢和手指运动功能正常，且下肢符合本项第6目规定的，能够申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的灵便车驾驶证。