合肥职工工伤亡保险待遇审核表

合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核单位名称：单位编码：表（二）姓名性别职工编码身份证号码工伤时间伤残等级护理等级死亡时间认定时间鉴定时间鉴定时间上年度社会联系本人工资家庭住址平均工资电话姓名性别与伤者关系身份证号码年龄户口性质家庭住址供养直系第亲一属联供养亲属抚恤金一次性伤残补助金伤残津贴生活护理费一次性工亡补助金丧葬费：支付比例：人数：社保民事赔偿补差待遇经赔偿项目一次性伤残补助金丧葬费一次性工亡补助金办机民事赔偿构社保机构赔偿业社保机构应发差额务合计（小写）：合计（大写）：留上述待遇从年月起至年月止存单位社会意见保险机构审核（盖章）经办人：意见经办人：复核人：负责人：年月日年月日说明：1、伤残补偿待遇须携带工伤认定、劳动能力鉴定结论书。2、工亡补偿待遇须携带工伤认定书，符合供养条件的，并提供供养直系亲属相关证明材料。3、以上待遇兼有第三者侵权所致的，还须提供民事赔偿等材料。4、本表一式二份，工伤保险经办机构、用人单位各一份。