临床输血申请单

永安医院临床输血申请单姓名：性别：年龄：科室：住院号：临床诊断:输血指征：预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血口补充血小板，预防或治疗出血口其它预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血申请输注血液成分：申请输注血量：输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字：血型：口A型口B型口O型口ABRh(D)口阴性口阳性血常规：红细胞：×1012／L；血红蛋白：g／L；血小板：×109／L；红细胞压积:%；谷丙转氨酶：U/L；HbsAg:口阴性口阳性；HbsAb:口阴性口阳性；HbeAg:口阴性口阳性；HbeAb:口阴性口阳性；HbcAb:口阴性口阳性；HCVAb:口阴性口阳性；TP-Ab:口阴性口阳性；HIV(1+2)Ab:口阴性口阳性；注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知并签字)申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时分科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。口此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”）输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）