清创方法及分类

外科创口，包含各类化学.物理.机械.生物毁伤身分或者手术引起的伤口，按照时限可以分为急性和慢性创口；按照有无沾染可以分为沾染性和非沾染性创口.创口的处理对创口的愈合进程至关重要.清创是创口处理的重要内容，而清创术的根本不雅点也阅历了一个变迁进程.传统上认为，“完全清创.凋谢引流”是清创术所遵守的重要原则.后来跟着清创技巧的成长，清创的界说成为“完全消除掉去活性或坏逝世的组织及异物，直至吐露新颖组织为止”.但从上世纪90年月以来，跟着对影响创口愈合的细胞和分子机制熟悉的深刻，以及“创面床”概念的深刻，清创的目标成为加快创口愈合.或是为了其他施展疗效而采纳的体系的处理办法，即创面床预备(woundbedpreparation)的进程.创面床预备是2003年以来提出的新概念，界说为经由过程改正可能延迟愈合的全身与局部身分，从而促进伤口愈合的办法.创面床预备的概念已经成为伤口处理的一种体系办法，创面床预备的原则包含：组织的处理(tissue,T),沾染或炎症反响的掌握(infection/inflammation,I),湿度均衡的保持(moisture,M)和促进伤口边沿压缩和上皮形成(edge,E),简称TIME原则.传统的清创术是指清洗.消毒污染的创口，消除异物，切除坏逝世组织，使之变成干净的创口，从而有利于创口愈合.新的清创术概念不但包含去除细菌性.坏逝世性.细胞性负荷，还强调保持创面处于密闭.潮湿的易于愈合的情形，以及去除创缘年轻细胞.有利于新生上皮爬行.依据TIME原则，清创术消除掉去活气的组织，克制炎症或沾染，去除过剩水分，刺激创缘衔接.1.各类不合的清创办法及具优缺陷和难点：(1)外科手术清创(surgicaldebridement)外科手术清创术是指用手术的方法消除坏逝世组织，这是最快的清创方法，经常应用于有大量坏逝世组织的创面或沾染创面.其长处是清创快而完全，缺陷：创伤较大，特别是深度创口，实行手术清创后组织大范围缺损，病情危重.归并症较多者常不克不及耐受；经常须要全身麻醉；可能毁伤有活性的组织；有出血可能.难点是需准确断定创口上的静止细胞是否已被去除和创口的愈合才能.依据愈合才能分类，创口有3种类型：可愈合创口.静止创口.不成愈合创口可愈合创口有充分的血供，而不成愈合创口则无，静止创口虽有血供和愈合才能，但仍然消失影响创口愈合的身分如病人养分状况差血糖掌握不稳固.贫血等等.对静止创口和不成愈合创口而言，积极的手术清创是禁忌.(2)自溶清创(autolyticdebridement)自溶清创术是在湿性愈合理论指点下产生的新型清创技巧，其道理是应用水活性敷料湿敷于伤口，经由过程软化.水解.自溶进程，去除掉活或坏逝世组织，达到清创目标.经常应用敷料为水凝胶.水胶体或藻酸盐敷料.这是一种天然的.选择性高的清创方法，它的感化在关闭情形中能得到增强.很多人对关闭敷料缺少熟悉，误认为所产生的潮湿情形会增长沾染.而大量临床研讨证实与传统敷料比拟应用关闭敷料治疗创伤沾染的可能性较小.来由：能相对隔断外来细菌，增长中性粒细胞的数目，集合渗液中的抗菌成分，削减闭合创口的坏逝世组织.与湿润的创面情形比拟，保持一个潮湿的创口情形能使创口愈合的速度进步50%.非关闭式的湿润创面会产生坚硬的痂皮，导致其下方的胶原基质以及创口四周组织湿润.为了促使表皮再生，角质细胞自愿处于痂皮和湿润的基质之下，因为它们只在能供给养分的活性组织上迁徙，这个进程须要大量的能量和时光相反，潮湿的创口情形使角质细胞更轻易迁徙.基质更轻易形成，并具有其他使创面庞易愈合的前提.别的潮湿的创口情形还能促进自溶性清创进程.在临床上，对于急性创伤，应用关闭式敷料创造潮湿的创面情形能促进上皮发展，削减伤口苦楚悲伤，削减纤维化，下降沾染率，削减伤口疤痕.对于慢性创伤，该方法能促进肉芽组织发展削减苦楚悲伤.其长处在于对组织几乎无创伤，无显著副感化，特别实用于高龄.基本疾病庞杂患者.但缺陷是清创周期长，自溶进程产生的水分轻易浸渍皮肤，须要特别的皮肤呵护措施.不实用于沾染性创面及平常深.须要填塞的创面.当有脓性渗出.平常气息.炎症或苦楚悲伤增长时需停滞，不然可能引起创面沾染加重或导致败血症.难点在于对创口微情形的评估.沾染的掌握等.酶解清创(enzymaticautolysisdebridement)酶解清创又称化学清创，是在自溶清创的基本上提出的.平日创口愈合需阅历一系列进程：凝血.炎性转变.纤溶.创面压缩.纤维化.血管生成.重塑.上皮生成.在创面愈合的最初阶段，自溶清创术是经由过程嗜中性粒细胞酶的感化实现的，包含弹性蛋白酶.胶原蛋白酶.髓过氧物酶.酸性水解酶以及溶酶体.部分蛋白酶克制剂也被释放，感化是限制蛋白酶运动.削减对创口有活性组织的潜在伤害.胶原蛋白酶是一种金属蛋白酶，由角质细胞.真皮纤维细胞.巨噬细胞.中性粒细胞产生.胶原蛋白酶能在生物体内分化胶原，它消失于创口愈合的多个阶段.初级阶段：协助消除血凝块；后期阶段：协助伤口重塑.各类蛋白酶假如过量会对创口愈合产生晦气影响，其原因在于分化上皮细胞迁徙所必须的细胞外基质.蛋白酶在细胞迁徙进程中施展重要感化，胶原蛋白酶.弹性蛋白酶.胰蛋白酶分化细胞桥粒及半桥粒，使纤维母细胞及内皮细胞与基底膜分别，并迁徙至创面.纤溶酶施展同样的感化促使内皮细胞迁徙.当蛋白酶克制剂释放后蛋白酶掉活，迁徙就终止了.蛋白酶克制剂中的一种一一金属蛋白酶克制剂在完全皮肤中的感化于胶原蛋白酶相均衡，它可以或许阻拦不适当的细胞分别与迁徙.蛋白酶克制剂能使愈合感化局限于创口.细菌经由过程产生蛋白水解酶对创伤愈合产生影响，如透明质酸酶，它能消除坏逝世组织并激活中性粒细胞释放其他蛋白酶.一些研讨标明，假设细菌对创口愈合有积极感化，局部清洗剂可能克制坏逝世碎片的消除并延伸愈应时光.酶解清创的长处在于轻易操纵.无显著苦楚和副感化，缺陷在于酶制剂成本高，国外仅用于疑难庞杂伤口处理，国内开展少少.难点与自溶清创相似.生物清创(biodebridementorlarvaldebridement)生物清创又称幼虫清创，是一种古老的清创方法，应用蛆消除创面的坏逝世组织，这种方法的长处是快速.有选择性.耐受性好.进步组织的氧化感化.一些新的临床实验标明该方法能用于治疗糖尿病足溃疡以及褥疮.很多研讨发明蛆疗具有去除坏逝世组织.消除细菌.缩小创面.促进愈合.无痛的长处，但该办法不适于凝血功能平常.对蛆过敏的病人，也不适于较深的地道创口.今朝，在美国大的教授教养病院里有部分正在开展，而国内已少少开展.(5)机械清创(mechanicaldebridement)机械清创又称物理清创.有多种方法：敷料法.水疗法.冲洗法.聚糖酊法.尽管这些办法都是通例应用，但很少有随机实验研讨.机械清创的长处是消除坏逝世组织比其他办法快，缺陷是苦楚悲伤和非选择性，同时去除坏逝世组织和有活气的组织.机械清创术通经常应用于较大的.渗出轻微的创口，对于较小的创口润湿痂皮后再消除同样有用.敷料法潮湿的纱布笼罩在创面上然后使之变干，坏逝世碎片植入纱布，当纱布移除时坏逝世组织也被消除.这种清创方法会很苦楚悲伤，所以须要充分镇痛.对于干净.有肉芽组织发展的创面，应用该办法会毁伤肉芽组织及新生上皮细胞.水疗法和冲洗法是指用盐水或清洗剂以涡流或冲洗办法干净创面.创口冲洗是指用一些装备供给低.中.高压力的中断或脉冲式液体冲洗.低压力冲洗后果可能较差，高压力可能毁伤正常有活性的组织.脉冲式灌洗是水疗法的一种，是指应用加压的.脉冲式液体去冲洗并干净创口，创口的干净碎片及冲洗液被吸去.一些学者认为吸引的进程可以或许刺激肉芽组织的形成.聚糖酊治疗聚糖酊是右旋糖酊的一种高分子衍生物，为直径0.1-0.3mm的不溶于水的球体.它是右旋糖酊经由过程表氯醇交联的聚合体，这种构造具有很强的亲水性及接收才能.1克的聚糖酊可以或许接收高达4克的液体.聚糖酊能接收渗出液.细菌以及其他碎片.缺陷：应用较艰苦，消除进程苦楚.聚糖酊结合碘剂会在抗沾染药物章节评论辩论.负压疗法（NPWT近10年来负压疗法逐渐得到普遍应用，是指对创面进行中断或间断地负压吸引，平日认为该办法促进创口愈合的机制有：减轻间质水肿；改良局部轮回；消除过多的伤口渗液；促进纤维母细胞.内皮细胞.血管腻滑肌细胞的增生；吸引创口四周的细胞向中间迁徙；削减细菌数目.(6)结合清创(combineddebridement)其要点是将上述清创办法结合应用，形成优势互补，从而达到加快清创进程.改良后果的目标..清创办法的选择清创办法的选择是创口处理的难点.选择适当的清创办法需依据患者的顺应证.耐受性及其主不雅意愿.清创办法的优缺陷及其感化特色分解斟酌.每种清创办法都有其优缺陷.顺应证和操纵风险，建议应用结合清创，以确保安然有用，削减操纵风险和并发症.其目标是有用清创.下降风险.促进愈合..消毒剂的选择消毒剂是为了削减创口细菌载量和沾染率的制剂.一些贸易可用产品具有干净及抗菌功能，在创伤患者的应用已有几十年的汗青，但从80年月初期部分临床工作者开端质疑它们的安然性.部分制剂包含聚维酮碘.次氯酸钠溶液.双氧水.乙酸等都具有细胞毒性，大部分是体外实验进行的.跟着对这些消毒剂应用的质疑，它们逐渐淡出人们视线.最新的数据显示，否认这些制剂在创面的应用是没有依据的.很多证实有细胞毒性的体外实验是将消毒剂参加单层造就的细胞中，是以这种方法不克不及完全评估产生在体内的情形.例如：1.缺少血液的缓冲才能.吐露于高浓度的氧气中，这显然与正常的创面情形不合;2.从一个研讨特定种类的消毒剂在特定创伤中感化的临床实验中得出结论，随便地将结论推广到包含所有制剂及所有创口上.现实上，一些体内实验标明某些消毒剂对动物及人体没有毒性，毒性的强弱跟制剂种类及浓度相干.临床实践标明，清创术中选择适合的消毒剂有助于创口愈合.各类消毒剂中，过氧化氢溶液是一种含氧剂，应用新生氧可消除组织浅层的污物和组织碎屑，且另有止血和逆转急性炎症的感化.今朝临床上最常应用的消毒剂是各类含碘的物资如聚维酮碘等，消毒后果佳，没有显著的细胞毒副感化..抗生素的应用今朝很多单位在清创时通例应用抗生素.其实不是所有的创口清创术后都须要应用抗生素，固然清创术后有必定的沾染率，但是假如创口沾染不轻微，处理较实时，清创及冲洗充分，术后早期可以不必抗生素.但是假如有明白的创面沾染，局部消失红.肿.热.痛.脓性渗出（多见于急性创口）；或同时消失愈合延迟.排泄物增多.气息发臭.创面扩展等（多见于慢性创口），建议依据药敏实验选择抗生素..清创术普遍用于创面处理，消除妨害创口愈合的身分.清创术需知足四个原则：消除坏逝世组织；抗炎.抗沾染；保持创面适合湿度；处理无进展以及进一步损坏的创面.清创术的办法很多，分为可选择性以及非选择性.选择清创方法时,大夫必须起首剖析创伤的原因以及阻碍创口愈合的身分.非选择性的清创方法，如物理清创法，是最实用于有大面积坏逝世组织的创伤.可选择性的清创方法实用于须要细心清算的创面，最终清创方法的选择决议于临床工作者的经验和断定，评估不合清创术的有用性及安然性的大范围临床实验有待进一步开展.