排水设施验收申请表

申请号—申请年度排水设施验收#申请#（工业建设）申请用户申请日期吴江市住建局监制申请项目基本情况项目全称详细地址建设单位全称法定代表人姓名身份证号码电话委托代理人姓名身份证号码电话设计单位全称单位全称监理单位全称规划许可文号或相关批准文号红线外排水基本情况设计排水总量（立方米/日）污水排放口数量（个）雨水排放口数量（个）排水口付詈接入路段起止路段接入管径市政管道管径污水12345雨水12345市政雨水、污水管道□分流□合流雨水排放流域接入污水系统三、红线内排水基本情况污水管道长度雨水管道长度排水体制预处理设施补充说明川请人承诺：1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或审核）机关无关。2、若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。申请单位（人）（签章）年月日备注：建筑工程排水出户管接驳市政排水设施应当经住建行政管理部门现场核定。四、审批情况验收意见：签名:年月曰批准意见: