重庆市工伤职工劳动能力再次鉴定申请表

PAGE重庆市工伤职工劳动能力再次鉴定申请表工伤职工姓名：（申请方：□工伤职工及其近亲属□用人单位□社会保险经办单位）填表时间：年月日*此处由工作人员填写初核复核时间内容初核人时间意见复核人备注：一次性告知：1.工伤职工与用人单位已终止劳动关系的，按相关政策规定不予受理劳动能力再次鉴定申请。2.用人单位提出鉴定申请的，用人单位两次不到场或拒绝先行垫付鉴定所需费用的，视为放弃申请。3.被鉴定人有特殊情况不能按通知到达鉴定现场，可以说明理由，经劳鉴办同意后延期接受鉴定。申请延期的时间不计算在劳动能力鉴定时限内。4.被鉴定人无正当理由，累计两次不按通知到达鉴定现场的，或拒不接受劳动能力鉴定专家组安排的检查和诊断的，视为拒不接受鉴定，本次鉴定终止，按相关规定处理其工伤待遇。5.劳动能力鉴定专家从全市医疗卫生专家库中随机抽取产生。劳动能力鉴定当事人各方认为鉴定专家、从事劳动能力鉴定工作的人员等与当事人有利害关系的，可以说明理由并申请有关人员回避。6.再次鉴定结论与初次鉴定结论相比，可能会出现：升级、降级、维持原级或不达级等情况，也可能作出延长停工留薪期或伤情未稳定、暂不评级等结论。注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。如有疑问，请咨询有关工作人员。PAGE2工伤职工信息栏工伤职工姓名：初次鉴定等级：两寸近期免冠彩色照片初次鉴定结论编号：受伤时是否参加工伤保险：　　□是　□否工伤认定决定书编号：工伤认定部位：身份证号码：联系电话：（手机）（固话）联系地址：邮编：□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：（手机）（固话）联系地址：邮编：□□□□□□申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）□1.再次鉴定；□2.复查鉴定(再次)；□3.其它　　不服初次鉴定的理由：申请人（代理人）签名或盖章：年月日申请单位盖章：年月日工伤职工劳动能力再次鉴定结论意见表伤残情况：专家组意见：1.劳动功能障碍程度：经鉴定，运用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180─2014）条款和拟定等级：2.生活自理障碍程度：经鉴定符合生活自理障碍；□a)进食：□b)翻身；□c)大、小便；□d)穿衣、洗漱；□e)自主行动；3.其它：专家组签名姓名职称意见审核专家：年月日（注：本页重庆市劳动能力鉴定委员会留存）