护理记录单模板

常用记录一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37C、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmHg，入院后给予I级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突岀的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。5级：正常肌力。二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9'C、脉搏76次/分、呼吸22次/分、血压120/70mmHg;患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，情痛苦；已给对疾病健康的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。2、日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。三、慢性支气管炎：1、入院护理记录：患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性咳嗽，咳少量痰为白色泡沫痰，且不易咳岀，无咯血及痰中带血，伴活动过后胸闷、气短，咽痛，全身粘膜无出血点及黄染，颈静脉无怒张，桶胸。测测体温37C、脉搏72次/分、呼吸22次/分、血压130/90mmHg遵医嘱给止咳、祛痰、抗炎等药物应用。持续1-2L/分低流量吸氧、雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支持治疗等。给予清谈易消化饮食、用氧安全指导；介绍管床医生、责任护士、医院环境等。2、日常护理记录：患者入院第三天，偶有咳嗽，憋喘较入院时减轻，口唇、指甲色泽红润，精神一般，遵医嘱用药，指导患戒烟、介绍疾病相关知识。四、阑尾炎：1、入院护理记患者男，23岁，主因“转移性右下腹痛3小时”，来我院就诊，门诊检查后以“急性阑尾炎”收入院，并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”。入院时观患者持续下腹疼痛，为钝痛，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐，肛门，停止排气、排便，无排尿困难，测T:38.8°C、P:101次/分、R:22次/分、BP110/75mmHg。入院后遵医嘱给术前准备，同时给管床医生、床位护士的介绍及入院宣教，于16时30分送入手术室，手术于17时30分返回病房，神志清，切口敷料干燥无渗血渗液，测T:37.5C、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕平卧位、腰麻后护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应。（导尿管、引流管情况）2、日常护理记录患者手术第二天，神志清，精神一般，诉切口疼痛能忍，肛门已排便排气，鼓励并帮助其下床活动，告知术后早期下床活动的重要性，宣教饮食从流汁到软食到普食。五、疝气1、入院护理记录：患者男25岁，因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊，门诊以“右腹股沟斜疝”收入院，并定于今日10:30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”。患者入院时神志清，精神一般，右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块，表面光滑，边界清晰，质地软，挤压时无疼痛，用手向上挤压包块可还纳入腹，咳嗽时肿块增大，平卧位肿块可自行消退，测T368C、P:80次/分、R:20次/分、BP110/60mmHg入院后遵医嘱给术前准备：禁食、备皮、签订手术同意书，送手术室。患者手术于11:30返回病房，观患者神志清，精神一般，腹部刀口敷料干燥无渗出，测T37.5C、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmH给去枕平卧位、腰麻后护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应。（导尿管、弓I流管情况）3、日常护理：患者术后第一天，神志清，精神好，主诉刀口处疼痛，未予以特殊处理，腹部刀口敷料干燥无渗岀，无污染，予以流质饮食，嘱其卧床休息，治疗遵医嘱执行。六、胆囊结石1、入院护理记录单:患者女，52岁，“右上腹疼痛不适2月余”步行来检查，门诊以“胆囊结石”收入住院，并定于今日14:30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。患者入院时右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，测T36.7C、P76次/分，R19次/分，BP140/90mmHg右上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，皮肤巩膜无黄染，二便正常。入院后即给心理疏导、介绍住院环境、手术医生、麻醉医生、床位护士并给有关疾病知识宣教，术后早期活动、饮食指导等，协助完善术前检查，遵医嘱给术前准备，14:20送入手术室。患者手术后于17：50返回病房，嗜睡状态，呼之能应，立即给去枕平卧头偏向一侧，3-4L/分流量吸氧，床边心电监护，按全麻后护理，测T36.3C，P75次/分，R19次/分，BP110/60mmHg腹部手术切口为四孔式，切口敷料包扎好，无渗出，嘱禁食水，医嘱予抗炎、补液支持治疗。2、日常护理记录：患者术后第二天肛门排气，医嘱停禁食水改为流质饮食，告知术后相关护理及其注意事项，鼓励下床活动，平卧改为半卧位，以减轻腹部切口张力，用药遵医嘱。七、顺产：1、入院护理记录单：患者女，27岁，因“停经39周，下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分，步行入院。入院时测T36.7°C，P：84次/分，R:20次/分，BP107/70mmhg胎动6次/分，宫缩不规则。B超提示：胎位LOA胎心音150次/分，双顶经92cm,羊水5.5cm，胎盘前壁，2-3级成熟。入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。2、分勉后护理记录：产妇于2:20在会阴侧切下分娩一女婴，2：50分抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，测T36.2C，P：126次/分，R：28次/分。3:05产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有50ml血液流出，子宫收缩好，测T36.7C，P：84次/分，R:20次/分，BP107/70mmhg给产后饮食指导，母婴接触、指导产后乳房护理、早吸吮、母乳喂养、24小时母婴同室等。3、分勉后护理记录：突岀专科护理（观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、生育指导等）八、剖宫产：1、入院护理记录单:患者女，27岁，因“停经39周，下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分，步行入院。入院时测T36.7C，P：84次/分，R:20次/分，BP107/70mmhg胎动8次/分，宫缩不规则。B超提示：胎位LOA胎心音146次/分，双顶经92cm,羊水5.5cm，胎盘前壁，2-3级成熟。患者疤痕子宫，定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”，立即给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教并遵医嘱给术前准备，于16:20送入手术室，产妇于16:45在手术室产一女婴，17:00抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，测T36.2C，P：126次/分，R:28次/分。17:30产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有30ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，尿袋约100ml淡黄色尿液，测T36.7C，P：84次/分，R20次/分，BP107/70mmhg帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。剖宫产护理记录（顺产后改剖宫产）：产妇于2:20出现胎儿宫内窘迫，医嘱于2:50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”，立即遵医嘱给术前准备，于2:40分送入手术室，产妇于3:15在手术室产一女婴，3:30分抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，测T36.2C，P：126次/分，R:28次/分。3:50产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有30ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，尿袋约100ml淡黄色尿液，测T36.7C，P：84次/分，R:20次/分，BP107/70mmhg帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。2、剖宫产术后日常护理记录:产妇术后第一天，神志清楚，生命体征平稳，双侧乳房稍胀，乳头无凹陷，有少量黄色乳汁分泌，协助婴儿吮吸，腋窝无淋巴结肿大，腹部敷料清洁干燥，切口无红肿，无渗出，子宫复旧好，宫底脐下2指，恶露为血性、量少，无异味，尿管已拔除。婴儿头发干燥无异味，面色正常，口唇红润,哭声响，皮肤清洁，双下肢活动自如，脐部干燥无渗出无红臀及尿布疹。指导母乳喂养，24小时母婴同室、新生儿护理、个人卫生，饮食给流汁，协助鼓励产妇早期下床活动。3、突岀专科护理（观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等。九、子宫肌瘤:1、入院手术护理记录:患者女，36岁，因“患者于入院前3年外院体检查B超发现子宫实质性占位”来我院要求入院手术治疗，门诊检查后收入住院。患者入院时食欲正常、睡眠好，精神好，大小便正常，体重无明显增减，月经无明显改变，无尿频、肛门坠胀感，无腹痛，白带正常，无异味，测T36.6°C>P80次/分、R20次/分、BP110/70mmhg入院后给患者术前心理疏导、进行住院环境、床位医生、护士介绍，讲解有关疾病知识等。医嘱定于今日14:30在腰麻下行“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”，立即遵医嘱给术前准备，14:20送入手术室，手术于16:20分返回病房，立即给去枕平卧位，腰麻后护理，患者神志清、精神差，面色黄，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，阴道少量血性分泌物，导尿管在位通畅，尿袋约100ml淡黄色尿液，测T36.7C，P：84次/分，R:20次/分，BP100/60mmhg给心电监护，遵医嘱给止血、抗炎等药物，输液顺滴无反应。2、日常护理记录：患者术后第一天，切口疼痛，能忍，未做处理。腹部刀口敷料干燥无渗出，无污染，予以流质饮食，协助并嘱其早期下床活动，治疗遵医嘱执行。十、卵巢囊肿1、入院护理记录患者女，43岁，因“查体发现卵巢囊肿5天”来院要求入院手术治疗，门诊收入住院并定于今日14:30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”。患者入院时食欲正常、睡眠好，精神好，大小便正常，体重无明显增减，月经无明显改变，轻度腹痛，偶有下腹部沉坠感和牵扯性酸痛。测T36.6C、P80次/分、R20次/分、BP110/70mmhg入院后给患者术前心理疏导、进行住院环境、床位医生、护士介绍，讲解有关疾病知识及术后注意事项等。协助完善术前相关检查，遵医嘱给术前准备，14:20送入手术室，患者手术后于17:50返回病房，嗜睡状态，呼之能应，立即给去枕平卧头偏向一侧，3-4L/分流量吸氧，床边心电监护，按全麻后护理，测T36.3C，P75次/分，R19次/分，BP110/60mmHg腹部手术切口为四孔式，切口敷料包扎好，无渗岀，嘱禁食水，医嘱予抗炎、补液支持治疗。2、日常护理记录：患者术后第二天肛门排气，医嘱停禁食水改为流质饮食，告知术后相关护理及其注意事项，鼓励下床活动，平卧改为半卧位，以减轻腹部切口张力，用药遵医嘱。