应急医疗处置记录单

5：重性精神疾病应急医疗处置单应急医疗处置单位：患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点人报告时间报告途径报告人身份监护人亲属目击者（划√）警察社区管理者其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）精神科医师1：精神科护士1：执行人员精神科医师2：精神科护士2：公安机关名称：签字人：处置缘由①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为（划“√”）⑤急性或严重药物不良反应⑥其他情况：主要处置措施①现场临时性处置②精神科门诊/急诊留观③精神科紧急住院④会诊（划“√”）⑤其他：诊断①确定诊断：②疑似诊断：处置性质①自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫生机构④精防机构处置效果①有效②部分有效③无效①当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗处置对象来源②当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）