出血鉴别之血栓与止血

血栓与止血thrombosisandhemostasisplateletplateletTFexpressionCoagulationFactorsinplasma血管损伤↙↓↘收缩内皮下成分暴露释放TF↓↓↓血流减弱PLT黏附聚集凝血酶生成↓纤维蛋白↘↓↙血栓形成血栓与止血内皮下基质血小板(Platelets)血栓纤维蛋白(Fibrin)内皮细胞红细胞(RBC)WBC白细胞(WBC)出凝血系统平衡凝血系统抗凝系统纤溶系统凝血因子——组成FⅠ纤维蛋白fibrin(fibrinogen)FⅡ凝血酶thrombin(prothrombin)FⅢ组织因子tissuefactorFⅣCa2+FⅤ易变因子labilefactorFⅦ稳定因子stablefactorFⅧ抗血友病球蛋白antihemophilicglobulinFⅨChristmas因子FⅩStuartPower因子FⅪ血浆凝血激酶前质FⅫ接触因子HagemanfactorFXⅢ纤维蛋白稳定因子Fibrinstabilizingfactor正常凝血机制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIaTFVII/TFVIIa/TFXaXIIVIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白XIIa凝血共同途径凝血酶原时间(PT)内源性凝血途径(APTT)外源性凝血途径(PT)降解纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物(PAI)纤溶PC/PSATIIITFPINormalHemostasisReproducedwithpermissionfrom:Hoffmanetal.BloodCoagulFibrinolysis1998;9(suppl1):S61.ActivatedPlateletPlateletTFVIIIaVaVIIaXIIVaTFVIIaXaIIaIXVVaVIII/vWFVIIIaIXaXIXaXaTF-BearingCellIIIIa凝血酶爆发TFPIFXFXaFIXFIXa/FVIIIaFXFXaTF/FVIIaThrombingenerationFVaInitiationofthrombusformationAccordingtoHemker,Mann,Nemerson2004ATIIIClottingFactorsTissuefactor*PAI-1AntiplasminTFPIProt.CProt.SProcoagulantAnticoagulantFibrinolyticSystem出凝血平衡实验室检查血小板计数（PLT:10-30万/μl即100-300×109/L）BT:受PLT，血管及vWF影响PT：凝血酶原时间（正常11-13s）反应外源性凝血因子异常APTT：活化的部分凝血活酶时间（正常25-37s）反应内源性凝血因子异常TT：凝血酶时间反应纤维蛋白原水平，肝素或其他抗凝物纤维蛋白原：(正常200-400mg/dl)FDP，D-dimer：升高时提示纤溶亢进凝血因子及抑制物活性测定诊断年龄性别既往出血史家族史手术创伤史药物史出血部位和性质初步判断后需要回答先天性还是获得性血管性、血小板还是凝血异常了解合并疾病的潜在影响:肝功能不全,vitk缺乏,可能导致DIC的病因DxFlowchartofhemorrhagicdisorders临床出血PLT正常PT,APTT正常过敏性紫癜或PLT功能异常,XIII因子缺乏PLT↓APTT,PT正常ITP或其他PLT减少性出血查BT,PLT聚集试验,FXIII活性不能,查因子活性及抑制物PLT,PT正常APTT↑1:1正浆纠正能纠正,查因子活性先天性VIII,IX,XI,XII缺乏,vWF缺乏获得性血友病，或APSDxFlowchartofhemorrhagicdisorders临床出血PLT正常PT↑1:1正浆纠正能纠正,查VII,评价肝功能不能,查抑制物PLT正常APTT↑且PT↑可纠正,查因子活性,毒物,予VitKPLT↓APTT↑且PT↑DICFibg↓DD↑,FDP↑Case1M27，剃须后上唇出血不止3天PLT正常PT正常，APTT67s，fibg正常还需要获取什么信息？Case1既往有类似病史，较轻，无拔牙史家族史：舅舅和一表弟有类似病史APTT1：1纠正FViii4%，Fix，vWF正常诊断：HemophiliaACase2F24，G3P3，分娩后4天，外阴侧切处出血无异常出血史本次分娩前一周拔牙正常手术探查及扩张宫颈及刮宫(D&C)立即出现BP下降子宫切除APTT45”(22-33)PT12”Fib(mg/dl)286(170-400)出血时间7.5’(2-7.5)血小板323(150-400)FVIII8%(>50%)FIX121%(>50%)FVIII-Ab效价(BU)3.5(<0.6)诊断获得性血友病Case3M50，东北农民血尿、黑便、关节肿痛40多天输注FFP及止血芳酸等有效否认既往出血，药物毒物接触史及家族史WBC11.37×109/L，Hb77g/L，PLT287×109/L肝肾功能：正常PT不凝，APTT62.5s，Fibg275.5mg/dL1:1血浆纠正后复查PT12.1s，APTT29sANA、抗dsDNA抗体、ACL均阴性，LA正常凝血因子活性第二因子（FⅡ）8.1%第五因子（FⅤ）103%第七因子（FⅦ）5.1%第八因子（FⅧ）229.8%第九因子（FⅨ）6%第十因子（FⅩ）7.4%第十一因子（FⅪ）172%第十二因子（FⅫ）63%鼠药中毒予大剂量VitK30-50mgiv治疗3天后出血明显缓解，未再有新鲜出血；血肿明显吸收PT14.7s；APTT43.7s；INR1.47Case4F48，AIHA9m，发热4月20年前流产史，G1P0WBC:N，Hb80，PLT30，ret10%HCV-Ab+，2型DMPT17s，APTT58s，Fibg正常D-D：↑↑，FDP？1:1纠正PT14s，APTT58sLA：81s，ACL++++，其他免疫指标阴性脾静脉血栓头痛进行性加重CSF压力>330mmH2OMRV：静脉窦血栓形成诊断:APS颅内静脉窦血栓、脾静脉血栓形成AIHAHCV感染Case5F37，高热伴全血细胞进行性下降10天肝脾肿大WBC3.6→0.8，Hb112→63，PLT120→28，ret0.3%皮肤瘀斑，下GIBPT>70s，APTT67s，Fibg0.22g/L，D-D↑，FDP↑1：1纠正，PT14s，APTT37sBM：见噬血现象SF>1000ng/mlTG↑噬血细胞综合征（HPS）DICRx原发病：抗感染+IVIGHPS：Dex10mgivQ12hDICFFP800ml/dPLT1-2u/dFibrinogen2g/d血培养：ESBL+EcolirFVIIa在DIC中的应用MassimoFranchinietal.BloodCoagulationandFibrinolysis2007,18:589–593总结了来自27篇文献共99次DIC引起的出血事件比例最高的产后出血患者（共32例），其它包括肿瘤、外伤、败血症及肝衰竭传统治疗失败后应用rFVIIa，剂量30-120µg/kg对于DIC严重出血而传统治疗效果不好的患者，rFVIIa具有潜在的治疗效果。产科DIC应用rFVIIa肿瘤合并DICSallahSetal.BloodCoagulFibrinolysis;2004,15(7):577-582.18例肿瘤合并DIC的患者，经过统一的输血策略后出血仍不能有效控制者应用rFVIIa90µg/kg治疗其中15例患者出血完全停止，DIC逐渐恢复用药后PT、APTT、FIB、PLT均得到明显改善其中3例患者发生轻度的恶心，无相关血栓事件发生用药过程中保持PLT>50000/mm3，FIB>1g/L观察指标实验组对照组P值术中平均出血量（ml）1440±3732345±578<0.001术中输注红细胞量（ml）990±3191785±485<0.001术后血管并发症（例）1/201/201.000平均住院时间（天）25.85±8.1630.60±6.730.032平均住院费(万元）20.12±4.1422.90±5.610.162肝移植应用rFVIIa的前瞻性研究（广州中山一院）谢谢PrincipleofThromboelastography(TEG®)rkαmaModernTEGassaycomputerizedThromboelastograph®(TEG®)Haemostasisanalyzers-5000series(HaemoscopeCorporation,NilesILUSA)SmallvolumeofwholebloodDilutedrecombiplastinHemoliance®:finaldilutioninplasma≈1/8000CaCl2(0,2M)Chakrounetal2004submitted血栓弹力图（Thromboelastography）r（反应时间）指纤维蛋白开始形成的时间，主要反映血浆凝血因子和抑制因子活性；最大振幅（MA）主要反映血小板质和量的指标；Alpha角度：反映固态血栓形成的速度，血小板和纤维蛋白原的质量；LY30（血块溶解速率）指形成最大血块后30分钟血块溶解的速率，是反映纤溶系统变化比较好的指标。血栓弹力图（TEG）是监测凝血的动态过程，它可以反映内源性、外源性凝血过程，血小板的质和量以及纤溶系统，所以它是目前最先进准确的监测手段。(1)血友病A①轻度关节出血：使体内FVIII:C水平达15~20%，约输注FVIII浓缩物8~10u/kg，1~2次/d，1~2d，若效果不佳，可适当延长。②中度关节、肌肉出血：使体内FVIII:C水平达30～40%，可按15～20u/kg输注FVIII浓缩物，2次/d，1~2d，若效果不佳，可适当延长。③大出血或严重外伤，但无出血证据:使体内FVIII:C水平达50%，FVIII浓缩物按25u/kg，2次/d。④外科大手术或严重外伤伴出血，使体内FVIII:C水平达80%~100%，FVIII浓缩物按40~50u/kg，术前1小时开始输注，手术当天FVIII:C水平维持在100%，术后1-3天，FVIII:C维持在60%~80%水平，术后4-7天，FVIII:C维持在50%水平，以后酌情减量。有条件者，可采用持续静脉输注的方法，以节约凝血因子用量。(2)FVIII抗体生成伴出血：首剂输注FVIII浓缩物5000~1000u/小时，继之300~1000u/小时，使体内水平达30~50u/ml。如联合应用血浆交换术，交换后宜追加FVIII浓缩物40u/kg。也可输注凝血酶原复合物，但需警惕血栓形成。条件允许时可给予重组FVIIa。(3)血友病B①轻、中型的一般出血：输注新鲜冰冻血浆(FFP)10~20ml/kg，每日1~2次，使体内FIX:C水平达30%；也可相应给予凝血酶原复合物，但需警惕血栓形成。②轻、中型需手术或外伤、肌肉大血肿：FFP20~30/kg，每日1~2次或采用凝血酶原复合物20~30/kg，每日1次，视手术或出血部位而定。