广东省异地就医备案登记表、承诺书

PAGE\*MERGEFORMAT#附件3：广东省异地就医备案登记（省直医保保障人员异地就医联网结算业务专用）姓名性别吟种1•省直医保k种2.其他人员类别1•异地安置退休人员异地长期居住人员常驻异地工作人员异地转诊人员急诊人员登记类别1•新增2.变更社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2安置省地区（区、市）（市、州）县（区）温馨提示1•省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录.参保地起付线封顶线及支付比例。办理备案时直接备案到就医地市或省份。保障人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省內（跨省）定点医疗机构住院就医。到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。备注：本人（被委托人）签名填表日期以下由参保地经办机构填写材料类型□1•户口迁至异地：户口本或身份证原件；□2•已办理居住证：提供居住证或复印件；□3.单位提供；□4•转诊证明材料；□5.书面承诺。备案有效期□1.长期有效□2.有效起止时间：年月日至年月日经办机构:联系电话:经办人:经办日期附件5:个人选点（变更）承诺书承诺人联系电话证件类型证件号码申请事项本地门特病种定点医疗机构□变更异地（普通门诊、门特病种、生育）定点医疗机构□变更承诺内容：本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：本人了解省直医保定点医疗机构变更的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。门特病种（生育）：申请理由：原选点医院：更改后选定医院：医院等级及联系电话（生育必填）：温馨提示：反欺诈法律提示：以伪造证明材料或者其他手段骗取省直医疗保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。3、“门特病种（生育）”门特病种的填写门特病种变更的项目，生育的填写产检或分娩。“申请原因”填写因病情需要及居住地迁移等情形等。承诺人（盖章/签名）:日期：附件6:承诺书承诺单位/人联系电话证件类型（单位经办人及个人填写）证件号码统一社会信用代码（仅限单位填写）申请事项异地急症或重病住院费用报销承诺内容：本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：本人在年—月—日至年—月—0,因□探亲旅游/口工作学习□步澹疗到（城市）。于年_月日，本人因（受伤经过）到医院就诊，医院初步诊断为：,医生建议住院治疗，因此年—月—日至—年_月_日在医院住院，发生费用元，本次受伤□存在/□不存在第三方责任，□属于/□不虜于工伤，现申请报销该笔费用，承诺上述内容属实，如有不实，承担相应法律责任。温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。承诺单位/人（盖章/签名）:日期:附件7：承诺书承诺单位/人联系电话证件类型证件号码统一社会信用代码申请事项异地就医备案承诺内容：本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：我单位在（城市）设有分支机构（名称）（统一信用代码为）。现因工作需要，需派我单位工作人员（名称）（身份证号码：）于年月赴该分支机构长期工作，现申请为其办理安置于（城市）的异地就医备案手续。本单位承诺所陈述内容真实，符合办理业务条件，如内容虚假或以任何方式骗取社会医疗保险待遇的，我单位愿意承担一切后果。温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。承诺单位/人（盖章/签名）:日期：年月日