【医疗保险】安庆市城镇职工医疗保险实施办法

Goodisgood,butbettercarriesit.精益求精，善益求善。【医疗保险】安庆市城镇职工医疗保险实施办法安庆市城镇职工医疗保险实施办法安庆市城镇职工医疗保险实施办法PAGEPAGE5PAGE12PAGE12安庆市城镇职工医疗保险实施办法PAGE安庆市城镇职工医疗保险实施办法总则第一条  为建立适应社会主义市场经济发展需要的城镇职工医疗保险，切实保障城镇职工的医疗需求，根据国家有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。　第二条  本办法适用于本市行政区域内的下列用人单位和个人：（一）国家机关、社会团体、事业单位、企业、民办非企业（以下统称用人单位）及其职工(含符合国家规定的退休、退职人员)；（二）具有本市城镇户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）；（三）其他按照规定应参加本市城镇职工医疗保险的人员。用人单位应按属地管理的原则参加本市城镇职工医疗保险。第三条　市人力资源和社会保障部门主管全市城镇职工医疗保险工作，各县（市）人力资源和社会保障部门负责本县（市）范围内城镇职工医疗保险组织实施工作。各级医疗保险经办机构，负责城镇职工医疗保险日常工作。医疗保险费的征缴第四条  基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同承担：用人单位按月缴纳基本医疗保险费，以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，按6.5%的比例缴纳；职工个人以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，按2%的比例缴纳，用人单位缴费基数不得低于本单位全部参保职工当期个人缴费基数之和。用人单位新增或者减少参保人员的，单位和个人缴费基数相应调整和确定。职工个人缴费基数低于全省上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资60%的，按60%为基数计缴；高于300%的，按300%为基数计缴。职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。第五条灵活就业人员以个人身份参保的，以全省上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数，选择单建统筹方式（不设个人账户）的，按4.5%的比例缴费；选择统账结合方式（设立个人账户）的，按8.5%的比例缴费。灵活就业人员续保前按照单建统筹方式缴费的，不能选择统账结合方式缴费。退休（职）人员以个人身份参保的，以全省上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数，选择单建统筹方式（不设个人账户）的，按4.5%的比例，选择统账结合方式（设立个人账户）的，按6.5%的比例，一次性缴纳规定缴费年限的基本医疗保险费（缴费年限政策依照本办法第八条相关规定执行）。第六条参加城镇职工基本医疗保险的参保人员必须同时参加大病医疗救助，并按规定标准由单位或个人缴纳大病医疗救助保险费。人力资源和社会保障行政部门可以根据大病医疗救助基金收支的实际情况适时调整大病医疗救助保险费的征收标准。大病医疗救助基金的收支遵循“以支定收、收支平衡”的原则，专项用于支付医疗保险范围内统筹基金最高支付限额以上的部分。大病救助基金由医疗保险经办机构负责管理，也可以由医疗保险经办机构委托商业保险公司进行管理。第七条失业人员在领取失业保险金期间，按照上年度全省城镇非私营单位在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，以8.5%为缴费比例，参加职工基本医疗保险，并同步参加大病医疗救助，享受基本医疗保险和大病医疗救助待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费和大病医疗救助保险费从失业保险基金中支付。第八条  参保人员退休（职）时，其基本医疗保险累计缴费年限需男满30年、女满25年，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。1、累计缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限，原国有、集体单位的职工，其在当地基本医疗保险启动前的国有、集体单位连续工龄，视为其基本医疗保险缴费年限，且其实际缴纳基本医疗保险费年限不得低于15年。不足规定缴费年限的，须一次性缴足规定年限的基本医疗保险费，也可延续缴费至最低缴费年限，延续缴费期间按在职职工规定标准缴费，不享受退休人员医疗保险待遇。2、参保人员办理医疗保险在职转退休补缴不足缴费年限手续时，以本人当月医疗保险缴费基数为标准，退休前选择统账结合方式的，按6.5%的比例，退休前选择单建统筹方式的，按4.5%的比例，一次性缴足规定缴费年限部分的基本医疗保险费。3、用人单位新参保时已退休人员，以该单位当年平均缴费基数为基数，按6.5%的比例，由用人单位一次性缴足规定缴费年限部分的基本医疗保险费。4、城镇居民参加职工基本医疗保险后，其在法定就业年龄段内的居民医疗保险缴费年限，每满4年可折算为1年城镇职工基本医疗保险缴费年限。第九条  用人单位应当自成立之日起30内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理登记；用人单位发生人员录用、辞退、调动、退休（职）、死亡等情况的，应在当月25日前办理参保人员变更手续。第十条  地税部门应按医疗保险经办机构编制征缴计划代征城镇职工医疗保险费。用人单位职工应当缴纳的医疗保险费由用人单位代扣代缴，并应将缴费的明细情况告知本人。第十一条  用人单位应按时向医疗保险经办机构如实申报职工工资总额，未按规定申报的，医疗保险经办机构按照该单位上月缴费额的110%确定应当缴纳数额。第十二条 企业合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收或继续经营者应承担其职工的基本医疗保险责任，按时缴纳医疗保险费；企业改制、破产、出售、拍卖等时，必须从资产变现所得中优先补齐欠缴的医疗保险费，并一次性缴足退休人员规定缴费年限部分的基本医疗保险费。第十三条 用人单位不按规定缴费的，医疗保险经办机构从欠缴次月起暂停该单位职工享受医疗保险待遇，直至补足全部欠费为止，欠费期间职工发生的医疗费医疗保险基金不予支付。用人单位暂无能力缴纳医疗保险费的，经书面申请，医疗保险经办机构审查批准后可以缓缴，缓缴期为2个月，缓缴期满后应如数补缴医疗保险费，缓缴期内，免缴滞纳金。以个人身份参保的，于每年7月份开始缴纳医疗保险费（含大病医疗救助金）。未按时缴费的，视为欠缴医疗保险费，将中止享受医疗保险待遇。当年12月31日以前补齐缴费的，自补缴之日起恢复享受医疗保险待遇；次年元月1日以后补缴费的，自补齐所欠的医疗保险费之日起6个月以后，恢复享受医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。第十四条以个人身份参加医疗保险，在连续缴费期间内死亡，且从未享受过基本医疗保险统筹基金支付待遇的，则按本人累计缴纳的基本医疗保险费（扣除已配个人账户部分）30%的比例返还；在首次参保待遇等待期内死亡的，则全额退还（扣除已配个人账户部分）。第三章　医疗保险统筹基金和医疗保险个人账户的建立第十五条　基本医疗保险基金来源：（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；（二）个人缴纳的基本医疗保险费；（三）基本医疗保险基金的利息；（四）上级补助收入；（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。第十六条基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户。（一）个人账户1、退休人员的个人账户，以本人上年末的经人力资源和社会保障部门核准的养老金为基数（未参加养老保险的，则以退休工资为基数），按3.8%计入。无养老金和退休工资的达到退休年龄人员，则以安庆市上年度退休人员平均养老金为基数。2、其它参保人员的个人账户，除职工个人缴纳的2%全部计入个人账户以外，再按职工年龄以本人缴纳基本医疗保险费的基数为基数，未满45周岁，按0.8%计入；45周岁以上（含45周岁），按1.2%计入。3、职工实足年龄的确定，是以上年度12月31日的年龄计算值为准，于年初一次性核定，当年内其个人帐户划入比例不作变动。4、参保单位和个人按规定缴纳医疗保险费后，配置个人账户。5、个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，但只能用于支付基本医疗费，不得无故提取现金。医疗保险个人账户按照银行同期居民活期存款利率计息。（二）统筹基金按上述规定计入个人账户以外的基本医疗保险基金，均为统筹基金。第十七条统筹基金和个人账户分开核算、分别管理、互不挤占。第四章  医疗保险待遇　　第十八条  按照本办法参加医疗保险、缴纳医疗保险费的人员，享受本办法规定的医疗保险待遇。第十九条随用人单位参保的人员自首次缴纳医疗保险费次月起按规定享受医疗保险待遇；灵活就业参保人员自首次缴纳医疗保险费后第7个月起按规定享受医疗保险待遇；以个人身份参保的退休人员自一次性缴纳医疗保险费后第4个月起按规定享受医疗保险待遇。与单位解除劳动关系或领取失业保险金期满的参保人员应在中断医疗保险关系后三个月内办理医疗保险关系接续，其医疗保险待遇自办理接续次月起按规定享受，超过三个月未办理医疗保险关系接续的，其医疗保险待遇自办理接续后第7个月起按规定享受。第二十条参保人员在定点医疗机构门诊和定点药店购药发生的符合医疗保险规定的医疗费用，由个人账户支付，个人账户不足支付的由个人自付。第二十一条参保人员住院期间发生的属于医疗保险基金支付范围的医疗费用，由医疗保险统筹基金和大病救助基金按下列规定支付。1、支付范围。属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围的医疗费用纳入医疗保险基金支付范围，由医疗保险基金和职工个人共同支付，其它医疗费用由个人自付。参保人员住院期间使用的基本医疗保险药品目录中乙类药品和属于基本医疗保险诊疗项目范围“支付部分费用”的诊疗项目所发生的医疗费用，应当先由参保人员自付一定比例，余下部分再按照城镇职工医疗保险的规定支付。具体自付比例，由市人力资源和社会保障行政部门确定。2、起付标准。职工年度内首次住院的起付标准根据就诊医院级别分别确定为：一级及以下医院300元，二级医院400元，三级医院800元。职工年度内二次及以上住院时的起付标准，较首次住院降低100元。3、最高支付限额。医疗保险年度最高支付限额为25万元，其中基本医疗保险年度最高支付限额为8万元，大病医疗救助年度最高支付限额为17万元。年度内最高支付限额以上的医疗费用，医疗保险基金和大病医疗救助基金不再支付。4、住院医疗费用支付。起付标准以下的住院医疗费用，全部由职工个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的符合医疗保险规定的住院医疗费用，由统筹基金、大病救助基金和职工个人根据就诊医院级别按比例支付，支付比例见《安庆市城镇职工医疗保险基金住院费用支付比例一览表》。本地定点医疗机构急诊抢救后住院或抢救死亡的，门诊急诊、抢救医疗费用纳入住院医疗费用按规定予以报销。第二十二条参加城镇职工基本医疗保险的参保人员自享受基本医疗保险待遇之时起，即可按规定申办慢性病门诊补助待遇，具体病种、补助限额及补助比例等规定另行制定。第二十三条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：　　（一）应当从工伤和生育保险基金中支付的；　　（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；　　（四）在境外就医的。　参保人员未经医疗保险经办机构批准在非定点医疗机构发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。第五章  管理与监督第二十四条  城镇职工医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。本市范围内依法经营的医疗机构和药店，均可向当地人力资源和社会保障行政部门申请承办城镇职工医疗保险服务业务。经人力资源和社会保障行政部门认定为定点医疗机构和定点药店的，颁发资格证书。定点医疗机构和定点药店因违反医疗保险法规政策的规定或因违规行为受到卫生、药监、物价和工商等行政部门处理的，人力资源和社会保障部门可取消其定点资格。定点医疗机构和定点药店资格实行年审制度。　　第二十五条  每年医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点药店就城镇职工医疗保险服务范围、服务质量和费用结算等内容签订，明确双方的责任、权利和义务。第二十六条各定点医疗机构和定点药店，要加强对医务人员医疗保险政策、规定的宣传教育工作，提高医疗服务质量，增强费用控制意识；要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，切实为参保职工提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。第二十七条  市人力资源和社会保障局、财政局可根据全市社会经济发展及城镇职工医疗保险基金的收支情况，对城镇职工医疗保险的费用征缴标准和享受待遇标准提出调整意见，经市人民政府批准后实施。　　第二十八条  人力资源和社会保障部门有权稽核参保单位的有关账目、报表、参保人员缴费基数和养老金或退休金等。　　第二十九条  用人单位缴纳的城镇职工医疗保险费列支渠道：国家机关、社会团体、事业单位，凡纳入综合预算管理的，由财政预算安排；未纳入综合预算管理的单位，由单位自有资金解决，列社会保障费科目支出。企业缴纳的医疗保险费从应付福利费中列支。　　第三十条  财政部门、人力资源和社会保障部门负责对医疗保险基金的管理和监督，审计部门依照国家有关规定对医疗保险基金进行审计监督。　　医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，分账核算，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。医疗保险经办机构所需工作经费由各级财政预算安排，不得从基本医疗保险基金中提取。　　第三十一条  医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，且不低于该档次利率水平。所得利息并入基金。医疗保险基金及其利息不计征税费。　　第三十二条　参保人员在本行政区域内定点医疗机构发生的医疗费用，本人支付的部分，由参保人员与医疗机构直接按规定结算；医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构按规定结算。第三十三条参保人员应自觉遵守医疗保险各项规定，不得将本人的医疗保险就诊证件、慢性病就诊证件转借他人使用；住院参保人员出院带药一般不得超过7天量，长期患有慢性病的参保人员出院带药一般不得超过1个月量；不得授意医护、售药人员作假；不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。第三十四条参保人员因病情确需转往外地医疗机构住院治疗的，必须按照医疗保险转诊、转院有关规定执行，具体规定另行制定。第三十五条参保人员因病在外地医疗机构急诊住院，须在入院7日内向所在地医疗保险经办机构办理备案手续。报销时须提供备案表、出院小结、费用清单及有效单据等。第三十六条长期异地居住的退休职工和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工，可在居住地就近选择2家经批准的公办医院为其约定医院就医，所发生的医疗费用，先由个人垫付，然后凭门诊病历、出院小结及有效单据，在年度内由医疗保险经办机构审核后，按有关规定予以报销。第六章考核与奖惩第三十七条人力资源和社会保障行政部门应建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱，对各种违反医疗保险规定行为经查证属实的，按有关规定进行处罚。第三十八条建立由政府有关部门、工会、医疗机构及参保单位等代表参加的医疗保险基金监督组织，定期听取基本医疗保险基金收支运作及管理情况汇报，加强对基本医疗保险基金的监督管理。第三十九条由医疗保险经办机构负责组织成立医疗保险医疗专家委员会，主要职责是对医疗保险有关业务工作给予指导，并就有关医疗技术争议和鉴定提出处理意见。第四十条人力资源和社会保障部门会同卫生、医药、物价等部门对参保人员的诊治及费用情况进行不定期检查，定点单位应积极配合，提供有关的资料和数据。第四十一条人力资源和社会保障部门会同有关部门对违反职工医疗保险政策的行为进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担，用人单位代追、代扣；属于单位责任的，由单位承担。第四十二条参保单位未按规定进行申报登记，出现将不应列入参保范围的人员列入参保范围，少报职工工资、不按时缴纳医疗保险费等行为，除追回因此而造成的损失外，将视情节轻重，给予通报批评、行政处罚直至追究法律责任。第四十三条对于参保人员出现将本人医疗保险就诊证件、慢性病就诊证件转借他人使用，私开或涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单等行为的，除向直接责任人追回经济损失外，将视情节轻重，给予通报批评、行政处罚直至停止其医疗保险待遇。第四十四条定点医疗机构、定点药店及其工作人员发生违规行为的，除追回因此而造成的损失外，将视情节轻重，由人力资源和社会保障部门给予通报批评、行政处罚直至取消定点资格。第四十五条医疗保险管理部门的工作人员出现利用职权和工作之便牟取私利，及因违规造成基本医疗保险基金损失等行为，将视情节轻重，给予通报批评、行政处罚直至追究法律责任。第四十六条医疗保险经办机构应根据相关管理规定和服务协议，每年对定点医疗机构和定点药店进行年终考核，并将考核结果与费用结算相挂钩。第四十七条对在医疗保险工作中做出突出成绩的单位和个人，由人力资源和社会保障行政部门按年度进行表彰奖励。第七章附则第四十八条  我市城镇职工医疗保险按照“统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一管理服务、统一信息系统”的要求实行职工基本医疗保险市级统筹。现阶段建立城镇职工基本医疗保险风险调剂金制度，逐步过渡到基金统收统支模式。风险调剂金主要用于防范市、县（市）可能出现的城镇职工基本医疗保险基金支付风险，具体提取方式和时间、管理使用和考核激励办法另行制定。第四十九条   离休人员、老红军不纳入基本医疗保险范围，按原渠道解决。第五十条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。第五十一条本办法自年月日起实施。安庆市城镇职工医疗保险基金住院费用支付比例一览表待遇标准人员类别医疗保险基金起付标准（元）“范围内费用”医疗保险基金支付比例（％）一级及以下定点医疗机构二级定点医疗机构三级定点医疗机构异地急诊、转诊转院（经批准）一级及以下定点医疗机构二级定点医疗机构三级定点医疗机构异地急诊、转诊转院（经批准）在职30050080080093888675退休96918980