医院等级评审条款分解

医院等级评审任务分解条款负责科室评审条款类别1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行院务办公室政部门规定三级医院设臵标准。1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗医务部部门可提供24小时急诊诊疗服务。1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力院务办公室符合省级卫生行政部门规定的标准。1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与医务部技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。1．2．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位医务部。1．2．2．1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与教务部经费落实，做好培训基地建设1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医务部医疗质量持续改进的重点项目。1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间医务部和住院天数。1．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方药剂科集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。门诊部1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及医务部支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有核心条款实施，专人负责。（★）1．3．2．1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定人力资源部相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事感染管理科件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程医务部。1．3．5．1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社门诊部会活动。1．3．6．1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院医务部应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1．3．7．1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状院务办公室况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，医务部承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应院务办公室核心条款急管理工作。（★）1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件院务办公室核心条款及应对策略。（★）院务办公室1．4．3．2编制各类应急预案。（★）核心条款1．4．4．1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质院务办公室和医院的整体应急能力。总务部1．4．4．2医院有停电事件的应急对策。1．4．5．1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的及审批医务部程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。1．5．1．1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学教务部历教育，具备研究生学位授权点。教务部1．5．2．1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。教务部1．5．3．1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。教务部1．5．4．1开展继续医学教育工作。1．5．5．1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜医务部卫生技术。1．6．1．1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的科研与学科建设部经费、条件与设施。1．6．2．1承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究科研与学科建设部成果。科研与学科建设部1．6．3．1医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。1．6．4．1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）科研与学科建设部要求开展临床试验。2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊门诊部患者实行中长期预约。2．1．2．1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约门诊部就诊比例。门诊部2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2．2．1．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减门诊部少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。2．2．2．1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮门诊部助患者有效就诊。2．2．3．1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室门诊部之间的协调配合。门诊部2．2．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。门诊部2．2．4．1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。2．2．5．1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支门诊部持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2．3．1．1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试医务部行）》的要求，实行7×24小时服务。2．3．1．2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的医务部基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重医务部核心条款症患者（★）2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒医务部中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范核心条款。（★）2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作医务部流程，保障绿色通道畅通。2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进医务部服务流程，方便患者。2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重医务部患者应先抢救并及时办理入院手续。住院处2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信医务部息，为患者提供连续医疗服务。2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识医务部水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2．5．1．1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管住院处理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。医疗保险办公室2．5．2．1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。2．5．3．1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情医疗保险办公室同意。2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医务部医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行核心条款告知义务。（★）2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊医务部治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够医务部使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。2．6．4．1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规科研与学科建设部章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。党委办公室2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责医务部制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时核心条款处理并答复投诉人。（★）医务部2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★）核心条款2．7．2．1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电医务部话，建立健全投诉档案。医务部2．7．3．1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。医务部2．7．4．1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。门诊部2．8．1．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2．8．2．1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂医院文化建设部的标识。门诊部2．8．3．1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。党委办公室2．8．4．1有保护患者的隐私设施和管理措施。2．8．5．1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国院务办公室医疗卫生系统全面禁烟的决定》。2．8．6．1落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系院务办公室、优化医疗执业环境有成效。3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编病案室号、身份证号码、病历号等）管理。3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名护理部、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作核心条款。（★）3．1．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生护理部儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3．1．4．1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房护理部、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。3．10．1．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知医务部识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。医务部3．10．2．1主动邀请患者参与医疗安全活动。医务部3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。医务部3．2．2．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。医务部3．2．3．1有危急值报告制度与处臵流程。医务部3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。医务部3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。医务部3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）核心条款3．4．1．1按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设感染管理科施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3．4．2．1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手感染管理科清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。3．5．1．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药药剂科品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要药剂科求。3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转药剂科抄和执行者签名确认。3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理医务部制度与工作流程。医务部3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）核心条款3．7．1．1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风护理部险，采取有效措施防止意外事件的发生。3．7．2．1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处臵预案与工作流护理部程。护理部3．8．1．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。护理部3．8．2．1落实预防压疮的护理措施。3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。医务部核心条款（★）3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告医务部系统》网上自愿报告活动。医务部3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。医务部4．1．1．1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。医务部4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质医务部量与安全管理及持续改进相关任务。4．1．2．1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构医务部成合理，职责明确。4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与医务部安全管理中发挥作用。4．10．1．1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度感染管理科并组织实施。4．10．2．1根据相关法规要求设臵感染性疾病科，其建筑规范、医疗感染管理科设备和设施，人员应符合国家有关规定。感染管理科4．10．2．2对感染性疾病科工作人员进行岗前培训。4．10．2．3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规感染管理科范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。4．10．3．1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标感染管理科准预防的原则，采取标准防护措施。感染管理科4．10．3．2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。4．10．4．1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，感染管理科突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。4．10．5．1定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与感染管理科传染病处臵演练。感染管理科4．10．5．2开展常见传染病预防知识的教育、咨询。4．11．1．1中医科设臵符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准医务部》等法规基本要求。4．11．2．1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规医务部范。4．11．2．2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协医务部作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。医务部4．11．2．3开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。4．11．3．1根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药医务部室。4．11．4．1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，医务部根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。4．12．1．1有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊医务部断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。医务部4．12．1．2医务部4．12．2．1患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。医务部4．12．3．1康复治疗训练人员具备相应的资质。4．12．3．2制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复医务部意外紧急处臵预案。医务部4．12．3．3对康复治疗训练过程有记载。医务部4．12．4．1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。4．12．4．2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、医务部预防二次残疾等有评价。4．12．5．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理医务部小组，开展质量与安全管理。医务部4．12．5．2开展质量与安全的教育与培训。4．13．1．1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗医务部科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。4．13．2．1依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相医务部关制度，规范开展诊疗活动。4．13．3．1依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同医务部意手续。4．13．4．1有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相医务部关培训教育。4．13．5．1有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工医务部作。4．15．1．1医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体药剂科系。药剂科4．15．1．2有药事管理工作制度。4．15．1．3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位药剂科职责明确。4．15．2．10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网药剂科运行。药剂科4．15．2．1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。药剂科4．15．2．2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。4．15．2．3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关药剂科规定。药剂科4．15．2．4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。4．15．2．5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全药剂科。4．15．2．6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调药剂科剂的准确性。药剂科4．15．2．7制剂的配制与使用符合有关规定。药剂科4．15．2．8有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。药剂科4．15．2．9有药品召回管理制度。4．15．3．1临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规药剂科范。药剂科4．15．3．2医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行。4．15．3．3护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规药剂科程，必须经过核对，确保准确无误。药剂科4．15．3．4已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。4．15．3．5药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调药剂科配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。药剂科4．15．3．6开展处方点评，建立药物使用评价体系。4．15．4．1医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家药剂科基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对药剂科核心条款抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床药剂科应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。核心条款（★）4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药感染管理科核心条款物的有关规定。（★）药剂科4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）核心条款4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害药剂科核心条款事件调查、处理程序。（★）4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执药剂科核心条款行。（★）药剂科4．15．7．1开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。药剂科4．15．7．2按规定配臵临床专职药师。药剂科4．15．7．3临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。4．15．8．1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负药剂科责质量与安全管理工作。4．15．8．2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期药剂科评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。医务部4．16．1．1．1临床检验项目满足临床需要。医务部4．16．1．1．2能提供24小时急诊检验服务。4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服医务部务，实施“危急值报告”制度。医务部4．16．1．2实施危急值报告制度。4．16．1．3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政医务部部门标准的要求。医务部4．16．1．4有新项目审批及实施流程。医务部4．16．2．1有实验室安全管理制度和流程。4．16．2．2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉感染管理科污染。感染管理科4．16．2．3实验室配臵充分的安全防护设施。保卫部4．16．2．4有消防安全保障。4．16．2．5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记预防保健办公室录处理过程。4．16．2．6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记感染管理科录。定期监控各种消毒用品的有效性。感染管理科4．16．2．7实验室废弃物、废水的处臵符合要求。4．16．2．8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人感染管理科进行监督。医务部4．16．2．9实验室建立化学危险品的管理制度。医务部4．16．3．1有明确的临床检验专业技术人员资质要求。4．16．3．2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考医务部核，对通过考核的人员予以适当授权。医务部4．16．4．1保证每一项检验结果的准确性。医务部4．16．4．2严格执行检验报告双签字制度。医务部4．16．4．3检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。医务部4．16．4．4检验报告格式规范、统一。医务部4．16．5．1有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。医务部4．16．6．1实验室与临床建立有效的沟通方式。4．16．7．1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理医务部小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。4．16．7．2有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控医务部制等相关制度。医务部4．16．7．3常规开展室内质控。医务部4．16．7．4参加室间质评或能力验证计划。医务部4．16．7．5保证系统的完整性和有效性。医务部4．16．7．6所有ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评。医务部4．16．7．7实验室信息管理完善。医务部4．17．1．1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。医务部4．17．1．2病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。设备部4．17．1．3病理科有必需的专业技术设备。4．17．2．1病理科的人员配备和岗位设臵应满足工作需要，岗位职责医务部明确。4．17．2．2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、医务部常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。4．17．2．3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片医务部、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定。4．17．3．1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并感染管理科记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。4．17．4．1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度医务部。医务部4．17．4．2病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。医务部4．17．4．3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。医务部4．17．4．4有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。医务部4．17．4．5建立规范的院际病理切片会诊制度。4．17．5．1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释医务部病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。医务部4．17．5．2支持下级医院解决病理诊断问。4．17．6．10病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录设备部。医务部4．17．6．11参加行业内组织的各种实验室质控活动。医务部4．17．6．1病理检查的质量管理措施到位。4．17．6．2病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰医务部、内容完整。4．17．6．3有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差医务部错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。医务部4．17．6．4病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。4．17．6．5常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录医务部。4．17．6．6有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准医务部确。医务部4．17．6．7有制度保证特殊染色操作规范。医务部4．17．6．8有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。医务部4．17．6．9有制度保证尸体检验病理诊断的规范、准确。4．18．1．1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《医务部放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。4．18．1．2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合医务部理。4．18．1．3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备医务部紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。4．18．2．1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，医务部开展质量控制。4．18．2．2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、设备部防护性能，并符合有关标准与要求。医务部4．18．2．3采用多种形式，开展图像质量评价活动。医务部4．18．3．1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。医务部4．18．3．2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。4．18．4．1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医预防保健办公室学影像科通过环境评估。预防保健办公室4．18．4．2有受检者和工作人员防护措施。医务部4．18．4．3制定放射安全事件应急预案并组织演练。4．18．5．1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展医务部质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。医务部4．19．1．1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。4．19．1．2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血医务部管理文件。4．19．1．3制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用医务部血评价公示制度。4．19．2．1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与医务部安全管理，持续改进输血工作。医务部4．19．2．2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。4．19．2．3具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需医务部要。4．19．3．1开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评医务部价，促进临床合理用血。4．19．3．2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知医务部输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。4．19．3．3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血医务部适应证，做到安全、有效、科学用血。4．19．3．4医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血医务部、围手术期血液保护等输血技术管理制度。医务部4．19．3．5输血治疗病程记录完整详细。医务部4．19．4．1落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。4．19．4．2建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理医务部。医务部4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）核心条款医务部4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）核心条款4．19．5．2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程医务部核心条款。（★）医务部4．19．5．3医院有应急用血预案，并能得到落实。4．19．5．4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。医务部核心条款（★）医务部4．19．6．1有输血相容性检实验室的管理制度。4．19．6．2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血医务部相容性检测室间质评。医务部4．19．6．3建立紧急抢救配合性输血管理制度。4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标医务部准、考核办法、质量指标、持续改进措施。医务部4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。4．2．2．1医务部根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量4．2．2．2医务部执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。医务部4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。4．2．3．1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、医务部基本知识、基本技能”培训与考核。医务部4．2．4．1有医疗风险管理方案。医务部4．2．4．2落实患者安全目标。4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与医务部培训。4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌医务部握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开医务部展质量管理工作。医务部4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理医务部持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。4．20．1．1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责感染管理科医院感染管理工作。4．20．1．2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有感染管理科医疗服务中。4．20．2．1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全感染管理科员培训。4．20．3．1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性感染管理科监测、全院综合性监测。4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道感染管理科、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要核心条款部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）感染管理科4．20．3．3有医院感染暴发报告流程与处臵预案。感染管理科4．20．4．1执行手卫生规范，实施依从性监管。4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与感染管理科核心条款改进。（★）感染管理科4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）核心条款感染管理科4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。（★）核心条款感染管理科4．20．6．1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。4．20．6．2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位感染管理科的医院感染病原微生物名称及耐药率。感染管理科4．20．6．3围术期抗菌药物的预防性使用规范。4．20．7．1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部感染管理科门的消毒与隔离制度。感染管理科4．20．7．2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。4．20．7．3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要感染管理科求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。4．20．8．1有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》感染管理科（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。感染管理科4．20．8．2按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。4．21．1．1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基医务部本要求。4．21．1．2有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断医务部技术人员。医务部4．21．2．1执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。医务部4．21．2．2医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。医务部4．21．3．1有介入诊疗医师资质的授权管理。4．21．3．2掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保医务部障患者安全。4．21．3．3有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定医务部期质量评价。感染管理科4．21．3．4有消毒隔离制度。4．21．4．1有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追设备部溯。预防保健办公室4．21．5．1环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。4．21．6．1有具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，开展质量医务部与安全管理，保证医疗质量与医疗安全。医务部4．21．6．2有质量与安全指标，定期开展评价。医务部4．22．1．1血液透析室设臵符合规范。医务部4．22．1．2医、护、技岗位设臵满足医院功能与任务要求。医务部4．22．1．3分区布局、设施设备符合相关规定。医务部4．22．2．1有质量管理制度与岗位职责。医务部4．22．2．2有血液透析患者登记及病历管理制度。医务部4．22．2．3有设备的操作规范与设备维护制度。医务部4．22．2．4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。感染管理科4．22．3．1执行医院感染管理的相关制度与流程。感染管理科4．22．3．2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。感染管理科4．22．3．3医疗废弃物管理符合有关规定。设备部4．22．4．1血液透析机符合国标要求。4．22．4．2在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的设备部反渗水。设备部4．22．4．3各种透析器材管理符合要求。4．22．5．1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整医务部的水质量监测记录。医务部4．22．5．2透析液配制符合要求。4．22．6．1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明感染管理科确的规定。感染管理科4．22．6．2对从事血液透析器复用的人员资质有规定。医务部4．22．7．1有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。4．22．7．2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安医务部全管理指标。4．23．1．1设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师医务部、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。医务部4．23．1．2开展临床营养工作。4．23．1．3营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并医务部对各级人员进行岗位培训。4．23．2．1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和医务部膳食应用原则”。医务部4．23．2．2住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。4．23．3．1对住院患者实施营养评估，接受营养会诊，提供营养支持医务部方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。4．23．4．1为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治医务部疗膳食就餐率≥80%以上。4．23．5．1科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安医务部全管理。4．25．1．1具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑医务部应取得国家的合格证书。4．25．1．2放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放医务部射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。医务部4．25．1．3具备开展放射治疗的基本技术。医务部4．25．2．1根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理。4．25．2．2有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。实行医务部授权管理。医务部4．25．3．1放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划。4．25．3．2放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射医务部治疗后患者随访。医务部4．25．4．1有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全。医务部4．25．4．2对放射治疗有效果评价。4．25．5．1有放射治疗装臵操作和维护维修制度与质量保证和检测制设备部度。预防保健办公室4．25．5．2有患者与工作人员放射防护制度。4．25．6．1加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案医务部及处臵措施。医务部4．25．6．2放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能。4．25．6．3放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符预防保健办公室合有关规定。4．26．1．1根据医院的功能任务设臵特殊检查室，满足临床科室诊疗医务部需求。4．26．2．1特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理医务部及医疗业务工作。4．26．3．1由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果医务部。4．26．3．2放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，预防保健办公室还应有书面质量控制流程。4．26．3．3体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备医务部性能。4．26．4．1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保预防保健办公室证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。4．26．5．1开展诊断核医学活动应符合ＧＢＺ120-2002《临床核医学卫预防保健办公室生防护标准》中的要求。医务部4．26．5．2有明确的事故应急预案。预防保健办公室4．26．5．3临床核医学诊断时的防护符合要求。4．26．6．1科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安医务部全管理小组或由专人负责，开展质量与安全管理，有明确的质量与安全管理指标。4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要病案室求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文病案室件。并对相关人员进行培训与教育。病案室4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。病案室4．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。病案室4．27．2．3为每一位住院患者建立并保存病案。4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次病案室诊疗相关的诊断与手术、操作名称。4．27．2．5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本病案室规范》。病案室4．27．2．6保持病案的可获得性。病案室4．27．3．1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。病案室4．27．4．1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病案室4．27．4．2有病历质量控制与评价组织。4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣ病案室核心条款Ｄ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）病案室4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）核心条款4．27．6．1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者病案室及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。4．27．7．1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合病案室《电子病历基本规范》。4．27．7．2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内病案室容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。医务部4．3．1．1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。党委办公室4．3．1．2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。4．3．2．1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应医务部用未经批准或已经废止和淘汰的技术。4．3．3．1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织医务部实施。医务部4．3．3．2有新技术准入与风险管理。4．3．4．1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充医务部分尊重患者的知情权和选择权。医务部4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）核心条款4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授医务部核心条款权实施动态管理。（★）4．4．1．1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量医务部管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。4．4．2．1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实医务部施教育培训。4．4．3．1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会医务部议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。4．4．4．1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日医务部内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。4．4．5．1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调医务部查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。医务部4．4．6．1有单病种质量指标信息台账。医务部4．4．6．2专人负责上报单病种质量信息。医务部4．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。4．5．2．1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用医务部指南、临床路径，规范诊疗行为。医务部4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。感染管理科4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。医务部4．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。医务部4．5．2．5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。药剂科4．5．2．6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。医务部4．5．2．7开展单病种过程质量管理。4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为医务部患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。医务部4．5．3．1加强住院诊疗活动质量管理。4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责医务部评价与核准。医务部4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程。医务部4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程。医务部4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。4．5．5．2用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人医务部员，并在临床诊疗工作遵照执行。医务部4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。医务部4．5．6．2对特定患者采用多种形式定期随访。4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录病案室内容保持一致。4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小医务部组，负责本科室医疗质量和安全管理。4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评医务部价，有持续改进的效果。4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评病案室价。医务部4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）核心条款医务部4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）核心条款医务部4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。医务部4．6．1．2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。医务部4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度。4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗医务部计划或方案。医务部4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。医务部4．6．4．1有重大手术报告审批制度。医务部4．6．4．2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。医务部4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。4．6．6．1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记医务部录。医务部4．6．6．2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。医务部4．6．7．1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。医务部4．6．7．2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。4．6．8．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小医务部组，并有开展工作的记录。4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能医务部核心条款定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控医务部核心条款制体系。（★）医务部4．7．1．1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。医务部4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。医务部4．7．1．3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。医务部4．7．1．4手术麻醉人员配臵合理。医务部4．7．2．1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。4．7．2．2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉医务部计划。医务部4．7．3．1履行麻醉知情同意。4．7．4．1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分医务部体现。医务部4．7．4．2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。医务部4．7．4．3有麻醉效果评定。医务部4．7．5．1麻醉后复苏室合理配臵，管理措施到位。（★）核心条款医务部4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）核心条款4．7．6．1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流医务部程，能有效地执行。4．7．7．1建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中医务部输血适应症，合理、安全输血。4．7．8．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小医务部组，开展质量与安全管理。医务部4．7．8．2开展质量与安全管理培训。医务部4．7．8．3定期开展麻醉质量评价。医务部4．7．8．4建立麻醉质量管理数据库。4．8．1．1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试医务部行）》的要求。4．8．1．2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的医务部基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。4．8．1．3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到医务部“急诊医师、护理人员技术和技能要求”。4．8．1．4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，医务部急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。4．8．2．1落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急医务部救转接服务制度。医务部4．8．2．2医院管理部门对急诊实施管理与协调。4．8．3．1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非医务部急危重症患者4．8．3．2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超医务部过72小时。4．8．3．3有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处臵后需住院医务部治疗的患者能够及时收入相应的病房。4．8．4．1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流医务部程与规范，各科室职责明确。4．8．4．2对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、医务部急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其医务部他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。核心条款（★）4．8．5．1仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）医务部》的基本标准。4．8．5．2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救医务部技能，包括高级心肺复苏技能。4．8．6．1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安医务部全工作小组，并有开展工作的记录。4．8．6．2医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评医务部价，有能够显示持续改进效果的记录。4．9．1．1．1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管医务部理指南（试行）》的基本要求。4．9．1．1．2重症医学床位设臵与人力资源配臵符合《重症医学科建医务部设与管理指南（试行）》的基本要求。4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配臵符合《重症医医务部核心条款学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程医务部核心条款。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）医务部4．9．3．1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。医务部4．9．3．2执行核心制度，建立多学科协作机制。4．9．4．1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致感染管理科血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4．9．5．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理医务部小组，负责医疗质量和安全管理。4．9．5．2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全医务部指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理护理部工作实施目标管理。护理部5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。护理部5．1．2．1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。护理部5．1．2．2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5．1．3．1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内护理部涵及工作规范。护理部5．1．4．1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。护理部5．1．4．2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。护理部5．1．4．3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。5．1．4．4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均护理部遵守相关法律、法规和规章。护理部5．1．4．5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。5．2．1．1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位护理部职责和工作标准，有考评和监督。护理部5．2．1．2对各级护理人员资质进行严格审核。5．2．1．3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制护理部度规定和具体执行方案，并有执行记录。5．2．1．4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社护理部会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。5．2．1．5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与护理部医疗保健服务。护理部5．2．2．1有护理单元护理人员人力配臵的依据和原则。5．2．2．2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行护理部的方案。5．2．3．1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配臵护理部人力资源。护理部5．2．3．2对护理人力资源实行弹性调配。5．2．4．1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术护理部要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。护理部5．2．5．1有护理人员在职继续教育培训和考评。护理部5．2．5．2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。5．3．1．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评护理部价标准，有质量可追溯机制。5．3．11．1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价护理部。5．3