DRGs付费在公立医院应用存在的问题及建议

  DRGs付费在公立医院应用存在的问题及建议  罗燕摘要随着医疗改革的不断推进，DRGs付费方式在我国公立医院逐步得到推行并有加快铺开的趋势。DRGs付费方式已经成为公立医院费用结算改革的热点。DRGs付费方式作为重要的医院管理工具，有助于推动医院充分运用医疗服务绩效评价指标，加强医疗成本核算，实现医院精细化管理。本文围绕DRGs付费在公立医院应用的重要性及存在问题展开分析，重点分析DRGs付费运用认识欠缺、DRGs付费运用面临的风险及信息化建设薄弱等问题，针对存在的问题阐述应采取增强改革创新意识、加强医疗成本管控、制定临床路径及优化信息系统等对策。KeyDRGs付费公立医院成本管理绩效评价随着社会经济和信息科技的进步与发展，公立医院的医疗保险支付方式也跟着时代的步伐不断改进。DRGs付费方式是目前国际上广泛应用的医疗保险付费方式。DRGs付费是基于疾病诊断分类为基础的付费方式，综合考虑患者的年龄、病种、病情及治疗过程，通过对患者耗用医疗资源相类似的案例进行分组，编制各组编码，确定各组的收付费标准，每种疾病分组都对应相应的权重，即DRG相对权重，DRGs收付费额=DRGs权重×统一费率。DRGs收付费额即为应该补偿医院的医疗服务。医院只有充分认识到DRGs付费在公立医院中应用的重要性，迎接付费方式改革的挑战，医疗路径，提高医疗服务质量，加强医疗成本控制，合理配制医疗资源，实现精细化管理，才能在激烈的医疗市场竞争中增强竞争实力。一、DRGs付费在公立医院应用的重要性（一）DRGs付费有利于公立医院优化费用管理DRGs付费将医疗保险支付业务、医院成本控制与医疗机构绩效考核评价有机融合。DRGs收付费额即为应该补偿医院的医疗服务，促使医院加强病种质量管理，合理配置医疗资源，加强成本核算，增强医院综合竞争力。公立医院遵照“临床过程类似、资源消耗相近”原则，以病种为DRGs付费成本核算对象，着重归集诊疗过程类似，医疗服务成本、药物成本及耗材成本相似病种的费用。公立医院只有加强费用管理，把医疗成本费用控制在DRGs支付标准范围内，才能弥补医疗机构发生的医疗成本。公立医院引用DRGs付费，有利于加强对诊疗过程的效果控制和进行医疗成本费用分析，激励医疗机构合理配置医疗资源，优化医院费用管理。（二）DRGs付费促进优化临床路径，规范医疗行为DRGs付费价格是医疗机构对参保人员提供医疗服务所获得的医疗保险基金补助限额，引用DRGs付费方式有利于公立医院在开展医疗业务活动中不断优化临床路径，为参保患者提供质优价低的诊疗服务。公立医院为把临床路径诊治费用控制在DRGs付费价格内，势必要规范医务人员的诊疗行为，增强医务人员的自律性，主动对路径所涉及的人力、物力、技术等产生的费用进行严格管控，严禁诱导性诊疗项目支出，关注科室成本管理目标和盈亏平衡点，提高诊疗效率与效果，有效缩短住院天数，杜绝不合理检查、不合理用药、不合理治疗行为。（三）DRGs付費助力医疗成本管控及综合绩效评价DRGs付费采用“超支不补，结余留用”的基本医疗保险付费办法，促使医疗机构只有把医疗成本严格控制在DRGs医疗保险支付标准价格内，才能得到持续生存与发展。DRGs付费方式迫使医疗机构严格入院标准，因病施治，杜绝过度检查、过度用药和过度治疗，降低医疗成本，控制医疗费用，优化费用结构，完善财务管理，加强成本分析，控制不合理医疗费用增长。医疗保险经办部门运用DRGs付费方式对医疗机构进行分级定价，进一步引导医疗机构规范管理，建立以医疗质量及参保者满意度为核心的绩效评价机制，加强医疗服务效率、医疗服务能力及医疗服务安全三方面的综合绩效评价。二、DRGs付费在公立医院应用存在的问题（一）公立医院对DRGs付费认识欠缺DRGs付费方式对于新引用该方式的医疗机构来说是新事物，部分医疗机构认为DRGs付费方式实施起来较繁杂，会消耗较多人力、物力、财力，因此部分医疗机构不愿意引用DRGs付费方式，对该方式有排斥心理，认为DRGs付费方式具有较大的不确定性，医院将承担较大的风险甚至亏损。（二）公立医院有可能承担DRGs标准超标风险病种的临床路径不规范，病种药品及耗材费用控制不当，疾病诊断编码及手术操作编码不准确，有可能导致DRGs付费成本大于DRGs付费价格。医院在实施该病种DRGs付费中出现收不抵支现象，医疗机构所付出的成本得不到充分的医疗保险基金补偿，医院将有可能承担DRGs标准超标风险，不利于激发医务人员的工作积极性，阻碍医院的协调发展。（三）公立医院开展病种成本核算工作存在一定难度DRGs付费是基于病种分类为基础的付费方式，有关病种数据和病种标准成本采集存在一定的难度。传统成本费用核算方法在公立医院成本核算科室人员意识中已经根深蒂固，要接受以病种为基础的精细化成本核算方式还有待时日。DRGs付费是基于DRGs权重和统一费率为基础进行核算及补偿医院服务的付费方式，DRGs权重及统一费率的确定存在一定的难度，加之为降低药品成本，各地推行公立医院加入药品招标采购集团的举措，药品进价有可能较之前大幅度下降，成本不定，各医疗项目、耗材费用成本也频繁变动，采集和确定与推行DRGs付费相关的病种数据和标准成本有一定的难度。（四）公立医院信息化建设薄弱开展信息化建设，提高信息化水平，实现信息数据共享，是顺利实施DRGs付费的重要条件。公立医院必须完善病案管理，规范填写病案首页，及时上传病历信息，加强医疗保险结算系统建设。然而，部分公立医院信息系统建设相对落后，管理模块投入不足，内部各类管理系统相互独立，未能实现信息数据共享，互联互通。病案首页填写不完整现象普遍，上传信息不及时，有相当一部分公立医院未实现基本医疗保险接口核算，仍采取住院费用二次录入方式，不利于DRGs的开展。三、DRGs付费在公立医院应用的建议（一）增强改革创新意识，加强DRGs付费应用公立医院要顺应医疗改革发展的需要，革新观念，接受新事物、新方法，要加强对DRGs付费方式的应用培训，增强病案管理员、编码员及医务人员的创新意识，支持和鼓励编码人员参加专业培训，任用具有国家编码技术资格认证的编码员，确保编码符合规范。医生要为患者认真诊断病情，如实记录，病案管理人员要及时将相关信息录入信息系统，编码员负责信息核对与摘录，确保编码准确无误，为开展DRGs付费方式打好基础。医疗技术含量高、手术及治疗难度大的疾病，其DRGs付费权重较大，获得医疗保险基金支付费用较多。公立医院应该积极引进技术含量高的业务，以提升医院技术诊疗水平，同时提升医院的知名度。医疗技术的革新有赖于生产力的提高，临床一线科室是公立医院的第一生产力。公立医院应当对积极引进及开展疗效显著、适用性强的新技术、新业务的科室给予奖励，在技术开展初期给予一定的政策倾斜及经济扶持。这样既可以获得更多的医疗保险基金支付，又可以调动科室创新技术的工作热情，提高医院的整体医疗技术水平，增强医院的核心竞争力。（二）加强医疗成本管控，促进公立医院精细化管理医疗保险经办部门根据DRGs付费的相关医疗保险政策，按照疾病的服务数量及DRGs付费价格向医院付费。医院必须将实际发生的疾病相关的药品、耗材及诊疗项目等成本控制在DRGs付费价格标准内，低于标准则盈余，高于标准则亏损。为规避亏损风险，公立医院必须以疾病为导向，优化临床路径，分析临床路径成本费用，加强对临床路径药品、耗材及诊疗项目的管控，完善绩效考评机制。公立医院通过引用DRGs付费模式，优化诊疗流程，加强质量管理，增强自身的综合竞争力，促进精细化管理，将医疗服务质量、成本费用管控和患者满意度纳入日常绩效考评机制，对成本控制好、患者满意度高的科室给予精神奖励或物质绩效奖励，反之给予惩罚，这样能充分调动科室及医务人员共同控制成本费用的积极性、主动性，有利于公立医院在新医改竞争中增强自身的综合竞争力，促进公立医院的精细化管理。（三）加强DRGs付费成本分析，制定标准临床路径公立医院把医疗成本费用控制在DRGs支付标准内是医院加强管理的核心内容，推行DRGs付费的关键在于公立醫院统一制定标准的临床路径。公立医院要组织各部门加强DRGs付费政策学习，根据临床科室住院病种进行费用数据统计和成本分析，在确定病种费用时综合考虑各类疾病医疗资源的消耗、药品、耗材及诊疗项目价格水平变动，细分各病种所涉及的患者年龄、手术类别、高值耗材的使用及出院状况等多种因素，划分不同临床路径组合，准确、及时地采集临床路径相关的费用数据和确定标准成本。公立医院在分析费用数据的过程中应结合自身情况进行同期水平的纵向医疗成本费用比较以及进行同质医院间的横向医疗成本费用比较，找出差距，分析原因，改进工作，通过综合考虑各种因素，合理利用医疗资源，规范诊疗行为和收费行为，确定最优临床路径，为开展DRGs付费结算方式奠定基础。（四）优化公立医院信息系统，提高现代化管理水平优化公立医院信息建设是顺利开展DRGs付费结算方式的前提和基础。公立医院要打造集DRGs分组付费、临床管理、病历管理为一体的现代化信息系统，促进3个系统整合相通，实现信息共享，系统能及时记录医疗存量信息和医院系统各项业务运行信息，实现信息系统自动核算、统计、汇总、分析、审核、监测等功能，按需生成各项管理指标数值及报表，为管理层提供重要的决策信息，为开展DRGs付费核算提供现代化信息支持。DRGs病例分组的准确性与合理性取决于病案首页信息质量。因此，公立医疗机构要完善病案首页设计，严格病案首页书写，加强病案首页信息核对，提升病案首页信息的完整性和准确度。医院应该着力加强信息系统监控，配备医疗保险、财务、信息、医务及护理专业管控团队，实施多角度、多层次、多部门的专业审核，加强“机防”与“人防”监督。公立医院要在信息系统中嵌入数据校验、事前预警等现代信息核算监督防范手段，对信息数据进行审核校对，对DRGs付费标准或数据异常时及时发出预警，规避“收不抵支”风险，提升超信息系统的有效性、精确性和适用性，为公立医院顺应收付费机制改革，顺利引用DRGs付费方式做好充足的准备。（作者单位为南宁市第三人民医院）Reference[1]苏波.DRGs模式下公立医院成本管理研究[J].财会月刊，2019（13）.[2]赵福荣.公立医院DRGs成本核算体系构建与实施[J].财会通讯，2018（11）. -全文完-