新化工厂事故案例分析

RevisedonNovember25,2020新化工厂事故案例分析事故案例目录火灾爆炸事故案例……………………………………………………………3一、济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故………………………………………3二、兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故………………………………………………………4三、某化工厂动火安全措施不完善引发着火事故………………………………………………5四、焦化项目部火灾事故…………………………………………………………………………6五、未按操作规定作业油罐车静电打火闪爆事故………………………………………………7六、工艺措施未落实火灾事故……………………………………………………………………7七、西安某化工厂液化气球罐火灾爆炸事故……………………………………………………9八、山西某化工厂压力容器爆炸事故……………………………………………………………10九、安徽某化工厂液化气槽车储罐爆炸事故……………………………………………………11十、动火前检查欠详作业中爆炸伤人事故………………………………………………………11十一、违反操作规程加热炉炉膛爆炸事故………………………………………………………12十二、化验室色谱仪爆炸事故……………………………………………………………………13第二章中毒事故案例…………………………………………………………………14一、山东滨化集团化工公司氮气窒息事故………………………………………………………14二、莘县化肥有限责任公司液氨泄漏事故………………………………………………………15三、制度不执行入罐作业酿事故…………………………………………………………………16四、苯加氢……非芳烃地下池中毒事故…………………………………………………………17第三章高空坠落事故案例……………………………………………………………19一、甲醇厂高处坠落事故…………………………………………………………………………19二、焦化二期员工违章作业导致高处坠落事故…………………………………………………20第四章交通事故案例…………………………………………………………………21一、红四煤矿交通安全事故………………………………………………………………………21二、集团公司车辆交通事故………………………………………………………………………21第五章人身伤害事故案例……………………………………………………………22一、焦化厂人身伤害事故…………………………………………………………………………22二、手持电动工具伤人事故………………………………………………………………………23三、未按规定办理票证受限空间作业伤人未遂事故……………………………………………24四、工艺、安全措施未落实伤人（烫伤）事故…………………………………………………25五、静电着火人身伤害事故………………………………………………………………………26六、吊装作业致人伤残事故………………………………………………………………………26第六章触电事故案例…………………………………………………………………27一、十建公司触电事故……………………………………………………………………………27二、低级违章作业造成触电死亡事故……………………………………………………………29三、焊工替电工安装灯具致人死亡事故…………………………………………………………30第七章生产事故案例…………………………………………………………………31一、操作不当致分馏塔冲塔事故…………………………………………………………………31二、缺乏责任心致蒸汽窜油事故…………………………………………………………………31三、操作不当气压机跳车事故……………………………………………………………………32四、未按规程操作险酿生产事故…………………………………………………………………32五、仪表失灵催化装置切进料事故………………………………………………………………33六、操作不当预处理、气分装置停车事故………………………………………………………33七、责任心缺失成品油窜油事故…………………………………………………………………34八、催化装置切进料事故…………………………………………………………………………35目的：安全是生命之本，安全是幸福之源，安全是企业的生命线，是企业正常生产的最大保障。在企业生产过程中，每位员工都要时刻绷紧安全这根弦。为了加强催化公司安全生产管理，提高管理水平，并对各级管理人员及员工起到警示教育作用。安全科对种类事故案例进行了汇编。希望各单位以此作为安全教育培训教材，认真组织员工学习，从而进一步提高全员对安全的重视程度，汲取事故教训，杜绝“三违”，遵章守纪，举一反三，查找内部和自身的问题，避免类似事故的再次发生。安全工作只有起点，没有终点。我们必须始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理“的安全方针，牢固树立“以人为本、关爱生命、关注健康、保护自己、爱护他人”的安全理念，从血淋淋的事故教训中深刻反省自己，警示自己，检视不足，发现问题，排除隐患。第一章：火灾爆炸事故案例一、济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故1、事故经过2004年8月26日9时，正值雷雨天气，厂内设备运行正常。忽然一声雷鸣过后，厂内巡视检查工人发现厂区内8号氮氢气压缩机放空管着火。在通知厂领导的同时，立即向厂消防救援队报警。厂消防救援队在最短的时间内赶到着火现场，在消防救援队和闻讯赶来的厂干部及职工的共同努力下，扑灭了着火，没有酿成重大火灾，避免了更大的损失。2、事故原因（1）氮氢气压缩机各级放空用截止阀，在长期的使用过程中磨损严重，没能及时发现进行维修和更换，造成个别放空截止阀内漏严重，使氮氢气通过放空管进入大气遭遇雷击而发生着火事故。（2）氮氢气压缩机各级油水分离器在排放油水时，所排出的油水都进入到集油器内，而集油器放空管连接到放空总管上。操作工人在进行排放油水的过程中，没能按照操作规程进行操作，使氮氢气进入集油器后随放空管进入大气。在排放过程中遭遇雷击而发生着火事故。（3）由于放空管没有单独的避雷设施而遭受雷击也是此次着火事故的重要原因。由于该厂采取的避雷措施是在压缩机厂房上安装避雷带，而放空管的高度超过了避雷带，其它的避雷针又不能覆盖放空管，因此引发此次着火事故。3、防范措施上述分析肯定了这次事故的主要原因是大量的可燃气体氮氢气进入大气，以及防雷措施不合理造成的，因此针对这次着火事故提出了如下具体的防治措施：（1）对氮氢气压缩机各级放空用截止阀进行定期检验，磨损严重的应及时进行维修或者更换新的截止阀。从而避免因阀门内漏使氮氢气进入大气造成事故。（2）加强巡回检查，确保油水分离器的排放操作按规定进行，严格按其排放时间操作。（3）按标准正确设置避雷装置。这次事故发生后，厂内技术人员按防雷的基本措施对全厂内的避雷装置进行了全面细致的检查。对防雷的薄弱环节进行了改造，增设了高性能的避雷器，并进行了合理布置，确保同类事故不再发生。二、兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故1、事故经过2008年7月30日，兴化化工公司委托湖北省宜都市昌业锅炉设备安装公司（施工资质已过期）进行储罐的二氧化碳管道安装工作。该安装公司在处于生产状况下的甲醇罐区违规将精甲醇C储罐顶部备用短接打开，与二氧化碳管道进行连接配管，管道另一端则延伸至罐外下部，造成罐体内部通过管道与大气直接连通，致使空气进入罐内，与甲醇蒸汽形成爆炸性混合气体。8月2日上午，因气温较高，罐内爆炸性混合气体通过配管外泄，使罐内、管道及管口区域充斥爆炸性混合气体，由于精甲醇C罐旁边进行电焊等动火作业（据初步调查，动火作业未办理动火证），引起管口区域爆炸性混合气体燃烧，并通过连通管道引发罐内爆炸性混合气体爆炸，罐底部被冲开，大量甲醇外泄、燃烧，使附近地势较底处储罐先后被烈火加热，罐内甲醇剧烈汽化，又使5个储罐（4个精甲醇储罐，1个杂醇油储罐）相继发生爆炸燃烧。2、事故原因（1）施工单位缺乏化工安全的基本知识，施工中严重违规违章作业。施工人员在未对储罐进行必要的安全处置的情况下，违规将精甲醇C罐顶部备用短接打开与二氧化碳管道进行连接配管，造成罐体内部通过管道与大气直接连通。同时又严重违规违章在罐旁进行电焊等动火作业，没有严格履行安全操作规程和动火作业审批程序，最终引发事故。（2）企业安全生产主体责任不落实。对施工作业管理不到位，在施工单位资质已过期的情况下，企业仍委托其进行施工作业；对外来施工单位的管理、监督不到位，现场管理混乱，生产、施工交叉作业没有统一的指挥、协调，危险区域内的施工作业现场无任何安全措施，管理人员和操作人员对施工单位的违规违章行为熟视无睹，未及时制止、纠正；对外来施工单位的安全培训教育不到位，施工人员不清楚作业场所危害的基本安全知识。3、防范措施（1）切实加强对危险化学品生产、储存场所施工作业的安全监管，作业现场安全措施不到位、作业人员不清楚作业现场危害以及存在严重违规违章行为的施工作业要立即责令停工整顿并进行处罚。（2）督促、监督企业加强对外来施工单位的管理，确保企业对外来施工单位的教育培训到位；危险区域施工现场的管理、监督到位；交叉作业的统一管理到位；动火、入罐、进入受限空间作业等危险作业的票证落实到位；危险区域施工作业的各项安全措施落实到位。对管理措施不到位的企业，要责令停止建设，并给予处罚。（3）各级安监部门要切实加强对危险化学品企业的监管，确保安全生产隐患排查治理专项行动和百日督查专项行动的各项要求落实到位，确保安全监管主体责任落实到位。（4）企业应加强对从业人员的安全培训工作，增强员工安全意识，安全知识，以及应急能力。（5）加强对外来施工人员的培训教育工作，选择有资质的施工单位来进行施工工作，严格外来施工单位资质审查。三、某化工厂动火安全措施不完善引发着火事故1、事故经过×厂3#气柜于1992年5月8日停用大修。在施工作业前已对气柜内可燃介质作了氮气置换十天(兼置换水槽水二次)，8月6日，拆开DN500进口阀，从该处给蒸汽吹扫(并用水垫油流出)，三天后停蒸汽，交检修进行防腐和其他项目施工作业。8月25同上午又拆开DN600阀门，并清扫干净积存物。16：30分用蒸汽从DN500法兰处再吹扫，同时用水垫油流出。8月26日上午8：30分，会同检修公司、油厂安全处、车间有关人员到现场研究进出口方箱打开清扫动火措施，根据现场情况研究决定：①垫出来的少量油及聚丙烯粉末要清扫干净；②动火时继续用水冲洗，并加蒸汽掩护。措施落实后，l4：30分施工人员边入现场，15：30分正式动火，先在方箱南边用火焊割开一个Ф200的孔，没有发现任何异常情况。15：38分，当用火焊在方箱北边开孔时，箱内着火，监护人和现场的车间安全员用蒸汽及灭火器灭火，未能扑灭，即通知消防队，消防人员于16：20分将火扑灭。火灾烧坏导气管、方箱防腐层及气柜壁、气柜顶部分防腐层。2、事故原因（1）方箱内仍有凝缩油，在没有确认方箱内是否存在可燃物的情况下未做气体分析违章动火。（2）方箱设计、制造不合理，没有任何开口可以清理箱内积存物；对气柜防腐层、方箱内积存物分析不够；在上述特殊容器特殊条件下动火，采取的措施不够完善。3、防范措施（1）气柜、方箱要置换合格，沉积物要清扫干净，动火前必须采样气体分析合格。（2）导气管口要用石棉布盖住，减少导气管抽力。（3）动火前先往方箱内灌一层泡沫或通入蒸汽掩护。（4）动火时，气缸内和气柜顶不能站人。（5）必须设置专人监护动火作业。（6）在特殊容器特殊条件下动火，要申请消防中心派消防车监护。四、焦化项目部火灾事故1、事故经过2012年11月10日下午，焦化项目施工单位山西省工业设备安装公司王小东班组在脱硫再生塔高空20米处进行电焊作业过程中，焊渣将脱硫再生塔底部的废弃塑料填充物引燃产生明火。焦化项目部炼焦车间副主任杨昭君发现后立即使用灭火器灭火，同时向集团公司保卫消防部报警。接到报警后，保卫消防部立即安排消防救护车前往事故现场。消防车到达火灾现场后，火势已经得到有效控制。消防人员采取砂土掩埋的办法将剩余明火扑灭，并及时转移了剩余塑料填充物。17时左右完全扑灭。此次火灾对周围施工线路造成了不同程度的破坏，影响了整体工程进度。经查，塑料填充物为江西萍乡新安工业责任有限公司施工后遗留。2、事故原因（1）直接原因：经现场勘查及询问当班工作人员综合分析，此次火灾事故是由于山西省工业设备安装公司施工人员在脱硫再生塔电焊作业时，电焊渣掉落在废弃塑料填充物上将其引燃。（2）间接原因：①焦化项目施工单位江西萍乡新安工业责任有限公司施工结束后，未及时清理遗留塑料充填物，为火灾事故埋下了安全隐患。②露天作业环境下，施工现场废弃的建筑材料多为易燃材料，遇到明火后极易引起火灾。③施工单位未制定现场安全管理规章制度，现场无安全监护人员，作业人员消防安全意识淡薄，未能发现并及时排除事故隐患。④作业现场消防设施配备不合理，在火灾发生初期不能够使用灭火器材对火灾进行有效控制。3、防范措施（1）加强现场作业的管理，通过安全培训教育提高作业人员的安全防范意识。（2）对特殊作业要落实各项安全措施。严格按“四不动火”原则执行。（3）各级管理人员加强现场的巡查，加大违章作业、违章指挥行为的处罚力度，避免类似事故再次发生。五、未按操作规定作业油罐车静电打火闪爆事故1、事故经过2012年2月24日陕K44361油罐车经化验分析后车辆倒入鹤位卸车，接地线由杨国富接入车辆后保险杠。13：10分安全员通知无车辆时到会议室安全考试，班长查学祥安排留守工人在现场。陕K44361在卸完后司机要求打蒸汽，并亲自上罐捆绑胶管。前罐口胶管用铁丝捆绑，后罐口无捆绑用罐口盖压住。完毕后王利华要求司机下车并打开蒸汽，司机打开另一蒸汽阀门后13：20分车辆发生闪爆。事故发生后王利华关闭蒸汽，王利华、查学祥上罐用消防毡封盖罐口，并用蒸汽对罐内吹扫。2、事故原因（1）经测量后保险杠导电性不足，导致罐内积聚大量静电。（2）蒸汽阀门开口过大，蒸汽流速过快。（3）岗位人员安全意识差，未亲自上罐操作，而是由司机上罐用铁丝捆绑胶管，胶管摆动铁丝与罐口可产生火花。（4）上班期间组织安全考试，使岗位人员缺少。3、防范措施（1）接地线要接入导电性良好的部位，静电释放要正常。（2）蒸汽在开前应排凝开阀由小到大，不可一次性开到位。（3）制订原料油卸车标准化步骤。对静电接地、油罐车打蒸汽等做了安全规定，同时增加静电接地卡子10个。（4）严禁司机上罐操作，禁止用铁丝捆绑胶管。对员工进行安全培训教育以提高员工的安全意识。（5）严禁车间上班期间组织在岗位人员参加各种活动，保证岗位人员充足。六、工艺措施未落实火灾事故1、事故经过2012年5月11日储运车间在G103处进行动火作业。G101由于夜班拆下盲板吹扫管线也未及时恢复。1#渣油卸车线夜班操作工李宏于5：15分开始从卸油台给汽吹扫，6：30分吹扫完毕关闭阀门，吹扫时间不足2小时。值班人员郭银强安排6：30吹扫完毕后，又用G103罐内水置换1#渣油卸车管线，置换彻底与否未能确定。动火作业票由郭银强负责于8点办理。郭银强持一级动火作业票到联合检修现场找安全科、生产科负责人到现场审批并签发作业票。安全科未到现场落实安全措施签字，生产科负责人到现场但未检查落实工艺措施即签票。因动火票主任字栏郭银强代签，车间主任费华未到现场对工艺、安全措施进行落实、安全技术交底。8：40分倒油线开始施工动火。动火时G105、G110罐根部阀未加盲板作隔断。11：30分未能将倒油线的连接处焊完。下午14：40分施工方人员上班后，先对倒油线未焊完焊点进行焊接。费华要求施工方另一人对1#渣油卸车进罐线进行焊接开口。开口过程正常，开口后发现管线表面有浮油，由于G112处原油付油线也在动火，郭银强在G112动火现场，费华让郭银强到G103处1#渣油卸车线用水置换管线内存浮油，注水前用袋装土将开口完全封堵，置换时开口溢出，现场人监护人未叫停动火作业，约2分钟发现有浮油溢出，火星溅至浮油上着火。费华与郭银强立即组织灭火，同时撤离施工方人员。约2分钟使用2具灭火器将火扑灭。车间组织人员对现场进行清理，未及时向调度及公司汇报情况。2、事故原因（1）1#渣油卸车管线蒸汽吹扫置换时间不足，不彻底，管线存油未能置换干净是此次着火事故发生的主要原因。（2）监护人及现场管理人员在发现动火周围有油污时未及时停止施工作业也是导致事故的另一原因。（3）现场管理人员费华、郭银强、高鹏未能落实安全及工艺处置措施，未进行检查确认，动火管线与储罐相连阀门未能全部加盲板隔离就进行作业，也是导致事故发生的间接原因。（4）费华在公司检修动员会后未能及时将检修会议精神传达到车间管理人员，同时只是将大检修及安全措施在班前会上要求学习，未组织管理人员进行学习是此次事故的次要原因。（5）车间制定G103、G104及G112处动火作业方案未能组织学习，也未按方案执行是另一次要原因。（6）安全科、生产科在一级动火作业票审批时未能到现场检查落实也是导致事故的次要原因。3、防范措施（1）加强各级管理人员及操作人员的安全意识，严禁违章指挥、违章作业。（2）严格按照审批程序逐项落实工艺、安全处置措施。（3）车间重大检修作业时，要召开动员会，必须制订检修施工动火方案并组织学习，各级人员了解方案内容及处置措施，要成立检修小组，职责分清，各司其职，各项工艺、安全处置措施的落实必须签字确认，否则不能签发动火作业票。（4）组织全车间对本次事故进行学习，深刻反思，找出问题，总结不足，避免今后再次发生类似事故。七、西安某化工厂液化气球罐火灾爆炸事故1、事故经过2008年10月26日16时38分，工人巡检中发现液化气从一座400M3球罐底部阀门的法兰处喷出，罐内压力约2Mpa左右，随即组织职工进行堵漏抢险。16时51分，119报警中心接到报警。16时57分，消防中队赶到现场。消防队员与职工一起继续使用浸湿的棉被堵漏，用高压水龙驱散地面液化气，并采取了倒罐等措施。尽管水很快结冰，使泄漏有所减弱，但是液化气仍不断泄漏。液化气扩散面积越来越大，使液化气站笼罩在一片高30cm白茫茫的浓雾中。18时50分，发生第1次爆炸，巨大的火球腾空而起，火势蔓延到整个罐区。19时25分，发生第2次爆炸，20时，发生第3次爆炸。最终引发2台400M3球罐爆裂燃烧，临近3台100M3卧罐稳定燃烧。直到10月27日6时，火势和险情才得以基本控制。2、事故原因（1）西安液化气爆炸事故，其直接原因是球罐底部排污阀法兰密封面泄漏。（2）排污阀法兰密封垫片由于长期运行导致其受力不均匀，与法兰密封面不能完全贴合，局部丧失密封功能，从而引发液化气泄漏。（3）泄漏的液化气达到爆炸极限浓度，在配电室遇火花发生燃爆，室内突发火团，回燃进一步继生一系列燃烧、爆炸，属于设备泄漏燃烧爆炸事故。3、防范措施（1）改善法兰密封结构，凡储存液化石油气类介质压力容器的第1道法兰，应采用高颈对焊法兰、金属缠绕垫片（带外环）和高强度螺栓紧固的组合，不得使用石棉橡胶垫片、平面或突面密封面法兰和低碳钢螺栓组合。（2）在气温较低的地区初冬和开春两季，由于液化气中的水分会导致石棉橡胶垫片受冻膨胀和转暖时收缩，极易造成法兰密封失效，故特别要加强上述两季的安全检查，并逐步取消石棉橡胶垫片。（3）做好定期检查、检测，把好充装关，坚决不能充装太满，对储罐根部阀门加装伴热保温。八、山西某化工厂压力容器爆炸事故1、事故经过2003年2月5日凌晨1时55分，山西某化工厂三车间冷凝水闪蒸器Nt112(以下简称Nt112)发生爆炸事故，楼上当班职工柴某因操作室坍塌坠落至零米平面死亡。该设备处于停用状态，排水阀关闭，进水阀内漏，使压力逐渐升高，使其超压破裂发生爆炸。2、事故原因（1）该设备在停运期间，排水阀F6被关闭，进水阀严重内漏，当压力为的冷凝水不断流入Nt112时，压力逐渐升高，又不能排水泄压，致使其超压破裂，发生爆炸。（2）冷凝水闪蒸器Nt112，在停用关闭阀门F1的状态下与安全阀不相通，安全阀不能起到泄压作用，没能有效的防止事故发生。（3）管理不严，职工违章关闭排水阀F6，巡检不到位，交接班无，也未口头交接说明。3、防范措施（1）对安全阀设置不合理问题进行完善，并对其他工艺系统展开调查，发现问题及时整改。（2）备用设备隔离措施要严密，针对备用设备隔离不严问题，必须加强设备检查和维护管理，对于生产过程中设备状态，要全面掌握，尤其是关键阀门的开关状态必须明确制度，必要时对开关阀门采取上锁措施。（3）进一步完善监控仪表、仪器和设备。进一步研究深化、细化压力容器安全检查的办法，通过技术手段查找和处理事故隐患。九、安徽某化工厂液化气槽车储罐爆炸事故1、事故经过1987年6月22日14时05分，安徽省阜阳地区毫州市化工厂，在对液化气槽车充装完后液化气罐尾部向外冒白色雾气，接着“轰”的一声巨响，液化气储罐发生爆炸。爆炸后重公斤的储罐后封头飞出米远，直径米、长3米重达770公斤的罐体挣断四根由8号钢丝制成的固定绳，向前冲去，摧毁驾驶室,挤死一名驾驶员，现场两名充装人员当场死亡。2、事故原因（1）液化气储罐制造质量低劣。该储罐的纵、环焊缝均未开坡口，所有的焊缝均未焊透，10毫米厚的钢板，熔合深度乎均为4毫米，X光拍片检查，全部不合格，该罐原是一台固定式容器，自行改制为汽车储罐。但因无整体底座，无法与汽车车厢连接，而且只装了压力表和安全阀，其他附件均未安装。（2）压力容器使用管理混乱。该罐投入使用后从未进行过检查，厂方对罐体质量情况一无所知。爆炸前，罐体上已出现多处裂纹，有的裂纹距外表面仅1毫米。（3）充装违反规定。充装前充装人员未认真检查车辆和相关证件。充装没有记录。3、防范措施（1）对压力容器开展深入地安全大检查，对制造质量低劣的存有安全隐患的压力容器，要采取严格措施进行处理，缺陷严重的要坚决停用。对超期未检验的压力容器要进行检验，对自行改造的压力容器不符合要求的要进行更新。新压力容器必须有出厂合格证，必须由具有压力容器制造许可证的单位制造，以杜绝质量低劣的压力容器投入使用。（3）严格液化气体的充装管理。充装前必须对储存容器进行检查，不合格的不能充装。充装时要认真计量，防止过量充装。十、动火前检查欠详作业中爆炸伤人事故1、事故经过1993的4月14日上午，林源炼油二催化车间准备对碱罐的排碱管线重新配制。车间安全员按照规定，申请在正常开工的二催化装置内进行一级用火。13时30分，车间主任、工艺技术员、安全员、检修班长一起到现场，同厂安全处人员一起，对现场进行了动火安全措施的落实检查，签发了动火票，维修工开始动火。14时20分，在开始动火30分钟后，当维修工作气焊修整对接焊口时，碱罐下方通入碱液泵房内的管沟发生瓦斯爆炸。泵房内外各有8m长的水泥盖板被崩起，崩起的盖板将动火现场的4名维修人员砸伤，其中重伤2人，轻伤2人，事故中设备未受损坏，生产未受影响。2、事故原因在离动火现场9m处，管沟内有一个DN100mm的地漏与装置区排污下水井相通。管沟盖板上面虽然用水泥沙浆抹平，但日久天长产生了裂缝，下水井内的瓦斯气体通过地漏串入管沟内，并从裂缝处串出，遇见明火发生爆炸。3、防范措施（1）加强现场作业人员的安全意识，对监护人进行安全教育。（2）签票不能走形式，各级管理人员及监护人一定要对现场认真检查落实防火措施，特别注意下水井、地沟及地漏等。十一、违反操作规程加热炉炉膛爆炸事故1、事故经过2003年9月11日，某化厂二合成装置小修后进入开车阶段，车间小夜班根据开工程序，接上班继续通过合成气压缩机C-2给系统充压，当压力升至后，需点合成塔开工加热炉H-2给系统升温。车间该工段技术员陈贵斌根据程序安排化验人员炉膛取样分析，20：20报出分析结果合格，21：25操作工李波到H-2现场进行点炉前的检查确认，接着陈贵斌和程超、王勇先后也到H-2现场。约21时45分，陈贵斌安排落实完各项点炉准备工作后，将点炉火把伸入点火孔时，H-2炉膛发生闪爆，陈贵斌在撤离过程中，被震落的烟囱防雨帽击中头部，抢救无效死亡。经现场检查确认，本次事故没有造成H-2炉损坏（除防雨帽脱落外）及其它设备损坏，直接经济损失万元。　2、事故原因分析(1)合成开工加热炉H-2点火所用的燃料气为天然气，事故发生后，经现场检查试验，天然气进入炉膛前的最后一道根部阀（该阀是原装意大利进口球阀，阀的操作手柄和阀杆采用镶嵌式连接。定位螺钉和限位器在使用过程中变形，存在过大的活动间隙。过度的关闭相当于再次打开）关到死点后仍有7-8%的开度，造成天然气漏入炉膛。(2)点火前炉膛内天然气已达到爆炸浓度（天然气爆炸浓度为容积5%-15%），当火把伸入炉膛时即发生闪爆，闪爆形成的冲击力将炉子烟囱的防雨帽震落，击中撤离中的陈贵斌头部，造成其死亡。3、防范措施（1）对天然气管理进行全面检查，发现存在内漏阀门立即更换。（2）加热炉点火前不仅要进行取样分析，还要严格按照点炉操作规程进行点炉。点炉前必须长时间通风，降低炉膛内可燃气体浓度。十二、化验室色谱仪爆炸事故1、事故经过2010年9月5日10时，某化工厂化验室班长张某让当班人员黄某对一色谱仪进行开机，黄某将色谱仪通入载气氢气后，打开主机开关，当打开加热控制器开关2min后，仪器发生爆炸，致使仪器前门飞出打在2m外的实验台上，严重变形；幸好黄某打开加热开关后，转到仪器侧面检查柱尾气，未造成人员伤害。2、原因分析（1）经事后调查分析，科室技术员维修色谱仪未告知相关人员私自将一色谱柱卸走，导致大量氢气泄漏到色谱柱箱内。（2）操作工黄某在开机前未按规程要求操作，对色谱柱箱内所有连接处未进行试漏。（3）该仪器停机后未按要求对仪器的载气进出口进行封堵，对仪器未作很好的保护，而在下次开机前很容易让人省去试漏这一项工作。（4）柱箱内空气与氢气混合达到爆炸极限，当开启箱内加热丝开关，使加热丝加热烧成红，产生明火引起爆炸。3、防范措施（1）加强科室化验设备、器材的维护管理。做好设备维修记录，严格执行交接制度。（2）提高职工对各类仪器操作技能，特别是开机、停机，了解仪器存在的危险因素，加强对职工的安全教育。（3）进一步健全各类仪器操作档案，其中包括开机时间、使用情况、停机时间、停机原因，以及检修情况、完好性等。（4）有条件的应当设专人对某些仪器进行日常维修，包括开、停机等，严禁操作人员进行除使用以外的其它操作。（5）各级主管领导也应将色谱仪开停机作为一项重要工作，随时掌握各台仪器的运行情况，确保万无一失。第二章：中毒事故案例一、山东滨化集团化工公司“”氮气窒息事故1、事故经过2007年4月15日7时50分左右，山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。滨化集团化工公司石化车间停车检修。天安公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。17时30分左右，周向东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。刘景超在未办理《进入受限空间作业许可证》的情况下就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。其中刘滨滨经抢救无效死亡。2、事故原因（1）滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧。未办理进入《进入受限空间作业许可证》就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，存在违章指挥。（2）作业人员安全意识淡薄，在未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡。（3）滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理；安全公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。3、防范措施（1）切实加强安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软。（2）加强对职工安全生产教育和培训，提高员工的自我安全意识。（3）深入开展检维修作业风险分析工作，加强现场管理。（4）选择具备资质的业务水平相对较高的安全评价机构进行本单位下一步的安全评价工作。二、莘县化肥有限责任公司“”液氨泄漏事故1、事故经过2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约5米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到6点30分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。2、事故原因（1）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。（2）液相罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约5米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。（3）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》（GB11666-89）和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。（4）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。企业在采购液氨连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。3、防范措施（1）高度重视气体充装单位的安全生产管理工作。无论是压缩气体还是液化气体，都是危险化学品，气体充装单位都是危险化学品生产单位。前几年，我省也发生过液氨钢瓶、液氯钢瓶爆炸事故，发生过溶解乙炔泄漏爆炸事故，发生过液氯严重泄漏的社会性灾害事故。近两年，液氨泄漏事故连续发生，应当引起高度重视。各气体充装企业要严格执行《危险化学品安全管理条例》和有关法规、标准，认真落实省化工办鲁化管[2002]19号文件“关于进一步加强化工行业安全生产工作的通知”中的有关工作要求。（2）气体充装必须严格执行有关法规、标准、制度。所有气瓶充装单位必须持有《气瓶充装注册登记证》，无证不得进行气瓶充装作业。液氨槽车充装必须做到：①制定科学、合理的《液氨充装安全管理规定》，并严格执行。②符合运输危险化学品的有关规定，证件齐全，安全设施完好。③输氨橡胶软管必须使用具有生产许可证的企业的合格产品，质量符合国家标准（GB/T16591-1996），充装前检查软管是否完好。④充装人员、押运员经过专业培训并持证上岗。充装前充装员必须对槽车的《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件检查是否齐全。安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀是否完备、好用。⑤充装岗位配备防毒面具及防毒呼吸器。⑥充装量不得超过设计允许的最大充装量。⑦充装过程中确保槽车稳定。⑧制定《重大液氨泄漏事故应急救援预案》并定期演练。三、制度不执行入罐作业酿事故1、事故经过2003年7月14日上午9时30分，该化工厂粒碱工段在对D103碱罐清理过程中，岗位工Q和L在入罐作业中窒息昏迷，后经多方抢救，2人脱离危险。经调查，D103碱罐高，直径2m，该碱罐正常时需将氮气通入罐内使用测量该罐液位的仪表正常运行。岗位工作业时没能将氮气阀门关闭，事故发生后，分析D103罐内含氧仅为1%，罐内基本全是氮气，从而证明Q和L在入罐作业中窒息昏迷为罐内缺氧所致。2、事故原因（1）车间领导和作业人员均没按照入罐作业安全操作规程去做。国家《化工企业厂区设备内作业安全规程》明确规定：入罐作业必须办理安全作业票，作业前必须对系统进行隔离、清洗、置换、分析、通风，并要求氧含量达到19．5%~%，而车间领导和作业人员均没有按照安全规程执行这些必要的程序，就进入罐内作业，属违章指挥，违章作业，是造成这起事故的主要原因。（2）作业人员在入罐作业中，安全意识淡薄，自我保护能力差，主观蛮干是造成事故的直接原因。（3）车间领导在布置此项检修工作的同时没能认真地布置安全工作，严重地违背了安全生产“五同时”原则(生计计划有安全生产目标和措施；布量工作有安全生产要求；检查工作有安全生产项目；评比方案有安全生产条款；总结报告有安全生产内容)，是典型的“重生产、轻安全”思想的表现，车间领导负有不可推卸的责任。3、防范措施（1）在入罐作业中，必须严格执行作业安全规程，严格分析、办证、监护，严格落实安全措施。（2）根据事故处理“四不放过”原则，对车间主任及相关人员进行全厂通报批评并予以处罚达到吸取教训、提高安全意识的目的，杜绝类似事故的发生。（3）加强全厂的安全知识和安全技能的培训，加强安全教育，提高广大干部职工的安全意识、安全技能及严格执行操作规程的自觉性，脚踏实地，真抓实干，把安全规章制度真正执行好，确保一方平安。四、苯加氢非芳烃地下池中毒事故1、事故经过12月17日下午16：50左右，苯加氢操作工丁虎和马胜利在前往处理冻结伴热管线的途中，发现非芳烃槽上非芳烃液下抽出泵有泄漏，丁虎到非芳烃槽上检查泵轴封泄漏情况，马胜利在非芳烃槽西侧拿蒸汽胶管准备吹冻结的伴热蒸汽管线，回头时发现丁虎已掉入池里，随即大喊丁虎掉进地下池里了。任立鹏、时伟、陈彦勇听到喊声后，任立鹏跑去中控室汇报，时伟跑到装置后面给项目经理石月东和生产科长黄余东汇报，马胜利和陈彦勇跑到中控室去拿防毒面具。苯加氢中控室调度冯英明接到汇报后立即向集团调度中心、保卫消防部分别进行了汇报，并拨打了120急救电话。石月东和黄余东得知情况后，立即跑到现场，操作工柳波也跑到了现场，黄余东去找救援工具（绳子）。马胜利拿着防毒面具赶到现场时，看到石月东已下到池里救人，柳波一只脚蹬在罐体，另一脚蹬到池壁用手往上拉丁虎，瞬间柳波也掉入池内，随后在池底救人的石月东也倒在了池里。黄余东找人拿着绳子和消防钩跑回现场时，发现三人都已倒在池里，操作工郭永斌、郭东方2人系好绳索戴好防毒面具后下池救人。在救人过程中，黄余东发现郭永斌、郭东方有中毒迹象，一起和吴斌等人员将郭永斌、郭东方拉了上来。郭东方中毒反应较重，立即送往宁东急救中心救治。集团公司调度中心在接到报告后，立即启动应急预案，并通知集团公司当天值班领导尹荣华、何旭。尹荣华、何旭立即赶往事故现场组织救援。保卫消防部接到报警后，派救援人员携带救援器材紧急赶到现场，进行警戒疏散，并下池救人，5分钟左右将丁虎、石月东、柳波3人全部拉上地面。17:25左右宁东急救中心120急救车将中毒人员进行现场急救处理后全部送往宁东急救中心进行救治。石月东、丁虎、柳波经抢救无效死亡。2、事故原因（1）非芳烃槽上非芳烃抽出泵有硫化氢泄漏是导致事故发生的主要原因。（2）操作工丁虎在检查泄漏时未发现有硫化氢泄漏，在无防护意识、无防护措施情况下发生中毒，是事故发生的直接原因。（3）现场应急救援器材配备不全，未对应急救援器材定期检查，新员工对应急器材使用不熟练。（4）安全教育工作不扎实，员工安全意识淡薄，安全防护知识欠缺，处理有毒有害介质泄漏部位安全防护措施不到位，是导致事故发生的间接原因。3、防范措施（1）苯加氢新员工多，对岗位操作规程不熟练，安全意识淡薄，必须加强岗位操作、新入职员工的安全意识、安全知识、安全操作技能培训教育，培训考试合格后方可上岗。（2）完善消防安全设施，对消、气防设备器材配备并定期进行检查，确保器材处于完好备用状态，加强对员工气防器材使用方法的培训，确保员工熟练使用。（3）要细化危险源辨识工作，对关键装置、重点部位、易燃易爆、有毒有害区域不完好、不完善的检测、报警仪器等全面检查整改，对关键装置、重点部位定责任人，加强对突发事件的应急演练，提高员工处理事故的能力。第三章：高空坠落事故案例一、甲醇厂高处坠落事故1、事故经过2010年2月25日9：20左右，甲醇厂合成车间合成工段在处理合成分离器出口管线法兰石墨金属缠绕垫时，要准确测量法兰直径（该测量点面2月24日由保运队搭建了的脚手架，因工作未完成，脚手架还保留在现场），合成车间主任赵明与合成车间值班长高峰找来当班操作工高培祥，让其登高测量，赵明监护。测量完毕高培祥把测量数据告诉赵明后，从脚手架攀爬下行，在爬行距地面约2M时脚踩空坠落，导致头部严重摔伤。2、事故原因分析(1)高培祥安全意识淡薄，进入生产现场安全帽佩戴不规范（未系下颚），高处作业未挂安全带，在攀爬下移过程中盲目冒险下行，失足坠落是导致事故发生的直接原因。(2)合成车间副主任现场安全管理不到位，安全意识不强，在安排工作的同时没有落实安全措施，现场监护失职是导致事故发生的主要原因。(3)合成车间对员工的安全教育不扎实，没有将安全预防思想和安全防护意识贯穿到工作现场是导致事故发生的间接原因。(4)甲醇厂安监科现场安全监督不到位，对习惯性违章行为的查处力度不够，是导致事故发生的又一间接原因。3、事故教训、措施(1)要加强安全教育。从这起事故我们可以发现，安全意识淡薄是根本原因。不管是高培祥还是车间主任赵明，安全意识都不够。如果高培祥安全意识较强，进入生产现场正确配戴安全帽，高处作业挂好安全带，或者合成车间副主任赵明安全意识较强，在安排工作的同时落实好安全措施，可能就会避免这起事故的发生。所以我们要不断加强安全意识教育，时时讲，让所有员工都能将“安全第一，预防为主”的意识深入人心。(2)要加强现场监督检查。很多违章行为都是我们常见的习惯性违章。这些行为之所以会反复出现，就是国为我们现场监督检查不到位，处罚力度不够。如果我们能够及时查处，及时通报，就会引起全员的注意，尽可能的减少这些习惯性违章行为。(3)要加强现场监护管理。根据作业票管理制度，动火、高空等作业，都是需要现场有监护人的。但有时往往因为兼职等原因，促进会使监护工作不到位，甚至失职，从而导致事故的发生。为此，在以后的工作安排中，一定要合理安排任务，尽可能保证专职监护，确保安全措施得到很好的落实，避免事故发生。二、焦化二期员工违章作业导致高处坠落事故1、事故经过2013年1月28日早晨，炼焦二车间热工段副段长黄彦安排炉门修理组长李晓亮焊接8#炉地下室压缩风管道，炉门热修工高磊负责监护。9:00左右，李晓亮和高磊开始焊接作业，作业前未办理高空、动火作业票。两人首先将8#炉地下室煤气预热器东侧压缩风管道的弯头焊接完毕，然后开始准备焊接西侧压缩风管道弯头，由于弯头距离地面4m，不能直接进行焊接作业，于是两人找来电工升降梯，将梯子南北方向靠在煤气预热器管道上，高磊扶梯子，李晓亮向上攀爬，在攀爬过程中梯子向北侧滑，李晓亮失去重心向南面摔落，头部着地、两脚朝上，造成鼻腔、口腔出血。事故发生后，高磊立即向工段长黄彦作了报告。5分钟后，车间及厂领导赶到现场，将伤者送往宁东医院治疗，经初步检查，诊断为胸椎2处骨折，并建议将伤者送往银川接受治疗。最终经宁夏附属医院检查，诊断李晓亮胸椎4处骨折。李晓亮在医院接受治疗。2、事故原因（1）直接原因炼焦二车间热工段副段长黄彦在二人作业前，未要求作业人员办理相关作业票，工作安排不到位。李晓亮、高磊作业前对作业现场安全措施落实不到位。（2）间接原因a.焦化厂、炼焦二车间管理人员对7、8#炉安全检查频次过少，没有及时发现问题。b.焦化二期对员工的安全教育不到位，特殊作业安全培训缺乏。3、防范措施（1）在任何作业前必须分析清楚现场存在的危险因素，在检修、登高等特种作业前必须办理作业票，在保证安全的前提下，方可开始作业，坚决杜绝违章指挥作业。（2）各单位车间、工段管理人员在安排工作时，要安排安全注意事项，每天关注所管辖区域内各类特种作业，加大检修作业现场的检查频次，落实现场的安全措施，坚决杜绝“三违”现象及盲目作业。对发现违章作业要立即制止，并对违章人员严格进行“过六关”安全教育。（3）要在日常安全检查工作中，切实加强监督管理力度，坚决杜绝类似事故再次发生。第四章：交通事故案例一、红四煤矿交通安全事故1、事故经过2012年12月14日9时许，接银川市公安局通知，红四矿办公室综合主管余佳鹏根据矿领导安排参加当日10点在银川市召开的爆破作业单位资质行政许可工作推进会议，红四矿安排驾驶员苏海军驾驶宁A72286依维柯前往，冯辉祖、田地、黑龙一同参加会议，搭乘人员赵风兰（矿总工程师刘继念家属）回银川。当车辆由北向南行驶至203省道红一矿原临时房西门路口附近时（118KM+200M路段），一辆大货车由南向北行驶正向右转弯驶向红一矿方向，其后方一辆宁AOB168越野车突然从大货车后方超车，并占我方车道行驶，此时两车相距不到50米，苏海军应急经验不足，情急之下选择了给对方让道并紧急刹车，越野车在我方避让后又返回自己车道，由于车距过短，对方司机未及时采取制动措施，导致两车相撞。2、原因分析（1）宁A72286依维柯车辆发生事故时制动初速度为±3km/h，而203省道行驶的车辆最高限速为70km/h，属超速行驶，司机苏海军在紧急情况下经验不足处理欠妥，是造成事故的主要原因。（2）经武警医院眼科诊断证明，宁AOB168越野车司机陈挑挑双眼裸眼视力均为，未达到小型普通客车驾驶员对数视力表以上要求。且陈挑挑于2012年12月4日初次领取“C1”型驾驶证，与事发当日时间仅仅10天，驾驶经验不足，是造成事故的次要原因。3、防范措施严格驾驶员及行政车辆管理，安排专人负责。近期要组织对本单位行政车辆安全隐患进行全面排查，发现问题立即整改。对驾驶员加大安全教育培训力度，使驾驶员牢固树立安全意识。建立健全本单位车辆各类台账、检查记录、维修保养记录。二、集团公司车辆交通事故1、事故经过2012年12月29日18时30分，集团办公室司机杨斌驾驶宁A61128车辆行驶至清河北街与北京路交叉路口向东200米处积翠园北门口时，被从积翠园驶出的牌号为宁ABL926的车辆碰撞。当时该车突然驶出并强行左转，杨斌发现后采取紧急制动措施，但由于对方车速过快，导致杨斌驾驶的车辆保险杠及左侧大灯被对方车辆左后部撞碎。2、原因分析（1）宁ABL926车辆驾驶员孙利违反交通规则，未看清当时路况，强行横穿马路，且未采取制动措施，是造成事故的主要原因。（2）我公司驾驶员杨斌安全意识淡薄，在夜间车辆较多情况下未注意周围环境，是造成事故的次要原因。3、整改措施各单位、部门要深刻吸取此次事故教训，重视并加强车辆安全管理，进一步加大对驾驶员日常安全教育培训力度，强化驾驶员安全意识，确保安全驾驶，坚决杜绝类似事故再次发生。第五章：人身伤害事故案例一、焦化厂人身伤害事故1、事故经过2012年3月19日23：45左右，炼焦车间甲2班员工蔡佳在准备清理53#余焦时，不慎从拦焦车二层平台跌落到焦侧二层平台上，导致右肩锁骨骨折、内脏出血，经宁夏医科大学总院抢救无效死亡。2012年3月28日凌晨1：38左右，焦化厂化产车间硫铵工段员工周云亮在处理2#离心机硫铵母液渗漏时，右臂不慎卷入运转的螺旋输送机中，经宁夏医科大学总院抢救无效死亡。2012年3月30日9：15左右，炼焦车间3#推焦车司机丁建辉在清理推焦杆羊角轮下钢支柱槽内的余焦时，被推焦车滑靴切断左腿，并挤伤肋骨、脾脏，目前正在宁夏医科大学总院救治。2、事故原因经现场调查及分析后认为，三起事故存在共性：（1）员工自我安保意识差、危险源辨识不清楚，违章操作是导致事故发生的直接原因。（2）设备设施有缺陷，安全防护设施、防护措施不到位，是导致事故发生的主要原因。（3）对“三违”人员查处不严、教育不到位也是导致本次事故发生的重要原因。（4）现场安全管理不到位，安全隐患排查整改有死角，安全警示告知有缺失也是导致事故的原因之一。（5）安全教育工作不具体、不扎实，针对性不强是导致事故发生的原因之一。3、事故教训及措施此三起事故均为违章操作、现场安全管理不到位造成的责任事故，反应出焦化厂对安全生产工作重视程度不够，安全教育、现场管理工作落实不到位，对危险源辨识及防范措施落实工作不细致；对违章操作行为查处不到位；焦化厂员工安全意识淡薄，违章操作、自保、互保、联保意识差。（1）在全厂转动设备、各机车防护、平台防护、楼梯爬梯防护、皮带防护、坑口洞口观察口防护等处，立即开展排查，加装防护网、防护栏。（2）加强设备设施、电仪等硬件系统的预检预修，维护保养和巡查管理，彻底消防硬件系统带病运行状况。（3）加强安全警示和安全告知管理，立即组织对关键装置、重点区域、重点部位、重点环节的安全警示、安全告知大排查。对安全警示、安全告知有缺失的地方立即加装完善。（4）完善机电仪、工艺技术操作规程，加强培训，提高员工业务素质，做到按章操作，规范操作，消除隐患预防事故再次发生。（5）加强员工的安全教育和危险源辨识及防范措施工作，细化岗位危险源辨识和防范措施的落实。（6）加强员工交接班过程中的管理，对转岗、替岗、新上岗人员要有针对性的岗前教育。二、手持电动工具伤人事故1、事故经过2012年12月5日质检科由于凝点分析室暖气管道破裂漏气，墙壁脱皮破坏严重，墙角积水长时间下去墙角会塌陷，需要进行焊接补漏整改。经过车间领导同意后，进行砸掉破漏处地板砖后发现破漏处在墙根底下，排水管在大厅和天平室地下经过，联系机修车间来人进行补漏焊接，机修人员过来看后说无法进行焊接。因挖墙角需砸掉的地板砖多，破坏损失多修补麻烦费时。车间暖气管道在地下由于在高温蒸汽下时间久破损腐蚀比较严重，为了预防再一次在同一点处破裂需进行管道改路线，经车间领导同意要从西墙上打洞往出引接管道。机修车间人员让质检科自己把洞给打好，然后给焊接。由于天气比较寒冷要对管道进行及时更换，拖的时间太久管道内的积水就会冻，造成管道冻裂，导致车间暖气管道进一步出现更大问题。为了赶时间及时解决问题吴某就到大库去借来电锤打洞，由于在窗子底下是混泥土钢筋材质，打洞比较困难在打到一半时，钻头可能打到比较硬的地方。当时吴某抓的比较紧没松手，电锤卡了一下，由于惯性大把手撇了，手背肿胀，后经医院拍X光后发现右手第四掌骨中段骨折裂缝。2、事故原因（1）操作人员安全意识淡薄,不会使用。没有对作业危险因素进行辨识，防范措施不够。（2）手持电动工具使用管理混乱,没有管理规定。对怎么使用，谁使用没有规定。3、防范措施（1）规范手持电动工具的使用，下发手持电动工具管理规定。在使用中必须要求有使用经验的人员操作。（2）在各项作业前对作业人员进行危险有害因素进行辨识，提高员工的安全意识，并制订相应的防范措施后方可作业。三、未按规定办理票证受限空间作业伤人未遂事故1、事故经过2003年7月3日上午8时30分，明威化工厂循环水场冷却风机突然自停,岗位人员李某通知调度要求电气人员到现场进行检查。同岗位马某因车间安排有事暂不在岗。电气人员张某简单询问岗位人员情况后检查开关线路问题,并未检查出异常,随后告知岗位操作工李某需进冷却塔里检查电机情况,便独自一人上去检查。李某在外监护,此时车间电话通知李某到车间办公室拿文件,李某便未告知正在作业的电工要暂时离开现场。此时同岗位马某回来后发现有台空冷自停，便启动开关风机开始运行。正在冷却塔内检查的张某发现电机开始运行,已来不急从人孔口逃离,为避免叶片打伤自己随即伏下身体将挡水板踏开跳入循环水池中游到围堰处。所幸未发生重大人身伤亡事故。2、事故原因（1）电工张某未按要求办理相关作业票证就进行作业，并且在检修设备时未挂牌、未断电的情况下进行作业，严重违反电工作