胸主动脉瘤

胸主动脉瘤ThoracicAortaAneurysmSurgery首都医科大学附属北京安贞医院BeijingAnzhenHospitalofCapitalUniversityofMedicine北京大血管疾病诊疗研究中心BeijingAorticDiseaseCenter郑斯宏教授13501056660北京安贞医院*第一节胸主动脉瘤北京安贞医院教学目的1.熟悉胸主动脉瘤的的病因和病理分类；2.掌握胸主动脉瘤临床表现和诊断标；3.了解胸主动脉瘤的手术适应证和治疗原则；4.了解主动脉夹层的概念和临床表现及治疗原则。*定义 胸主动脉瘤是指主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉及降主动脉波及膈下的胸腹主动脉瘤。 是各种原因造成的胸主动脉局部或多处向外不可逆性的扩张或膨出，形成的“瘤样”包块，称之为动脉瘤。 定量的定义为：动脉管径的扩张或膨出超过其正常动脉管径的1.5倍即为动脉瘤。流行病学美国Bickerstaff报道的人群中发生率为5.9/10万人/年欧州1998年报道的发生率为10.4/10万人/年。发病率随着年龄的增长而增加，40～70岁比较多见国内尚缺乏这方面的统计资料*病因 1.动脉粥样硬化 　在5０岁以上多见，国外的首位病因； 2.囊性中层坏死或退行性变 多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因； 3.创伤性动脉瘤 多见于加速伤,减速伤;近年有增加的趋势 *4.细菌感染和真菌性动脉瘤细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出;5.梅毒是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前的首位病因；6.先天性动脉瘤常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形。*主　动　脉　瘤　分　类*病理分类１.真性动脉瘤动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤２.假性动脉瘤动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿３.夹层动脉瘤动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双腔主动脉北京安贞医院*形态分类１．梭形动脉瘤２．袋性或囊性动脉瘤３．混合性动脉瘤北京安贞医院*部位分类１．升主动脉瘤２．弓部动脉瘤３．降主动脉瘤４．胸腹或腹胸段动脉瘤北京安贞医院*自然病程和预后 总体上讲自然经过不良，已确诊胸主动脉瘤未经治疗的病人，平均破裂时间仅2年，生存时间少于3年。 主动脉瘤破裂或形成主动脉夹层的平均直径约5.9～6.1cm，未经治疗胸主动脉瘤破裂率为42%～70% 病因不同，自然病程也有差异。 经诊断后的胸主动脉瘤未手术病人1年、5年生存率分别为60%～70%和13%～39%*临　　床　　表　　现*症　　状１.早期无症状；疼痛常是动脉瘤的主要症状２.压迫症状:声音嘶哑,呼吸困难,吞咽困难３.心功能不全与心绞痛:常伴有主动脉瓣关闭不全北京安贞医院*体　　　　征１．胸廓畸形２．动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉面颈肿胀,青紫３．一侧声带麻痹４．心脏体征５．Honor综合症北京安贞医院*诊　　　　断１．临床表现和体征可以提供线索；２．UCG，CT＋三维成像，MRI＋造影确诊。北京安贞医院*治　　　　　疗*胸主动脉瘤手术适应症 胸主动脉瘤直径大于5.0cm，不论有无症状，均应手术治疗。 胸主动脉直径不断扩大，增长率大于0.5cm/年的病人应手术治疗。 马凡综合征或有遗传家族史（猝死或主动脉夹层）病人，升主动脉瘤直径大于4.5cm，应手术治疗。 主动脉瓣病变需行瓣膜置换时，升主动脉直径大于4.5cm，应置换升主动脉。*１．升主动脉瘤 （１）呈袋状者：动脉成型术（２）梭形动脉瘤：人工血管置换术（３）根部瘤：Bentall，Wheat，Cabrol手术北京安贞医院*钮扣式Bentall术*经典Wheat术改良Wheat术2.传统的弓置换3.头臂动脉分支正常：应用单根血管，头臂动脉采用岛状(enbloc)吻合3.降主动脉瘤手术根据动脉瘤累及的范围，可在全麻双腔气管插管，左心转流或深低温停循环下行部分降主动脉替换或全降主动脉替换术。* 治　　疗　　效　　果　手术治疗较非手术为佳*第二节主动脉夹层动脉瘤（aorticdissection）定义 主动脉夹层（aorticdissection）系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但Coady有8%～15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉中层出血所致，又称为壁间血肿（Intrmuralhematoma）。*概述 A型主动脉夹层是最常见而危险的主动脉急性疾病，Meszaros等报道美国的年发病率为5-30/100万人口，台湾省报道的年发病率是43/100万人口。 据统计未及时治疗者，33%的病人在发病24小时内死亡，36-72%的病人在48小时内死亡，60-80%在两周内死亡，90%在三个月内死亡。 *病因１．高血压和动脉硬化在欧美占首位（90%）２．动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症国内的首位病因（92%）３．其它　　主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸　形北京安贞医院*马凡综合征的临床表现成人马凡蜘蛛指骨相心脏表现*主动脉根部瘤DSA主动脉根部瘤MRI马凡综合征的临床表现*病　理　生　理分期急性期从发病到第14天为急性期。此期病情最为凶险，死亡率非常高，是诊断和治疗的关键时期。亚急性期发病第15～60天为亚急性期。慢性期发病超过60天为慢性期。*1．撕裂部位:　升主动脉67%　降主动脉26%　弓部5%　腹部2%**引起内膜撕裂的主要因素：（1）主动脉中层有病理改变（基础）（2）心脏搏动引起的主动脉运动（3）左心室射血对动脉壁的冲击力北京安贞医院*分　　　　类*1955年Debakey分型根据解剖，病理及内膜撕裂的范围*Ⅰ型:主动脉内膜破口在升主动脉或弓部,剥离　延伸至降主动脉以远，甚至达股动脉；　或破口位于降主动脉逆向剥离至升主动　　　脉；Ⅱ型:主动脉剥离血肿限于升主动脉或弓部者；Ⅲ型:主动脉剥离起始于左锁骨下动脉开口以　远，向下延伸不超过膈肌为Ⅲa型，超过　膈肌为Ⅲb型。**根据手术需要Miller的Stanford分型：A型：DebakeyⅠ型+DebakeyⅡ型B型：DebakeyⅢ型*1．疼痛：占90%；10%无痛性。2．声音嘶哑，呼吸困难3．心衰，常伴有主动脉瓣关闭不全临　床　表　现*4．剥离影响根大动脉（Adamkiewiecz-artery）：瘫痪5．腹痛，肠坏死6．肾衰：少尿，无尿7．突发下肢麻痹*典型病史＋高血压＋主动脉瓣关闭不全或相应的体征X线：纵隔增宽UCG：可见撕裂内膜片和真假腔血流CT：可见真假腔MRI：可确诊破口部位，撕裂范围和类型主动脉造影和DSA：合并冠心病时其中，UCG＋MRI诊断率可达近100%。诊　断64排CT三维图像64排CT成像*鉴　别　诊　断1.心肌梗死2.急性肺栓塞3.急腹症4.纵膈肿瘤5.脑血管意外北京安贞医院*治　　　疗*急性主动脉夹层动脉瘤的处理原则主动脉夹层动脉瘤一经诊断，立即入住ICU，监测血压，心率，中心静脉压，尿量，镇静，镇痛，降压，控制心率，一旦生命体征平稳，立即完善UCG，MRI检查，做好术前检查和准备。*内科治疗的适应征：无并发症的急性DebakeyⅢ型，无并发症的慢性DebakeyⅢ型，（无明显增长，真腔扩大）有手术禁忌症的DebakeyⅠ型，　DebakeyⅡ型。*外科治疗适应症:急性主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅠ型，DebakeyⅡ型），有破裂先兆的DebakeyⅢ型，有持续发展的生命器官（心，肾，腹腔，下肢…）侵犯症状和体征。*禁忌症1．脑部并发症，2．破裂大出血，休克。北京安贞医院*手术方法同前主动脉弓手术(Sun’s)主动脉弓手术(Sun’s)*治疗效果1.DebakeyⅠ型和DebakeyⅡ型:手术效果（随访病人58例，随访率92（58/63），随访时间为5~77个月（37±22）个月，1，3和5年生存率分别为100%，95%和86%）明显优于保守治疗（1年生存率10%，5年生存率<3%)。2.DebakeyⅢ型:内外科治疗效果近期相似(<1年),远期效果(5年),手术治疗生存率70-90%,保守治疗生存率20-30%。北京安贞医院*64排CT照片***大动脉支架治疗：Talent，1996年应用临床，至今应用5000余例。优点：手术死亡率低，9.5~11%；创伤小、并发症少、住院时间短、恢复快。缺点：价格昂贵。*适应征：瘤颈>1.0～1.5cm有LandingZone瘤径<6cm股动脉直径>8mm(24F导管）*StanfordBAD*释放支架*释放后造影*介入治疗后2个月CTA示假腔完全消失杂交手术 传统的血管外科手术结合主动脉腔内修复术的一种手术方法，称为杂交手术。通过旁路手术创造出适合主动脉腔内修复的近、远端锚定区。由于常规的主动脉弓部外科需要深低温停循环，有一定的死亡率和并发症，特别是在老年和合并其它脏器疾病的高危患者，手术风险较大。杂交手术为这些无法耐受主动脉弓替换的患者提供了一种新的治疗方法，在一定程度上提高了手术的安全性。**