自然分娩助产士操作版

自然分娩助产操作流程xx妇幼保健院产房护士长：xxx如何顺产慢临盆---自由体位分娩晚断脐参考资料助产学（医药卫生类高职高专基础医学教材）主编：张宏玉出版社：中国医药科技出版社产程进展手册.PennySimkin,RuthAncheta著,陈改婷,张宏玉译世界卫生组织正常分娩的基本原则（1）产妇有权利选择陪伴分娩。（2）产程中保持自由活动的权利（3）支持性连续性护理（4）非平卧位分娩。产妇自发的用力。（5）较充分循证医学证据支持晚断脐（6）产后母婴皮肤直接接触和早吸吮。废止使用无效的措施（1）剃除阴毛（2）灌肠（3）限制产妇进食饮水（4）肛诊检查（5）仰卧位（截石位）或半坐后仰位分娩（6）第二产程过早的指导产妇用力（宫口开全但产妇还不想用力时就指导用力）（7）产后立即断脐（早断脐）内容 自由体位的作用机理 如何用力 接产技术 如何娩肩：肩难产预防 新生儿评估，吸痰*窒息诊断宝贵的一分 晚断脐 早接触早吸吮 特殊情况下处理一、自由体位的作用机理所谓的分娩机转，是指胎儿在分娩过程中，为适应母亲骨盆的空间，旋转下降的过程，以胎体最小的径线，努力通过产道。宝宝自己的转动。母亲的自由活动和各种姿势变换，给骨盆更大空间，利于胎儿的旋转。平卧位不利于胎儿旋转下降。胎儿下降胎儿娩出痛定思痛－－－近20年的反思 循证医学依据：研究显示，自由体位分娩对母婴是有益的。TerryRR等的研究显示，分娩时非平卧位（坐位、蹲坐位、手膝位）较平卧位具有更好的临床优势， 分娩过程中采用直立位对母婴无不良影响。 降低会阴损伤（可能具有更多的Ⅰ度会阴裂伤，但Ⅱ、Ⅲ度会阴裂伤均较少）、会阴水肿、减少出血，且非平卧位分娩的新生儿体重较平卧位平均增加10盎司（ounces。 直立体位是否加速第二产程尚有争议。PriddisH等研究发现，直立体位可加速第一、第二产程，减少产程干预。TerryRR等的研究发现非平卧位体位的产妇第二产程时间较平卧位时缩短，但差异无统计学意义。目前尚无循证医学证据显示直立位较平卧位可明显缩短第二产程时间。自由体位的作用1.增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角---骨盆驱动角Pelvicdriveangle，有利于胎儿入盆下降2.增大骨盆径线3.纠正异常胎位4.预防胎儿缺氧5.宫缩更有效6.减轻产痛1、增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角-骨盆驱动角Pelvicdriveangle 当产妇处于平卧位或半坐卧位时，胎儿与脊柱的关系是平行的，之间没有角度（骨盆驱动角Pelvicdriveangle的角度为0）。其结果就是，宫缩让胎儿压向耻骨（symphasispubis）和骨盆入口的前半部分，这使得骨盆入口平面变小。这将使入盆和下降变得更困难。 但如果产妇处于前倾的站立位，背部将变成C型，重力作用会让子宫和胎儿的位置向前，朝向腹部，这便让子宫与脊柱之间形成了一个夹角，宫缩的压力将使胎儿朝向骨盆的后方，哪里有更大的空间，将有利于胎儿的俯屈，旋转和下降(Biancuzzo,1993a;Fenwick&Simkin,1987） 当这个角度达到90度时，是最有利于入盆的角度。2、自由体位增大骨盆径线 一项通过MR测量未孕妇女在仰卧位、手膝位、蹲坐位时骨盆径线的研究结果发现: 手膝位(跪趴)和蹲位时，骨盆出口后矢状径较平卧位时增加(分别为3mm±5mm,p=0.002和2mm±5mm,p=0.01)、坐骨棘间径增加(分别为6mm±7mm和8mm±7mm;p<0.0001)、坐骨结节间径增加，且以手膝位时此径线值最大。 因此认为直立位（如手膝位、蹲坐位）分娩姿势可增加骨盆经线,有利于胎儿娩出。3、前倾的体位纠正异常胎位－浮力与重力http://spinningbabies.com/techniques/activities-for-fetal-positioning/birth-balls4.自由体位预防胎儿缺氧 在分娩过程中避免平卧位，防止产妇低血压和导致子宫胎盘血运的减少，从而危及胎儿，是一个经典的理论，长期以来已经被证实和接受。 Caldeyro-Barcia(1979)是第一个比较产妇处于不同体位时对脐血（cordblood）（pH,pO2以及pCO2影响的学者。 Carbonne,Benachi,Leveque,Cabrol,andPapiernik(1996)andNikolovetal.(2001)都发现，在仰卧位（supineposition）比左侧卧位（leftlateralposition）加重胎儿缺氧，降低胎儿的氧合水平， 因此，强调产妇处于直立体位和侧卧位，避免子宫和胎儿的重力作用对母亲的下腔静脉（inferiorvenacava）的压迫，这一措施被成为处理所谓的胎心变异减少（decreasevariable）或称为晚期胎心减速（latedecelerations）的化临床常规，改善胎儿的氧合水平 (Carbonneetal.,1996;Simpson,2008;Simpson& James,2005).5、自由体位宫缩更有效 自60年代到80年代，许多研究关注产妇的体位与宫缩之间的关系。 Caldeyro-Barcia(1979)的研究发现，产妇在侧卧位时与在平卧位相比，宫缩更有力，但次数更少，当产妇站立位时，宫缩是最强的。同样，Mendez-Baueretal.(1975)的研究也证实，产妇在直立体位时，宫缩对于宫口开大更有力，比直立位稍差一点的是坐位。 产妇处于直立体位时，重力的作用通过胎头作用于宫颈的压力更大（大约增加10–35mmHg）,被认为是直立体位能够增强宫缩的理论基础。(Johnsonetal.,1991;McKay&Mahan,1984;Roberts,Mendez-Bauer,&Wodell,1983)6、自由体位增进母亲舒适减轻产痛 宫口开全了，仍然要自由体位 按您感到舒适的体位，没有一种体位是最好的，每种位置都坚持不了好久，唯一的应对是更换 建议在侧卧位、手膝俯卧位（跪趴）位分娩，这两种体位会阴比较放松，减少水肿和撕裂伤，母亲腰痛轻，也便于助产人员观察。水中待产与分娩---更舒适的自由体位 水的浮力使母亲体位改变更容易 水温和的抚触作用可有效的缓解疼痛 水的压力有利于缓解会阴部位的胀痛,减少会阴撕裂分娩体位的选择手膝俯卧位 较大的骨盆空间 对枕后位有较好纠正作用 胎心不稳（完全避免仰卧位低血压） 较平卧位有较少的会阴侧切和损伤 预防和处理肩难产：HELPERR 第八版妇产科:强调了可以用俯卧位进行肩难产操作侧卧比较省力，产妇容易接受小结：自由体位的作用1.增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角---骨盆驱动角Pelvicdriveangle，有利于胎儿入盆下降2.增大骨盆径线3.纠正异常胎位4.预防胎儿缺氧5.宫缩更有效6.减轻产痛二、如何用力----产妇自主向下用力１.用力时机　　晚点用力，阴道口摸到胎头，忍不住的时候再用力２.用力方法　提倡的用力方式：产妇按自己的方式用力（产妇自主的用力方式，想像你是一只哺乳动物，你会怎样用力）傳統用力方法（平卧位手拉把手拚命用力）缺点: 降低胎血中酸碱度pH、Apgarscore（胎儿缺氧） 增加會阴切开、会阴撕裂伤、仪器助产机会 干扰胎儿下降及旋转 令产妇身心疲倦 用力时间越长，胎血中酸碱度越低（PURPLEPUSHING紫色的用力，母亲脸屏成紫色，胎儿也会缺氧）达生篇－－－慢临盆无论迟早，切不可轻易临盆用力，切不听稳婆说“孩子头已在此”，以致临盆早了，误尽大事。此乃天地自然之理，若到其时，小儿自会钻出，何须着急。因恐小儿力薄，其转身时用力已尽，及到产门，不能得出，或亦有之，宜稍用力一阵助之，则脱然而下。盖此时瓜熟蒂落,气血两分,一时俱开,水到渠成,不假勉强。自由体位接产（侧，俯）准备 产床：低一些，厚垫子 可以在普通垫子（需要缝合再转到产床） 俯卧时机：拔露２－３个ＣＭ，侧卧不限 上身可直立（坐到脚跟上）、可抬高趴床头，可放平（近着冠时，产妇哈气） 消毒铺巾：不是必须的目前消毒会阴及臀部铺床面大单（让新生儿出生在清洁的表面上） 碘伏不可消毒阴道内（碘伏伤害新生儿） 需要缝合重新消毒换手套*评估 安静的环境 关爱支持 自由体位活动 自由体位评估胎心保护会阴的技术－坚决拒绝任何人任何时候任何方式腹部加压娩出胎儿什么时候要哈气不再用力 当胎头通过产道，即将娩出时，就不再需要用力了，医学称胎儿着冠了，这时候胎头的最大径线在骨盆出口，会阴部扩张达到极限，妈妈这时需要张开口，向外哈气，不再用力，让胎头慢慢的娩出保护会阴的技术 控制胎头（不是压迫会阴组织）不管在什么体位 用柔软的手掌轻轻的扶持胎头（不是手指，不要用手指挤压揉捏胎头） 配合产妇（与产妇良好主动的配合不要让产妇配合你） 不要人为扩张宫颈、阴道、会阴（一次也不要，转一圈就水肿明显） 蹲位、坐位容易会阴水肿，俯卧和侧卧有利于血液循环坚决拒绝加腹压！要有记录！三、如何娩肩 等待一次宫缩(完成复位\外旋转---胎肩的内旋转下降过程) 胎肩自然分娩 1－2分钟，4分钟，目前有8分钟无窒息衔接engagement下降descent俯屈flexion内旋转internalrotation仰伸extension复位restitution外旋转externalrotation胎肩娩出deliveryofshoulderMechanismoflabor衔接engagement下降descent俯屈flexion内旋转internalrotation仰伸extension复位restitution外旋转externalrotation胎肩娩出deliveryofshoulderMechanismoflabor慢慢的娩肩 娩肩时更容易裂伤：自然的娩肩而不是牵拉娩肩，让宫缩推动肩娩出！ 注意胎肩可向不同的方向旋转 头娩出后评估：脸色，囟门有搏动，颈动脉的搏动 一般头到肩的时间在１－２分左右，有少数会超过３－５分钟（２次宫缩），甚至有超过8分！必要时启动肩难产评估处理流程－－－但不能过急过快的牵拉！ 手托枕后骨与脊柱方向一致慢慢托出胎体（手不要抓握环绕胎体和腹部－－肢体骨折，肝脾损伤） 有的臀部也很大，顺势慢慢娩出（不要拉太快！）发现肩难产后的处理措施（1）Fundalpressureshouldnotbeemployed.不能进行宫底加压（2）McRoberts’manoeuvreisthesinglemosteffectiveinterventionandshouldbeperformedfirst.屈大腿是有效的（3）Episiotomyisnotnecessaryforallcases.会阴侧切不是必要的（4）Ifthesesimplemeasures(theMcRoberts’manoeuvreandsuprapubicpressure)fail,thenthereisachoicetobemadebetweentheall-fours-positionandinternalmanipulation.如果抱大腿无效，可以试用四肢着床位，或内旋转手法。（5）Traditionally,internalmanipulationsareusedatthispointbutthe-all-fourspositionhasbeendescribed,withan83%successrateinonecaseseries.传统的作法我们会应用内旋转手法，但是，四肢着床位的应用，据一项研究，有高达83%的成功率 两个被忽视的因素（1）等待至少一次宫缩娩肩（2）母亲体位与肩难产关系坚决禁止腹部加压娩儿! 肩难产时不可以腹部手推宫底加压这种情况下加压会进一步加重肩的娩出困难，妨碍胎儿娩出，增加新生儿产伤机会。Grossetal.(1987)报道了，当只应用腹部推宫底作为唯一的方法来试图娩出肩难产时，有高达77%的新生儿产伤发生率。肩难产评估最初的评估等待时间是至关重要的。等待至少一次自然宫缩，可有效的减少肩难产误诊，防止盲目的牵拉。建议首先选择让产妇转为手膝位（Rolloverandtryagain（Gaskin）手法），研究报道85%的肩难产可通过此方法得到解决，如果不成功，再尝试其它操作。可有效的避免新生儿产伤。HELPERR肩难产处理急救法的字母排序为方便记忆，不是必须逐一完成的固定程序。操作者可按自己最熟悉最有把握成功的操作，进行处理。所有手法的目的是通过旋转使胎儿经骨盆最大径线娩出，不可用力牵拉，尤其要避免侧向的加压和牵拉。助产者手托胎儿枕骨，并保持胎颈与躯体同一水平线轻轻的牵拉助娩，以免加重胎肩嵌顿和引起胎儿产伤。记录抢救时间、每一步骤、用力大小与结果。任何情况下，不得采用腹部加压方法试图娩出胎儿，会导致子宫破裂，母亲和新生儿死亡，加重新生儿产伤。肩难产评估处理流程四、新生儿评估胎儿评估：宫内窘迫急性 胎心〈100次/分，基线变异小于5BPM，伴频繁晚期减速，或重度变异减速 有胎动异常，胎粪羊水，胎儿头皮血PH小于7.2慢性： NST异常，胎动减少，脐血流异常，生物物理评分低宫内窘迫的复苏 左侧卧位（俯卧可能更好！） 仰卧位的胎心减速可能在侧卧位时消失（III级证据） 停用催产素 吸氧：效果不确定 吸氧缺点：增加体内氧自由基，远期影响不定新生儿窒息诊断标准（国内最新） 有导致窒息的高危因素 出生时严重的呼吸抑制，至生后１分钟仍不能建立有效的自主呼吸, 评分小于等于7分，至５分钟仍然低于7或出生时评分不低，至生后5分钟降至小于7 脐A血气小于7.15重要进展：Apgar评分在出生后一分钟未 Apgar评分是对复苏效果的评价－－－晚断脐！　 Apgar不是指导复苏程序的羊水污染有活力不必吸引气管，不必洗胃重度窒息的诊断标准相当于脑损伤脑损伤治疗－－低温保护脑细胞全身低温或头部低温　保暖还是低温　注意！尤其早产儿容易脑出血）　冷常温：37度母亲的怀抱热©2000AAP/AHA？防止散热在新生儿复苏中十分重要。预热的辐射保温台将减少婴儿体热丢失，并方便观察和接触婴儿。给辐射保温台预热非常重要，这样新生儿放在垫子上就比较温暖。用温热的毛巾迅速擦干婴儿身上的羊水可预防体热蒸发，同时柔和的刺激可激发或有助于婴儿呼吸。一定记住拿走湿毛巾。当气管内存在胎粪时，在胎粪被吸出前最好避免擦拭给婴儿带来的刺激。有害的刺激方法 拍打婴儿背部 挤压胸廓 迫使大腿贴到腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、或沐浴 摇动增加脑出血！　©2000AAP/AHA这些动作可能造成擦伤，骨折，内部器官的裂伤，脑损伤，或其它损伤。早产儿大脑里有一脆弱的毛细血管网叫作生发层基质。如果新生儿需要复苏，要特别注意刺激他们时不要用力过度。而且新生儿不宜头朝下放，因为这样会使生发层基质破裂产生颅内出血。注意氧损害 窒息复苏重点是提供正压通气，不是吸氧和用药 新生儿呼吸困难时允许性的低氧血症可能安全，并可能会降低肺损伤 早产儿SAO2可以小于90%，高于95%是有害的 过多氧影响肺预后，增加ROP 早期CPAP对多数新生儿呼吸衰竭有效五、晚断脐 晚断脐：胎儿娩出后，胎盘要过一段时间才剥离，一般10分钟左右，这段时间，脐带仍然在搏动，胎盘循环还在继续，这是一个生理过程，生后不要很快的切断脐带。 循证医学研究证据足月儿:增加血红素，预防贫血早产儿:预防脑出血，提高生存率 总之:早于1分钟断脐是没有益处的 两个时间点:脐带搏动停止,胎盘娩出世界卫生组织的研究报告支持晚断脐 延迟的结扎断脐（或不结扎）是一个生理的过程，而早期的结扎和切断是一个人为的干预措施，对于正常分娩而言，所有人为的干预都是需要仔细验证的。延迟断脐的过程中，胎盘到新生儿的血液传输（胎盘输血placentaltransfusion）是一个生理过程，而生理过程是不可能导致不良后果的，至少在正常分娩中是如此 Lateclamping(ornotclampingatall)isthephysiologicalwayoftreatingthecord,andearlyclampingisaninterventionthatneedsjustification.The"transfusion"ofbloodfromtheplacentatotheinfant,ifthecordisclampedlate,isphysiological,andadverseeffectsofthistransfusionareimprobable,atleastinnormalcases.娩　胎　盘 等待胎盘自然娩出，通常在１０－２０分钟娩出，不要过早的牵拉 常规的旋转娩出胎盘，多转几圈胎盘，让胎盘没有张力的自然娩出，不要人为的牵拉 检查胎盘胎膜完整者不需要常规的探查宫腔，除非有严重的出血情况 正常分娩没有人为干涉如扩宫颈、转胎头等，不需要常规的检查宫颈第三产程管理主动性管理:牵拉脐带,打催产素,通常早断脐生理性管理:等待胎盘自然娩出晚断脐产后宫缩良好者，不需要常规打缩宫素和用其它缩宫剂（注意产后还有羊水没有排出，仍然可能发生羊水栓塞）胎盘娩出后评估宫缩,需要时再打研究表明:在胎盘娩出前,和娩出后打,并不影响出血量六、产后5分钟开始早接触\第一次吸吮 产后母子早接触：皮肤直接接触！　帮助子宫收缩；让新生儿接触来自母亲的有益细菌，保护新生儿健康。 早吸吮：生后30分钟内，在新生儿开始本能的寻找母乳的时候，及时协助开始吸吮。越早开始吸吮，越更容易成功的母乳喂养。 生后的第一天内，至少吸吮十次以上（不管新生儿是否吸到母乳），将明显的提高母乳喂养的成功率七、特殊情况－－如果脐绕颈 多数能够自然娩出 先等肩,再试图滑下脐带 如果不能顺利滑下,试图向腹部拉胎儿 如果还是不能娩出,等到肩能够娩出了,再断脐带胎膜早破：要平卧吗？是否足月？是否头位？是否固定？七、特殊情况胎膜破裂后能够自由体位吗七、胎膜有保护作用更安全的自然分娩 更少发生枕后位 更少胎心异常 预防胎儿受压 有利于胎儿下降 除非有医学指征不要人工破膜 人工破膜由医生按医嘱进行七、特殊情况－－窒息复苏中晚断脐 至少晚断脐一分钟（清理呼吸道，正压给氧，再评估） 一分钟后如果新生儿恢复情况好转，不再需要气管插管，心脏按压，脐V给药，继续晚断脐 来自民间的启示：温水泡胎盘，火烤胎盘 实践案例: 凡产妇分娩艰难，劳伤胎气，多有儿虽脱胞而乏力垂危，或已死者，切不可便断脐带，当急用大纸捻蘸香油，于脐带上往来烧之断之，取其阳气以续胎元，俄顷，儿得啼声，即已活矣。凡见此者，若以刀断脐带，则母子皆多难保。《景岳全书》中国中医出版社，主编李志庸，1999年，第1版，儿初生，卷四十结局好是真的好七、附:脐带护理dryandclean原则 建议留4-5CM长 等待脐根部搏动消失后（或胎盘娩出后，可等待更长时间再断脐） 保持干燥，不再需要消毒和包扎 教会妈妈和家属,洗澡后或尿湿后擦干脐窝特殊关注：饮食支持非常重要 子宫的收缩要消耗大量的能量，宫口开全后会出汗很多，更要注意补充 如果产妇疲劳，宫缩将变得无力，而疼痛也更加难以忍受 要不断的补充食物，非碳酸饮料，清炖的汤，蜂蜜水，水果，冰琪琳，酸奶，牛奶，粥，在宫缩的间隔进少量的水 现在的产房内，普遍的存在着饮食支持不足的现象，记得带好充足的食物自由体位分娩---侧卧+俯卧+坐）降低侧切减少窒息目标：促进自然分娩保障母儿健康自然分娩　母子平安*防止散热在新生儿复苏中十分重要。预热的辐射保温台将减少婴儿体热丢失，并方便观察和接触婴儿。给辐射保温台预热非常重要，这样新生儿放在垫子上就比较温暖。用温热的毛巾迅速擦干婴儿身上的羊水可预防体热蒸发，同时柔和的刺激可激发或有助于婴儿呼吸。一定记住拿走湿毛巾。当气管内存在胎粪时，在胎粪被吸出前最好避免擦拭给婴儿带来的刺激。这些动作可能造成擦伤，骨折，内部器官的裂伤，脑损伤，或其它损伤。早产儿大脑里有一脆弱的毛细血管网叫作生发层基质。如果新生儿需要复苏，要特别注意刺激他们时不要用力过度。而且新生儿不宜头朝下放，因为这样会使生发层基质破裂产生颅内出血。