血液净化室评审验收标准

河南省医疗机构血液净化室评审验收标准 评价项目及标准 分值 评价方法与要点 评分方法 得分 血液净化室组织管理 8 1．血液净化室建立相应规章2．从业医师、护士、技师经过血液净化岗位培训3．血液净化室负责人应具有主治医师以上专业技术职务4．护理负责人应有护师以上专业技术职务 1322 现场查看检查培训证书查看任职文件和职称证书查看任职文件和职称证书 无制度扣1分一人无培训证扣1分达不到要求扣2分达不到要求扣2分 血液净化间 10 5．布局与区域划分合理6．设立双通道，即分病人与工作人员通道7．每个透析单位应具备：1每个透析（一床、一台机）单元占地2×2㎡2照明与通风良好，具备空气消毒装置、空调装置3RO水供给口、排水口、地漏4供氧装置，负压吸引装置5电源插座组8．透析室消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全9．透析室空气质量监测每月进行1次 211111111 现场查看现场查看现场考察查看监测 布局不合理扣2分元双通道扣1分一项做不到扣1分未做到扣1分无记录一次扣1分 准备室 7 10.准备室应具备：（1）药品柜：放置生理盐水及其它备用药等（2）冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物（3）消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等（4）器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品（5）治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等）（6）抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等）11．无菌物品与污染物品分别放置，无菌容器、器械消毒液每周换1次。 1111111 现场诸项查看 一项做不到扣1分 水处理室 3 12．水处理室面积为水处理机占地面积2倍以上13．有地漏14．避免阳光直晒装置 111 现场查看现场查看现场查看 做不到扣1分做不到扣1分做不到扣1分 透析用水、透析液、透析粉 15 15．透析用水符合标准。每月进行细菌培养，采样应在净化水进入血液透析机的位置，电导率≤10us/cm2，细菌数≤100cfu/ml，内毒素含量≤1EU/ml16．透析液和透析粉必须是国药准字药厂生产17．透析液每月应进行细菌培养，其采样位置在透析液进入透析器前，透析液细菌数不能超过1000cfu/ml。 555 查看检测结果或抽样检查查看相关证件与实物查看检测结果或抽样查看 不达标一票否决，无记录者扣10分不符合要求一票否决，不达标一票否决，无记录者扣10分 透析机及水处理机 15 18．透析机：（1）血液透析机购机原始资料与运行记录（2）碳酸氢盐透析，能平稳准确脱水（3）设有电导率、温度、静脉压、动脉压、气泡检测等报警功能及自动消毒功能（4）透析消耗品为国际通用标准型号（5）透析机面板和各个部件于净清洁19．水处理机（6）水处理机性能材料与运行记录（7）经处理的净化水是通过PVC或不锈钢材质管道供给（8）水处理系统与管道每半年消毒一次，保留记录 41112312 查看相关资料与记录查看机器运行情况现场查看机器现场检查机器查看机器清洁度现场查看现场查看查看记录 无相关资料扣4分不合格扣1分不合格扣1分不合格扣1分不合格扣2分无记录扣3分不合格扣1分不合格扣2分 透析器、透析管路及透析器复用 15 20．标明为一次性使用的透析器不能复用21．血液管路和穿刺针不能复用22．乙肝和卫生部规定的其它传染病患者使用过的透析器不得复用23．使用可复用透析器，要按卫生部血液透析器复用操作规范执行（1）血液透析器整体纤维容积≥80%（2）破膜试验结果正常（3）标有复用者姓名、复用次数、消毒日期 333222 现场检查现场检查现场检查，查阅病历现场察看复用透析器并进行检测 违规一人次扣2分违规一人次扣2分违规一人次扣2分不合格一人次扣2分不合格一人次扣2分不合格一人次扣2分 复用间 5 24．感染与非感染复用设施划分清楚25．地面防水处理有地漏26．通风良好 311 现场查看现场查看现场查看 做不到扣5分做不到扣1分做不到扣1分 病历管理 7 27．对所有透析病人都要进登记28．住院病人按住院病历书写，门诊病人要建立门诊透析病历 12 查登记本现场查看病历 无登记扣2分无透析病历扣7分 29．透析病历应记录病人的下列情况：A．主要现病史、既往史、临床表现、诊断、主要用药B．每次透析记录包括体重、血压、超滤量、肝素量及透析中病情C．实验室检查结果30．所有血液净化相关医学文书不得随意涂改，有人管理并有固定保存地点。门诊病人血液净化病历保存不少于15年 31 查病历、透析记录抽查资料保存情况 一项做不到扣1分未保存扣1分 医院感染管理 15 31．实施血液净化治疗前，须做艾滋病、乙肝、丙肝等化验检查32．长期接受血液透析的患者应每半年进行一次艾滋病、乙肝、丙肝化验检查33．乙肝、丙肝标志物阳性患者隔离透析34．血液透析室的工作人员进入透析室须更换衣帽、拖鞋35．上下机操作时必须戴口罩，戴手套。 25512 查看化验结果现场查看病历现场查看病历现场查看现场查看 一人次无化验扣2分一人次无化验扣5分做不到一人次扣5分做不到1人扣1分做不到1人扣1分 注：1、仅拥有一台血液透析机的医疗机构，禁止开展血液透析治疗2、评审合格线为80分。