医学转介卡

医学转介卡 编号：转介单位：牡丹江市先锋医院被转介者：需提供的转介服务：□抗病毒治疗/机会性感染治疗□结核病诊断和治疗□母婴阻断□美沙酮维持治疗□针具交换□性病防治□心理咨询□其他备注：                                                                                         转介单位联系人     程丹     年   月  日 编号：转介卡    皮防所  单位：现有         已在我中心接受      服务。本机构不能为其提供其需要的以下服务：□抗病毒治疗/机会性感染治疗□结核病诊断和治疗□母婴阻断□美沙酮维持治疗□针具交换□性病防治□心理咨询□其他特转介到你处，请给予提供相关帮助。如有疑问，请与本机构联系。地址:牡丹江市先锋医院病案室                  电话： 18746339700  感谢贵单位大力协助。致 礼     转介单位联系人程丹    年月  日 回执        已到我单位接受服务。备注：                               转介单位：                经手人签名            年   月  日