动脉血气分析酸碱及氧合判断

血气分析(酸碱平衡及氧合判断）具体 参数解读 6步法详解简单和复杂酸碱失衡 判断氧合病例摘要 M,70,因“咳嗽,咳痰12天,发热4天,呼吸困难1天”入院。 既往：COPD病史10年 查ABG:PH7.25PaO245PaCO278BE6.0HCO3-30病例摘要他怎么了？需要外源性补酸还是补碱？需要上呼吸机么？有创还是无创？这些问题都需要ABG来解读！第一部分 各项参数解读检测值 PH（7.35~7.45）PH=PK+log(【HCO3-】/0.03【PaCO2】)这就是Henderson-Hasselbalch方程式检测值 PaCO2（35~45mmHg）1、判断呼吸衰竭类型2、判断呼吸性酸碱平衡3、判断是否有代偿检测值 PaO2(95~100mmHg)1、判断是否缺氧及缺氧的程度轻度：80~60mmHg中度：60~40mmHg重度：<40mmHg2、判断有无呼吸衰竭海平面+安静状态+呼吸空气<60mmHg，还需除外其他因素检测值 医院还有……Na、K、Ca、Glu、Lac、Hct……不同、仪器不同，检测的指标不尽相同。计算值 HCO3-（22~26mmHg）SB（）：不受呼吸影响AB（实际）：受呼吸影响呼酸：AB>SB呼碱：AB<SB代酸：AB=SB<正常值代碱：AB=SB>正常值计算值 TCO2(25.2mmol/L）意义不大，一般有血气分析他就不重要了。计算值 BE(0±2.3mmol/L)只反应代谢因素，不受呼吸影响。计算值 SaO2（95~98%）1、判断是否缺氧及缺氧程度2、判断是否为动脉血计算值 A-aDO2（15~20mmHg）（年龄/4+4）A-aDO2=PAO2-PaO2PAO2=713xFiO2-PaCO2/0.8计算值 AG(8~16mmol/L)AG=Na-(Cl+HCO3)高AG代酸：乳酸酸中毒尿毒症酮症酸中毒正常AG代酸：肾小管酸中毒医源性（过多的精氨酸）计算值 CaO2(8.55~9.45mmol/L）CaO2=Hb（g/dl）X1.34XSaO2+PaO2(mmHg）X0.0031结合氧+溶解氧1.34ml（O2）/g（Hb）每克血红蛋白上携带氧分子的毫升数0.0031O2的物理溶解系数 6步法判断酸碱失衡案例1 男，22y，严重的上呼吸道感染 既往：2型糖尿病 ABG+生化： Na=128K=5.9Cl=94HCO3-=6PCO2=15PO2=102PH=7.19BG=324注：mg/dl÷18=mmol/L案例1 问题： 数据准确么？ 酸血症还是碱血症？ 最初是呼吸紊乱么？ 代谢因素代偿合适么？ 如果是代酸，是高AG代酸么？ 还存在其他酸碱紊乱么？△AG是多少？ 什么因素导致了AG升高？酸碱平衡解读6步法 ＡＢＧ解读６步法： 判断血气检测设备和标本的可靠性 明确是酸血症还是碱血症 判断原发性的是呼吸因素还是代谢因素 明确是否发生了适当的代偿 计算阴离子间隙（ＡＧ） 估算ＨＣＯ３－的值6步法：第一步 判断血气监测设备和标本的可靠性： 根据Hendersen-Hasselbachequation ［Ｈ＋］＝２４×ＰＣＯ２／［ＨＣＯ３－］案例1：第一步（数据是否符合） ［Ｈ＋］＝２４×ＰＣＯ２／［ＨＣＯ３－］　＝２４×１５／６　＝６０ 数据符合！第二步（酸还是碱） 酸还是碱？ PH＜7.35，酸 PH＞7.35，碱 通常和PH值倾向性一致的是原发因素 即使PH值在正常值也存在酸碱平衡紊乱 需要查看PaCO2、HCO3和AG案例1：第二步（酸还是碱） PH=7.19＜7.35 酸血症！第三步（呼吸还是代谢） 谁和PH值倾向性一致，谁就是原发因素 PH=PK+log(【HCO3】/0.03【PaCO3】) PH∝【HCO3】/【PaCO3】案例1：第三步（呼吸还是代谢） 代谢和PH一致 原发因素为：代谢性酸中毒 HCO3-=6PCO2=15PO2=102PH=7.19第四步（代偿是否合适）案例1：第四步（代偿是否合适） 实际PCO2=15 在代偿范围内 代谢性酸中毒：PaCO2=（1.5X【HCO3-】）+8±2=1.5X6+8±2=17±2第五步：计算AG AG=Na-(Cl+HCO3-) AG：未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值 AG正常值：12±2 如果患者存在低蛋白血症，每降低1mg/dl，AG下降2.5mmol/L案例1：第五步：计算AG 高AG代酸！ AG=Na-(Cl+HCO3-)=128-94-6=28第6步（计算△AG） △AG=实际AG-正常AG 预估初始的【HCO3-】 如果＜22，提示还有额外的非高AG代酸 如果＞26，提示还有额外的代碱第6步（计算△AG） HA=H++A- H++HCO3-=H2CO3 A-增加=HCO3-下降 △AG=△HCO3-案例1：第6步（计算△AG） △AG=28-12=16 预估初始【HCO3-】=16+6=22 因此，没有潜在的酸碱平衡紊乱 所以，这个病例诊断就是：高AG代酸！案例1 导致高AG代酸的原因： 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病 乙醇中毒 饥饿性 尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 三聚乙醛中毒 对于这个案例： 血糖=324mg/dl=18mmol/L 应该是糖尿病酮症酸中毒！案例2 男，32y，恶心、呕吐，腹痛3天入急诊 4h前喝了点“something”帮助缓解腹痛 既往：长期饮酒史 查体：神清，无其他阳性体征 实验室检查： Na=132K=3.9Cl=82HCO3-=4PCO2=10PO2=110PH=7.25BG=68BUN=14bloodalcohol=106(＜20mg/ml尿Rt：蛋白、酮体（-），晶体（+）案例2：第一步 ［Ｈ＋］＝２４×ＰＣＯ２／［ＨＣＯ３－］　＝２４×10／4　＝６０数据符合！案例2：第二步 PH=7.25＜7.40 酸血症！案例2：第三步 PH=7.25，PaCO2=10，HCO3-=4 代谢因素与PH倾向性一致 原发因素是代谢性酸中毒！案例2：第四步 PaCO2=（1.5X【HCO3-】）+8±2=1.5X4+8±2=14±2实际PaCO2=10，超过了代偿范围还存在呼吸性碱中毒！案例2：第五步 AG=Na-(Cl+HCO3-)=132-82-4=46高AG代酸!案例2：第六步 △AG=46-12=34 预估【HCO3-】=34+4=38 所以，还存在代谢性碱中毒！案例2：病因？ 糖尿病酮症或酒精性酮症？ 长期饮酒史 高AG代酸 血糖正常 尿中无酮体 导致高AG代酸的原因： 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病 乙醇中毒 饥饿性 尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 三聚乙醛中毒案例2：病因？ 回顾病史： 喝了点“something” 高AG代酸 尿中有晶体 导致高AG代酸的原因： 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病 乙醇中毒 饥饿性 尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 三聚乙醛中毒案例2：病因 乙二醇中毒： 高AG代酸 尿中有晶体 晶体为草酸钙结晶 甲醇中毒： 高AG代酸 但尿中无晶体案例2：导致代碱的因素 考虑可能因为溃疡、胃炎或者胰腺疾病导致的呕吐引发了代谢性碱中毒 最终诊断：乙二醇导致的代谢性酸中毒合并呕吐导致的代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒案例3 女，46岁，逐渐加重的喘息入急诊科 既往：COPD 胸片：右下肺渗出 室检：Na=140K=4.1Cl=98HCO3-=30PCO2=66PO2=38PH=7.28案例3：第一步 ［Ｈ＋］＝２４×ＰＣＯ２／［ＨＣＯ３－］　＝24×66/30　＝53数据符合！案例3：第二步 PH=7.28＜7.40 酸血症！案例3：第三步 PH=7.28，PaCO2=66，HCO3-=30 呼吸因素与PH倾向性一致 原发因素是呼吸性酸中毒！案例3：第三步 急性呼酸： [HCO3-]=[(PaCO2)-40/10]+24=[(66-40)/10]+24=26.6 慢性呼酸：3~5天 [HCO3-]=[(PaCO2)-40/3]+24=[(66-40)/3]+24=32.6实际HCO3-=30，位于急性与慢性之间，考虑慢性急发的呼吸性酸中毒。案例3：病因 最可能的因素为：COPD合并急性加重的肺炎 最终诊断：慢性COPD并急性加重的呼吸性酸中毒！案例4 女，47y，大量饮酒之后恶心、呕吐伴发热入急诊科 室检：Na=140K=2.9Cl=96HCO3-=18PCO2=49PO2=45PH=7.15BG=96尿Rt：4+酮体胸片：左上肺、右中、下肺渗出案例4：第一步 ［Ｈ＋］＝２４×ＰＣＯ２／［ＨＣＯ３－］　＝24×49/18　＝65数据符合！案例4：第二步 PH=7.15＜7.40 酸血症！案例4：第三步 PH=7.15，PaCO2=49，HCO3-=18 代谢因素及呼吸因素均与PH倾向性一致 所以是代谢性合并呼吸性酸中毒！案例4：第四步 还有代偿么？ 已经失代偿了！案例4：第五步 AG=Na-(Cl+HCO3)=140-96-18=26高AG代酸！案例4：第六步 △AG=26-12=14 预估HCO3-=14+18=32 所以，还存在代谢性碱中毒案例4：诊断 尿中4+酮体：酒精性酮症酸中毒？ 另外一个可能的原因：糖尿病酮症但是，血糖96mg/dl=5.3mmol/L，正常的！案例4：诊断 最可能的是：大量饮酒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，肺炎导致了呼吸性酸中毒 最终诊断：三重性的酸碱失衡：代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒，代谢性碱中毒！案例5 男，62y，喘息入住ICU 在居所发现了一些空瓶子：速尿、依那普利、氯化钾、阿司匹林 胸片：肺水肿 室检：Na=140K=2.8Cl=108HCO3-=10PCO2=16PO2=106PH=7.42案例5：第一步 ［Ｈ＋］＝２４×ＰＣＯ２／［ＨＣＯ３－］　＝24×16/10　＝38数据符合案例5：第二步 PH=7.42 虽然PH值是正常的，但是并不意味着没有酸碱平衡紊乱 以7.40为标准： PH=7.42＞7.40 碱血症案例5：第三步 PH=7.42HCO3-=10PCO2=16 呼吸因素与PH值倾向性一致 原发因素应为呼吸性碱中毒案例5：第五步 AG=Na-(Cl+HCO3)=140-108-10=22高AG代酸！案例5：第六步 △AG=22-12=10 预估HCO3-=10+10=20 所以，还存在一个非高AG的代谢性酸中毒案例5：病因 此患者应该是吃了水杨酸 呼吸性的碱中毒合并代谢性酸中毒提示上述诊断 另外，患者的肺水肿强烈提示水杨酸中毒！案例6 女，28y，因用有机溶剂清洗摩托车后出现难以解释的烦躁，酸中毒 室检：Na=139K=1.7Cl=115HCO3-=12PCO2=28PO2=92PH=7.24BUN=7Cr=1.3 尿PH=6.5比重=1.020无细胞案例6：第一步 ［Ｈ＋］＝２４×ＰＣＯ２／［ＨＣＯ３－］　＝24×28/12　＝56案例6：第二步 PH=7.24＜7.4 酸血症案例6：第三步 PH=7.24，PaCO2=28，HCO3-=12 代谢因素与PH倾向性一致 所以原发因素为代谢性酸中毒案例6：第四步 PaCO2=（1.5X【HCO3-】）+8±2=（1.5X12）+8±2=26±2实际PaCO2=28，在代偿范围内案例6：第五步 AG=Na-(Cl+HCO3)=139-115-12=12AG正常，为正常AG的代酸案例6：病因 甲醇中毒： 常存在于有机溶剂中 应该为高AG代酸 病史提示 有机溶剂清洗摩托 非高AG代酸 尿PH=6.5（正常4.6~8）案例6：病因 以下因素导致高氯型代酸： 经胃肠丢失大量钠盐，尤其是腹泻 无机酸摄入，比如氯化铵 肾小管酸中毒案例6：病因 如何鉴别非高AG代酸？ 尿PH值 在机体酸中毒的时候，一个健康的肾可以增强排酸，所以通常尿PH值是低的（＜5.5） 正常肾功能的时候 尿PH＜5.5 无机酸摄入或腹泻导致酸中毒 肾功能异常的时候 机体酸中毒但肾排酸障碍 尿PH＞5.5 一些类型的肾小管酸中毒（远端型or1型）案例6：病因 甲苯 比甲醇更常见于有机溶剂 可以经皮肤吸收 结果 非高AG代酸 远端肾小管酸中毒 线索： 常见的有机溶剂的构成成分 正常AG代酸 1型肾小管酸中毒案例6：病因 甲苯比甲醇更常用语有机洗剂中 甲苯通过本例患者皮肤进入，导致肾小管酸中毒 最终诊断：甲苯中毒导致的高氯型酸中毒 ABG中的氧合判断下面来看如何通过血气判断氧合我们关心的不仅仅是PO2，SaO2的数值我们还需要注意FiO2，病人的呼吸状态，年龄，既往肺功能，基础疾病判断氧合PO2=60FiO2=21%说明他/她呼吸空气时氧分压有60mmHg，如果他只有20多岁，那我们可能要继续寻找导致低氧的原因了。如果他70岁左右了，那么，我们洗洗睡吧。PH7.43PCO235mmHgPO260mmHgHCO3-23.2mmol/LBE-1.1mmom/LSO292%FiO221%判断氧合PO2=148FiO2=45%说明什么？该减FiO2了，记住，O2也是药物，它也是有毒性的。过高的FiO2会导致氧中毒。PH7.52PCO229mmHgPO2148mmHgHCO3-23.7mmol/LBE0.8mmom/LSO299%FiO245%判断氧合PO2=18FiO2=37%SO2=25%说明什么？这个时候，需要结合患者的临床现如果，这个时候患者的SPO2=88%，那么，不好意思，你抽到静脉血了。如果，这个时候SPO2测不出，病人处于濒死状态，那么，你赶快抢救吧！！PH7.29PCO233mmHgPO219mmHgHCO3-16mmol/LBE-10.7mmom/LSO225%FiO237%判断氧合PO2=79FiO2=80%PCO2=44A-aDO2（15~20mmHg）A-aDO2=713xFiO2-PaCO2/0.8-PO2=713x0.8-44/0.8-79=436所以，他的氧合看似正常，其实，他的肺功能相当糟糕，这是一个ARDS患者。PH7.18PCO244mmHgPO279mmHgHCO3-16mmol/LBE-11.7mmom/LSO289%FiO280%让我们回到开始的病例… M,70,因“咳嗽,咳痰12天,发热4天,呼吸困难1天”入院。 既往：COPD病史10年 查ABG:PH7.25PaO245PaCO278BE6.0HCO330然后回答开始的问题…他怎么了？需要外源性补酸还是补碱？需要上呼吸机么？有创还是无创？ABGPH7.25PaO245PaCO278BE6.0HCO3-30需要注意的问题…… 血气分析仅仅是一项检查 判断氧合状态、酸碱平衡 我们需要找到原因…… 而不是去治疗这张化验单总结……要看懂血气，首先得记住正常值要知道每项指标所代表的意义判断酸碱平衡，6步轻松搞定代偿是记不住的……判断氧合，更重要的是结合临床资料需要说的是，单张ABG的单是不能说明问题的我们还需要生化，最重要的还是病人的临床表现，体检……