工伤康复服务规范(试行)(2013年修订)

工伤康复服务规范(试行)(2013年修订) 发布时间:2013-6-20 10:37:00 阅读次数:708次作者:人社部我要评论 工伤康复服务规范(试行)(2013年修订) 人力资源社会保障部 二○一三年四月 说明 工伤康复是在工伤保险制度框架下,利用现代康复的理论和技术,为工伤人员提供康复服务,最大限度地改善和提高其生理功能和职业劳动能力,促进其回归社会和重返工作岗位。 本规范针对颅脑损伤、持续性植物状态、脊柱脊髓损伤、周围神经损伤、骨折、截肢、手外伤、关节及软组织损伤和烧伤等九个常见工伤病种的住院康复服务内容,从康复住院标准、康复住院时限、医疗康复、职业社会康复和出院标准等五个方面进行了规范。上述各工伤病种的临床检查、治疗、基础护理以及各种并发症的诊治按照卫生行政部门制定的相关诊疗常规或临床路径执行。 一、康复住院标准 康复住院标准对工伤职工由临床治疗转入康复治疗的指征进行了规范。工伤职工住院康复的一般标准是:经临床急性期治疗后,生命体征基本平稳,病情相对稳定,但仍有持续性功能障碍(如运动、感觉、言语、认知、精神、吞咽、排尿排便和性功能等障碍)而影响生活自理、劳动能力下降,仍不能回归家庭和社会,且具有恢复潜力和康复价值者,均应及早转入康复机构住院康复治疗。对于后遗症期病情变化出现新的功能障碍等问题并且有康复价值的,参照上述标准入院康复治疗。 二、康复住院时限 根据受伤部位与损伤类型、功能障碍程度和康复潜力大小,对康复住院时间予以合理限制,住院康复时间不超过12个月。职业康复住院时限一般为60天,最长不超过180天,职业康复住院时限可分段累计计算。 如住院期间病情发生变化影响康复进程,或已到出院时限,但仍有较大康复治疗价值,需继续康复治疗或安装辅助器具者,必须由康复协议机构出具诊断意见和延期康复建议书、经社会保险经办机构核准后方可适当延长住院时间。 三、医疗康复规范 医疗康复规范包括功能评定、康复治疗和康复护理等3部分。 功能评定部分根据不同工伤病种功能障碍特点,结合国际功能、残疾和健康分类方式和康复治疗专业分工,对运动、感觉、吞咽、排尿排便和性功能等躯体功能障碍的评定以及心理、认知和言语等功能的评估进行了规范。 康复治疗部分包括物理治疗(含运动疗法、理疗和水疗等)、作业治疗(含日常生活活动训练和认知训练等)、言语治疗、行为心理治疗、中医康复治疗以及康复辅助器具应用等康复治疗和康复辅助技术的应用常规。 康复护理部分包括康复护理评估、康复护理技术常规及心理护理、家庭护理及社区康复护理指导。 四、职业社会康复规范 职业社会康复规范是根据近几年我国部分地区职业社会康复的探索经验,并借鉴中国香港和台湾地区以及美国、德国、澳大利亚等职业康复相关的技术、管理标准制定。 工伤职工进行职业康复的一般标准是:工伤职工有就业意愿,没有严重认知功能障碍和相关禁忌症,身体功能大部分恢复,但是仍然受限影响重返工作岗位的;或者由于工伤后各种因素造成身体功能、工作行为、职业技能或就业信心等方面的改变影响重返工作岗位的;或者工伤后不能返回原单位、原岗位需工作能力重建或工作职务再设计的,均应及早安排职业康复治疗。达到退休年龄的工伤职工不进行职业康复介入。 五、出院标准 工伤职工经康复治疗后已达到预期康复目标,各项功能已恢复到一定水平并基本稳定,生活自理能力提高,无明显的并发症或并发症已控制,安装假肢、矫形器者已能够独立完成穿戴和使用。严重功能障碍的工伤职工,须病情稳定,基本达到预期康复目标或已无进一步康复治疗价值。 目录 工伤康复业务流程 1 一、颅脑损伤 2 二、持续性植物状态 8 三、脊柱脊髓损伤 12 四、周围神经损伤 19 五、骨折 23 六、截肢 27 七、手外伤 31 八、关节、软组织损伤 35 九、烧伤 39 工伤康复业务流程 一、颅脑损伤 一、康复住院标准 经急性期临床专科药物和(或)手术治疗一段时间(轻型颅脑损伤2-3周或更早,中型4-6周或更早,重型或特重型6-8周或更早)后,生命体征相对稳定,仍有持续性神经功能障碍或并发症,影响生活自理及回归家庭和社会,并符合下列条件: 1. 神经系统症状不继续加重,CT等影像学检查未见病变进行性发展; 2. 近期未出现新的需手术处理的病情变化; 3. 脑脊液外引流管已拔除或脑室-腹腔引流管通畅,无脑脊液漏; 4. 无其他重要脏器严重功能障碍。 二、康复住院时限 轻型颅脑损伤(单纯性脑震荡伴或不伴颅骨骨折,昏迷30分钟以内)住院时间不超过3个月;中型颅脑损伤(轻度脑挫裂伤伴或不伴颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,昏迷在12小时以内)住院时间不超过6个月; 重型颅脑损伤(广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或血肿等,昏迷在12小时以上)和特重型颅脑损伤(脑原发损伤重,伤后昏迷深,有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等,已有晚期脑疝,包括双侧瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸已近停止)住院时间不超过12个月; 如工伤职工已到出院时限,仍有较大康复价值,或仍有需住院治疗的并发症,经申请批准后可以适当延长住院时间。 三、医疗康复规范 (一)功能评定 入院后5个工作日内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评定,出院前进行末期评定。评定内容如下: 1. 躯体功能评定 感觉评定、疼痛评定、心肺运动试验、神经电生理检查、肢体形态评定、平衡功能评定、协调评定、关节活动度评定、肌张力评定、肌力评定、上肢及手功能评定、作业需求评定、日常生活活动评定及辅助器具使用评价,可步行者须进行步态和跌倒风险评估;需长期使用轮椅者应进行坐位压力检查。 2. 精神心理评估 存在精神心理问题者进行认知功能评估(可先用认知筛查、成套认知测验、知觉障碍筛查表进行评估,然后针对具体情况进行定向、注意、记忆、思维、计算、失认症、失用症及其他知觉功能专项评估)、人格评估、睡眠质量状况评估和(或)情绪评估,存在行为障碍者进行专门行为障碍评估。能完成问卷填写者进行生活质量评定。 3. 言语-语言、摄食-吞咽评定 先进行失语症和构音障碍筛查,根据失语症情况选择进行100单词听理解及命名、言语失用检查和(或)实用性语言交流能力检查等,根据构音障碍情况选择进行鼻流量检查、语音频 谱分析检查以及喉发声检查等。存在摄食吞咽障碍的工伤职工需进行吞咽功能障碍评定,并根据情况进行纤维喉镜检查及上消化道X线造影检查。 (二)康复治疗 1. 物理治疗 (1)运动治疗:早期主要进行床上体位摆放、神经肌肉促进技术、翻身训练、呼吸训练、机械辅助排痰治疗、关节活动度训练(被动活动、牵伸等)、坐位平衡训练、转移训练、直立床训练及床旁主动/被动活动训练等。 恢复期继续进行关节主动和被动运动、神经肌肉促进技术、牵伸训练、呼吸训练和体位变换训练等,并进行患侧肢体的运动控制训练、关节运动训练以及各种体位间的变换和转移训练,同时进行站立床训练及坐、跪、站立位的平衡训练、循序渐进地进行减重步行、辅助步行独立步行、步态训练和等速训练等。 后期在继续加强前期治疗基础上,根据工伤职工运动控制能力、肌力、平衡功能等情况,进一步强化进行减重步行、辅助步行、独立步行及步态训练、等速训练等。 (2)物理因子治疗:根据功能情况选用高压氧、直流电疗法、短波疗法、超短波疗法、微波疗法、红外线疗法、蜡疗、超声波疗法、低中频电疗法、神经肌肉电刺激、痉挛肌电刺激、经皮神经电刺激)、功能性电刺激、肌电生物反馈疗法、磁疗、紫外线疗法及气压疗法等。 (3)水疗:根据工伤职工具体功能情况可进行气泡浴+涡流治疗、水中肢体功能训练和水中步行运动训练等水疗项目。 2. 作业治疗 (1)认知训练:对存在认知障碍者根据认知评定结果进行定向、记忆、注意、思维和计算等训练。严重病例早期可进行多种感觉刺激和提供丰富的环境,有条件的单位可使用专业设备进行认知训练。 (2)知觉训练:对存在知觉障碍者根据知觉评定结果对单侧忽略、体像障碍、空间关系障碍、失认症和失用症等进行康复训练。可以采用卡片或实物训练与实际生活和工作场景训练相结合的方式,有条件的单位应使用专业设备进行知觉障碍的康复训练。对有感觉统合失调、异常情绪和行为者可进行感觉统合治疗。 (3)日常生活活动训练:早期可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移等训练,情况允许可到日常生活活动训练室进行训练,内容包括平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡和个人卫生等方面,并在工伤职工实际生活环境或接近真实生活的环境中进行训练,出院前进行工具性日常生活活动训练。 (4)上肢功能训练:通过有选择的作业活动来提高运动控制能力、维持和改善上肢关节活动度、降低肌张力、减轻疼痛、提高手灵活性和实用功能。针对上肢功能恢复可选择意象运动治疗、镜像治疗、机器人辅助上肢功能训练和虚拟现实治疗等治疗。 (5)文体训练及虚拟现实训练:文体训练可包括手工艺训练、艺术治疗、园艺治疗、小组治疗(室内小组、户外小组)和治疗性游戏训练等。 (6)功能训练指导:包括日常生活活动指导,辅助器具使用训练和指导,并为有需要的工伤职工提供环境改造指导和环境适应训练。 3. 言语-语言、摄食-吞咽治疗 对有构音障碍者进行构音障碍训练、发声障碍训练、电脑辅助言语训练和交流能力训练等;对存在失语症的工伤职工需进行听、说、读、写和交流能力等内容的语言训练、听觉反馈训练等;对摄食吞咽障碍的工伤职工需进行吞咽功能障碍训练和电刺激训练,存在言语失用者进行针对性训练。 4. 行为心理治疗 对有认知、智力、情绪和人格等心理/行为障碍者可进行心理疏导、心理支持、认知康复、行为矫正和心理减压治疗等。 5. 中医康复治疗 运用针刺治疗,可根据情况选择电针、头皮针等;推拿治疗手法施以滚法、按法、揉法、一指禅推法等。根据情况可选择艾灸、穴位注射、中药内服、外敷治疗、浸浴疗法和薰蒸疗法等。根据工伤职工具体情况可进行中医传统运动治疗(内养功治疗)。 6. 辅助技术 早期或严重病例需配置高靠背轮椅,病情稳定、坐位平衡提高后可使用普通轮椅。根据需要配置防静脉血栓袜预防深静脉血栓形成,配置踝足矫形器以预防足下垂内翻。部分工伤职工需使用手功能位矫形器或抗痉挛矫形器、肩托,步行时需使用四脚杖或手杖,以及生活必要的自助具(如修饰自助具、进食自助具等)。颅骨摘除术后的患者需配置头部矫形器。 (三)康复护理 1. 康复护理评定 包括意识状况、呼吸道功能、进食方式、营养状况、皮肤状况、压疮发生危险因素、意外伤害危险因素、二便功能及对伤病知识掌握程度的评定。 2. 康复护理 (1)体位护理:包括体位摆放、体位变换、体位转移等。 (2)呼吸道管理:对给氧、气管切开等患者,进行相应的护理。 (3)饮食管理:对有吞咽障碍患者,根据医嘱制订合理的进食方式、食物种类及数量,做好饮食管理,保证营养需求及进食安全。 (4)膀胱与肠道功能训练,二便管理。 (5)康复延伸治疗:根据康复治疗师的意见,监督和指导工伤职工在病房进行关节活动度、日常生活活动、吞咽、语言交流等延续性训练。 (6)并发症的预防及护理:预防继发性损伤的护理(如摔伤、烫伤等),各类感染的预防护理,防压疮护理,预防深静脉血栓、关节挛缩及废用综合征的护理,脑室腹腔引流管阻塞的防治护理及癫痫发作的救治与护理。 四、职业社会康复规范 (一)职业康复 1. 职业康复评估 常规进行工作分析、功能性能力评估(包括认知功能评估)、职业调查、就业意愿评估、工作模拟评估和技能操作评估等。如果单位有意向为工伤职工安排某一特定工作,需进行工作岗位的人体工效学评估与改良。 2. 职业康复训练 根据职业能力评估结果得出工伤职工重返工作岗位的潜能。根据患者重返工作岗位的能力,可以进行工作强化训练、工作职务调整与再设计、职业咨询与指导及职业技能再等训练,工作强化训练包括工作模拟训练、工作重整和工作行为训练。工伤职工即将重返工作岗位时,可开展职前训练。 (二)社会康复 1. 社会康复评估 一般包括创伤后应激障碍评估、家居环境评估、自我效能评估、社会与家庭支持评估和社会适应能力评价等。 2. 社会康复训练 主要采用康复辅导、社会行为活动训练等方式,协助工伤职工建立合理的康复期望和目标,认识疼痛及疼痛处理;出院前给与出院准备指导、提供家庭康复技巧指导、工作安置协调及雇主综合咨询等服务,出院后通过个案管理服务,采用工场探访、电话跟进等形式,对工伤职工工作适应相关的范畴进行干预或协调,促进工伤职工更好的适应工作。 五、康复出院标准 生命体征平稳,病情稳定,并符合下列条件之一即可考虑出院,可继续社区或家庭康复,或回归和调整工作岗位: 1. 各项功能障碍经康复治疗后已改善或恢复。 2. 已达到康复住院时限,且主要的功能评定指标(如日常生活活动等)在1.5个月内无进一步改善。 3. 无严重并发症或并发症已控制。 4. 已完成出院准备,做好回归家庭、社区或工作岗位计划。有医疗或康复依赖者安排家庭病床或社区康复服务。 二、持续性植物状态 一、康复住院标准 经临床治疗后,生命体征相对稳定,并符合下列条件: 1.已脱离呼吸机等重症监护技术; 2.无中枢或其他脏器严重感染; 3.无癫痫持续状态反复发作; 4.近期未出现需手术处理的病情变化; 5.无其他重要脏器严重功能障碍。 二、康复住院时限 住院康复一般不超过12个月。如已到出院时间,但仍有较大康复治疗价值,或出现需继续处理的并发症、仍需住院治疗者,经申请批准后可适当延长住院时间。 三、医疗康复规范 (一)功能评定 入院后5个工作日内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评定,出院前进行末期评定。评定内容如下: 1. 躯体功能评定 进行吞咽功能评定、肢体形态评定、关节活动度评定、肌痉挛评定和辅助器具使用评价。2. 意识状态评估 通过持续植物状态评分确定植物状态的程度。 3.摄食-吞咽评定 进行吞咽功能评定。 (二)康复治疗 1. 物理治疗 (1)运动治疗:主要以体位摆放、关节被动运动和肌肉牵伸为主,辅以必要的皮肤或本体感觉刺激、神经肌肉促进技术、辅助呼吸训练、体位引流技术和机械辅助排痰治疗和直立床训练等。 (2)物理因子治疗:根据功能情况及并发症的发生情况酌情选用直流电疗法、短波疗法、超短波疗法、超声波疗法、磁疗、紫外线疗法、激光疗法,红外线疗法、气压疗法、低中频电疗法、神经肌肉电刺激(NMES)等疗法。 2. 作业治疗 主要以促醒训练为主,进行多种刺激并丰富环境刺激以促使工伤职工清醒,可提供视(颜色鲜艳物品、家人照片、电视节目、电脑游戏等)、听(言语、音乐、歌曲、家属录音、动物叫声等)、嗅(气味、食品)、味(食物、果汁等)、触(摸、拍、按摩等)等刺激,并教会家属进行上述训练。 指导家属掌握训练方法及技巧,包括体位放置、喂食、引流排痰、转移搬运和肢体功能维持性训练等,并根据工伤职工及护理者情况提供必要的辅助器具使用指导和环境改造指导。3. 摄食-吞咽治疗 在病情稳定,生命体征平稳的情况下,需尽早进行吞咽功能障碍训练和电刺激训练。 4. 中医康复治疗 进行针刺治疗,根据情况选择电针、头皮针;进行推拿治疗,手法施以重刺激点按法和揉法等手法为主;根据情况选择艾灸、穴位注射和中药内服、外敷治疗等。 5. 辅助技术 外出或转移时需使用高靠背轮椅,部分体形特殊的工伤职工需进行轮椅的个性化改造。大部分工伤职工需配备矫形器以维持正确体位,常用的有上肢功能位矫形器、抗痉挛矫形器和踝足矫形器等。配备防压疮床垫和(或)座垫以预防压疮。 (三)康复护理 1. 康复护理评定 包括意识状况、持续植物状态评分、呼吸系统状况、进食方式、营养状况、泌尿系统状况、皮肤状况、压疮发生危险因素和意外伤害危险因素等内容的评定。 2. 康复护理 (1)体位护理:体位摆放和被动体位变换等护理。 (2)促醒护理:通过给予听觉、抚摸、冷热、疼痛和情感刺激,促进工伤职工苏醒。 (3)呼吸道管理:对给氧、气管切开等患者,进行相应的护理。 (4)饮食管理:根据医嘱制订合理的进食方式、食物种类及数量,做好饮食管理,保证营养需求及进食安全。 (5)二便管理:二便监测和护理,可使用排便辅助器具。 (6)体位排痰:翻身叩背、体位引流与辅助排痰相结合。 (7)指导陪护进行关节被动运动等。 (8)并发症的预防及护理:各类感染的防治护理(呼吸系统和泌尿系统等感染),防压疮护理,预防深静脉血栓、骨质疏松、关节挛缩及废用综合征的护理。 3. 家庭康复护理指导。 四、社会康复规范 (一)社会康复评估 一般包括家居环境评估、社会与家庭支持评估和社区环境评估等。 (二)社会康复训练 1.住院期:主要采用伤残适应小组辅导、医疗依赖者家属辅导及家庭咨询等,对工伤职工家属的伤后情绪问题提供专业支持,舒缓压力,协助他们建立合理的康复期望和目标,适应及接受伤后的生活转变,了解并接受家庭角色的转换。 2.出院准备期:对工伤职工家属进行出院准备指导、家居环境改造咨询、家庭康复技巧指导及社会环境适应干预等,促进工伤职工顺利回归社区及家庭关系的维持。 3.出院后:出院后对工伤职工家属提供持续的个案管理服务。通过重返社区的跟进协调服务,对工伤职工家庭社会适应相关的范畴进行干预或协调,促进工伤职工家庭更好融入社会生活,减少照顾者的压力。 五、康复出院标准 生命体征平稳,病情稳定,并符合以下条件: 1. 已达到预期康复目标,或未达到康复目标,但植物状态评估量表指数在康复治疗6个月无变化。 2. 已达到康复住院时限。 3. 无严重并发症或并发症已控制。 4. 已完成出院准备,已对家属或陪护进行必要康复护理培训,做好回归家庭或社区计划。有医疗、护理或康复依赖者安排家庭病床或者社区康复。 三、脊柱脊髓损伤 一、康复住院标准 伤后基本完成临床专科处理,经保守或手术治疗后2~3周或更早,生命体征相对稳定,仍有神经功能障碍或并发症,影响生活自理及回归家庭和社会,并符合下列条件: 1. 无新的损害或病情恶化; 2. 近期未出现需手术处理的病情变化; 3. 无其他重要脏器严重功能障碍; 4.已脱离呼吸机等重症监护设备; 5.无危及生命的严重感染。 二、康复住院时限 颈髓损伤康复住院时间不超过6个月。 胸髓损伤康复住院时间不超过4个月。 腰髓损伤、脊髓圆锥或马尾损伤康复住院时间不超过3个月。 工伤职工已到出院时间,仍有康复治疗价值者,或仍有需住院治疗的并发症,经申请批准后可以继续住院治疗。 三、医疗康复规范 (一)功能评定 入院后5个工作日内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评定,出院前进行末期评定。评定内容如下: 1. 躯体功能评定 脊髓损伤AIS评价、感觉评定、疼痛评定、运动心肺功能评定、神经电生理检查、尿动力学评定、排尿排便功能评定、性功能评定、肢体形态评定、平衡功能评定、上肢功能评定(四肢瘫工伤职工适用)、关节活动度评定、肌力评定、牵张反射评定、痉挛评定、作业需求评定、日常生活活动评定和辅助器具适配性评定,可步行者需进行步态分析和跌倒风险评估,需长期使用轮椅者应进行坐位压力检查。 2. 精神心理评估 对事故和脊髓损伤后可能引起创伤后应激障碍、适应障碍、人格障碍、睡眠障碍、情绪问题、心理压力和脑心理活动状态进行评估。能完成问卷填写者进行生活质量评定。 (二)康复治疗 1. 物理治疗 (1)运动治疗: A. 胸1以上平面脊髓损伤(四肢瘫) 急性期主要进行体位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、机械辅助排痰治疗和呼吸训练等; 早期康复阶段主要进行血管舒缩训练(包括由仰卧至坐起,由床边坐至坐轮椅,向直立床过渡等训练)、平衡功能训练(包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练)和转移训练(包括床与轮椅间转移训练),同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练和呼吸训练; 康复后期继续进行肌力训练、平衡功能训练和转移训练,根据情况进行等速训练、轮椅操作训练和站立训练(通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助)。条件许可者可配戴步行辅助器具进行站立及步行训练。 B. 胸1及胸1以下平面脊髓损伤(截瘫) 急性期主要进行体位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练等; 早期康复阶段主要进行血管舒缩训练(包括由仰卧至坐起,由床边坐至坐轮椅,向直立床过渡等训练)、平衡功能训练(包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练)、转移训练(包括床与轮椅、轮椅与凳、轮椅与地面间转移)和轮椅操作训练,同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练以及呼吸训练; 康复后期继续进行肌力训练、平衡功能训练和转移训练,根据情况进行站立训练、减重步行训练,以及借助重心移动式步行矫形器、膝踝足矫形器或踝足矫形器等进行步行训练或辅助步行训练,耐力增强后可以进行跨越障碍、上下台阶、摔倒及摔倒后起立等训练。 (2)物理因子治疗:根据功能情况及并发症的发生情况酌情选用直流电疗法、短波疗法、超短波疗法、微波疗法、超声波疗法、低中频电疗法、神经肌肉电刺激、痉挛肌电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈疗法、磁疗、气压疗法、紫外线疗法、激光疗法、红外线疗法及蜡疗等。 (3)水疗:根据工伤职工脊柱稳定性和残余肌力等情况可进行气泡浴+涡流治疗、水中肢体功能训练和水中步行运动训练等水疗项目。 2. 作业治疗 (1)床边训练:早期进行体位摆放,并行床边日常生活活动训练,内容包括床上翻身、坐位平衡、进食和修饰等。 (2)日常生活活动训练:首先进行床上翻身及坐位平衡训练,当可独立维持坐位并独立翻身时进行卧位到坐位转移训练,同时加强坐位平衡训练。坐位平衡达到或接近Ⅱ级后可进行轮椅与床、厕座、椅之间的转移训练、穿衣训练、入厕训练和洗澡训练等。 (3)轮椅训练:进行轮椅上减压、平地驱动和转移训练(轮椅与床、椅、厕座、浴缸、交通工具等的转移),上肢功能比较好的工伤职工进行上下斜坡训练,截瘫工伤职工需进行大 轮平衡技术训练。 (4)上肢功能训练:强化截瘫工伤职工上肢肌力和增强四肢瘫工伤职工上肢的残存肌力,维持和改善关节活动度,四肢瘫工伤职工进行手灵活性训练,可使用辅助上肢功能训练等。 (5)耐力训练:进行必要的耐力训练,四肢瘫工伤职工还需进行呼吸训练。 (6)辅助器具配置及使用训练:配置辅助器具并对工伤职工进行辅助器具使用训练。 (7)文体训练和虚拟现实训练:文体训练可包括手工艺训练、艺术治疗、园艺治疗、小组治疗(室内小组、户外小组)和治疗性游戏训练等。 (8)功能训练指导:进行家庭康复指导、家居环境改造指导和环境适应训练。 3. 行为心理治疗 对有情绪和人格等心理/行为障碍者可进行心理疏导、心理支持、认知调整、行为矫正和心理减压治疗等。 4. 中医康复治疗 进行针刺治疗,根据情况选择电针、头皮针、水针等;进行推拿治疗,选穴参照针刺穴位,手法施以滚法、按法、揉法、搓法和擦法等。根据情况选择艾灸、火罐、中药药膳、内服、外敷和熏洗治疗等。根据工伤职工情况,可使用中医传统运动治疗(内养功治疗)。 5. 辅助技术 颈椎损伤工伤职工早期配置头颈胸矫形器,胸腰椎损伤配置胸腰骶椎矫形器以加强脊柱的稳定性。大部分脊髓损伤的工伤职工配置防静脉血栓袜预防深静脉血栓形成。配置防压疮床垫和(或)防褥疮座垫预防压疮。 (1)颈髓损伤: 根据患者功能情况选配高靠背轮椅、普通轮椅或电动轮椅。部分患者需进行轮椅个性化改造,以提高其使用轮椅的安全性和便利性。早期活动时可配戴颈托,部分工伤职工需要配置手功能位矫形器和(或)踝足矫形器等,多数工伤职工需要进食、穿衣、打电话和书写等自助具,座便器和洗澡椅可根据情况选用。 (2)胸1~4脊髓损伤: 常规配置普通轮椅、座便器、洗澡椅和拾物器。符合条件者可配备截瘫步行矫形器或髋膝踝足矫形器,配合助行架、拐杖和(或)腰围等进行治疗性站立和步行。多数工伤职工夜间需要踝足矫形器维持足部功能位。 (3)胸5~腰2脊髓损伤: 大部分工伤职工可通过截瘫步行矫形器或膝踝足矫形器配合助行架、拐杖和(或)腰围等进行功能性步行,夜间使用踝足矫形器维持足部功能位。常规配置普通轮椅。部分工伤职工需要配置座便器、洗澡椅,可根据情况选用。 (4)腰3及以下脊髓损伤: 大部分工伤职工应用踝足矫形器、四脚拐或手杖等可独立步行,但部分工伤职工仍需要轮椅、座便器和洗澡椅。 (三)康复护理 1. 康复护理评定 包括皮肤状况、压疮发生危险因素、意外伤害危险因素、二便功能和对伤病知识掌握程度的评定。 2. 康复护理 (1)体位护理:体位摆放、体位变换、体位转移和使用体位垫等。 (2)神经源性膀胱护理:开展盆底肌肉训练、尿意习惯训练、以及应用激发技术和行为学疗法进行训练,制定饮水计划,进行膀胱容量测定、膀胱残余尿量测定、间歇导尿清洁导尿、留置尿管和改良膀胱冲洗等。 (3)排便训练:调整饮食结构,早期开始肠道功能训练,如排便操、腹部按摩等,养成每日或隔日的排便习惯。保持大便通畅,3日无大便给予缓泻剂或使用开塞露,必要时进行人工掏便方法排便。 (4)康复延伸治疗:根据康复治疗师的意见,监督和指导工伤职工在病房进行关节活动度、肌力、日常生活活动、站立步行和(或)呼吸功能等延续性训练。 (5)并发症的预防及护理:开展预防体位性低血压、自主神经反射增强、下肢深静脉血栓和骨质疏松等并发症的护理;开展预防泌尿系统和呼吸系统等感染的护理;防压疮护理;开展预防关节挛缩及废用综合征的护理。 3. 心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。 四、职业社会康复规范 (一)职业康复 1. 职业康复评估 通过面谈、就业意愿评估、职业咨询及功能性能力评估确定职业康复目标,并选择进行工伤职工职业调查、工作需求分析和工作模拟评估等。 2. 职业康复训练 根据不同的损伤水平和个体差异设计不同的康复,四肢瘫工伤职工可利用上肢残余功能,以个体化的技能培训为主,必要时须借助辅助器具或改良设备;截瘫工伤职工按需要进行工作耐力训练、技能培训、就业选配等职业康复训练。训练内容主要包括:职业咨询与指导、职业技能再培训、工作职务调整与再设计及职前训练。 (二)社会康复 1. 社会康复评估 一般包括创伤后应激障碍评估、家居环境评估、自我效能评估、社会与家庭支持评估、社会适应能力评价和社区环境评估等。 2. 社会康复训练 (1)住院期:主要采用康复辅导、伤残适应小组辅导、社会行为活动训练等方式,对工伤职工伤残社会心理适应提供专业支持,协助他们建立合理的康复期望和目标;提供家庭咨询, 使工伤职工及其家庭成员循序渐进地接受伤后的生活转变,适应家庭角色的转换,逐步重建生活常规。 (2)出院准备期:为工伤职工提供出院准备指导、家居环境改造咨询家庭康复技巧指导及医疗依赖者家属辅导等,在真实的社区参与活动过程中体验和增强自己的能力,还原社会人的角色,协助工伤职工有效使用社区资源、合理计划未来生活安排、进行家居环境改造,重点解决家庭生活适应和社交退缩问题。 (3)出院后:出院后为严重的脊柱脊髓损伤工伤职工提供持续的个案管理服务及社会环境适应干预,通过重返社区跟进协调,促进工伤职工更好的适应和融入社会生活。 五、康复出院标准 生命体征平稳,病情稳定,并符合以下条件: 1. 已达到预期康复目标。 2. 已达到康复住院时限,且主要功能评定指标在1.5个月内无进一步改善。 3. 无严重并发症或并发症已控制。 4. 已完成出院准备,做好回归家庭、社区或工作岗位计划。有医疗或康复依赖者安排家庭病床或社区康复服务。 四、周围神经损伤 一、康复住院标准 经临床治疗1-2周后,生命体征稳定,有持续性神经功能障碍,影响日常生活能力及工作能力,并符合下列条件: 1. 合并骨折者,X光片显示骨折复位良好、内固定稳定; 2. 无神经卡压征象或骨筋膜室综合征; 3. 暂无再次手术探查治疗指征; 4. 无其他康复禁忌证; 5. 近期不适宜作神经移植手术。 二、康复住院时限 康复住院时间不超过3个月。如已到出院时间,仍有较大康复价值需继续住院治疗的,经申请批准后可适当延长住院时间。 三、医疗康复规范 (一)功能评定 入院后5个工作日内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评定,出院前进行末期评定。评定内容如下: 1. 躯体功能评定 感觉评定、疼痛评定、神经电生理检查、肢体形态评定、关节活动度评定、肌力评定、作业需求评定、日常生活活动评定和(或)辅助器具使用评定,上肢神经损伤者需进行上肢功能评定和手功能评定,下肢神经损伤者需进行平衡功能评定和步态分析等。 2. 精神心理评估 对事故和身体疾病可能引起创伤后应激障碍、适应障碍、人格障碍、睡眠障碍、情绪问题、心理压力和脑心理活动状态进行评估。能完成问卷填写者进行生活质量评定。 (二)康复治疗 1. 物理治疗 (1)运动治疗:根据患者功能障碍情况选择关节松动术、持续性被动运动(CPM)、肌力训练(如等张肌力训练和等速训练)、牵伸技术、感觉功能训练、平衡训练、步行训练、耐力训练和有氧训练等。 (2)物理因子治疗:根据功能情况及并发症的发生情况酌情选用直流电疗法、短波疗法、超短波疗法、超声波疗法、低中频电疗法、神经肌肉电刺激(NMES)、经皮神经电刺激(TENS)、功能性电刺激(FES)、肌电生物反馈疗法、磁疗、气压疗法、紫外线疗法、激光疗法,红外线疗法及蜡疗等。 (3)水疗:根据工伤职工具体功能情况可进行水中肢体功能训练和水中步行运动训练等水疗项目。 2. 作业治疗 对感觉过敏者进行脱敏训练,对感觉缺失者进行感觉再教育与再训练;上肢神经损伤者需进行手功能训练和辅助上肢功能训练等上肢功能训练;对存在日常生活活动障碍者进行日常生活活动训练和家务劳动训练,独立生活能力受限者进行独立生活能力训练;有需要者可进行包括手工艺训练、园艺治疗、艺术治疗和治疗性游戏训练等的文体训练和虚拟现实训练。3. 行为心理治疗 对有创伤后应激障碍、适应障碍、人格障碍及情绪问题的工伤职工,可针对性的进行心理疏导、心理支持、认知调整、行为矫正和心理减压治疗。 4. 中医康复治疗 进行针刺治疗,根据情况选择电针和浮针等。推拿治疗选穴参照针刺穴位,手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。根据情况选择艾灸、火罐、中药薰药、内服和外洗治疗等。电针及推拿治疗应在工伤职工骨折固定、安全情况下实施。 5. 辅助技术 根据功能情况,选择性应用功能位矫形器、固定用静态矫形器、功能训练用动态矫形器。下肢神经损伤者常用腋杖、肘杖、手杖等,部分工伤职工需使用轮椅、座便器和洗澡椅等。 (三)康复护理 1. 康复护理评定 对皮肤状况、感觉障碍情况、疼痛程度、意外伤害危险因素、对伤病知识掌握程度等进行评定。 2. 康复护理 (1)疾病的健康宣教:讲解周围神经损伤的相关康复护理知识及康复流程,指导自我功能 锻炼的方法。 (2)体位护理:根据神经损伤的性质和部位予以体位摆放,保持肢体功能位。 (3)康复延伸治疗:在康复治疗师指导下,监督和指导工伤职工在病房利用简易器械或徒手进行关节活动度、肌力、感觉和日常生活活动等延续性训练。 (4)并发症的预防及护理:预防继发性损伤的护理(如摔伤、烫伤等);开展预防关节挛缩及废用综合征的护理;开展周围循环障碍、肢体肿胀、疼痛的预防及护理。 3. 心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。 四、职业社会康复规范 (一)职业康复 1. 职业康复评估 进行常规的职业能力评定,包括工作分析、功能性能力评估及工作模拟评估。如果经功能性能力评估发现工伤职工主动用力一致性低,需再进行症状放大症的评估。 2. 职业康复训练 训练的内容主要包括工作强化训练、工作模拟训练、工作行为教育与训练、工作职务调整与再设计和职前训练。在单位和工伤职工双方同意的情况下,可以进行现场工作能力评估和现场工作强化训练。 (二)社会康复 1. 社会康复评估 一般包括创伤后应激障碍评估、家居环境评估、自我效能评估、社会与家庭支持评估和社会适应能力评价等。 2. 社会康复训练 主要采用康复辅导和社会行为活动训练的方式,协助工伤职工建立合理的康复期望和目标,认识疼痛及疼痛处理方法;出院前协助工伤职工做好出院准备计划,提供雇主综合咨询和工作安置协调等,推动其适时重返工作岗位;出院后进行社会环境适应干预。对工伤职工工作适应相关的范畴进行干预或协调,促进工伤职工更好的适应工作。 五、康复出院标准 生命体征平稳,病情稳定,并符合以下条件: 1. 经综合康复治疗,达到预期康复目标。 2. 已达到康复住院时限,且主要的功能评定指标在1个月内无进一步改善。 3. 无严重并发症或并发症已控制。 4. 已完成出院准备,制订回归工作岗位和社区的方案。 五、骨折 一、康复住院标准 各种类型骨折,经急性期临床治疗后,生命体征平稳,内/外固定稳定,术后1~2周(或更早)仍存在功能障碍或并发症,并符合下列条件: 1.无严重伤口感染。 2.无严重的内脏复合伤或内脏损伤经治疗病情已稳定。 二、康复住院时限 单纯性四肢骨折康复住院时间不超过2个月;复杂性骨折康复住院时间不超过3个月。 如已到出院时间,仍需继续住院康复者,经申请批准后可适当延长住院时间。 三、医疗康复规范 (一)功能评定 入院后5个工作日内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评定,出院前进行末期评定。评定内容如下: 1. 躯体功能评定 感觉评定、疼痛评定、心肺运动试验、肢体形态评定、关节活动度评定、肌力评定、反射评定、作业需求评定、日常生活活动评定,上肢骨折者需进行上肢功能评定和手功能评定,下肢骨折者需进行平衡功能评定、步态分析和足底压力检测,严重损伤需使用辅助器具者进行辅助器具使用评定。 2. 精神心理评估 对事故和身体创伤可能引起工伤职工心理上的急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍、人格障碍、睡眠障碍、情绪问题、心理压力和脑心理活动状态进行评估。能完成问卷填写者进行生活质量评定。 (二)康复治疗 1. 物理治疗 (1)运动治疗:早期进行骨折肢体相关肌肉的等长肌力训练、持续性被动关节运动和牵伸等。随着骨折的稳定,进行骨折肢体的肌力训练(可选用等张肌力训练和等速训练)、耐力训练和有氧训练等。若关节伴有被动关节活动度受限或疼痛,则对涉及关节进行关节松动术和肌内效贴布等治疗。 严重多发性骨折、胸廓骨折或长期卧床工伤职工还需进行全身耐力训练和呼吸训练,严重下肢骨折不能站立及行走者进行轮椅训练。 单纯脊柱骨折无神经损伤者,则进行悬吊治疗、腰背肌器械训练等;部分病人可根据需要选用肌内效贴布治疗。 (2)物理因子治疗:根据功能情况及并发症的发生情况酌情选用直流电疗法、短波疗法、超短波疗法、微波疗法、超声波疗法、低中频电疗法、神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈疗法、磁疗、气压疗法、紫外线疗法、激光疗法,红外线疗法及蜡疗等。 (3)水疗:有条件可进行水中运动治疗,例如肌力训练、关节活动度训练、平衡训练和步行训练等。 2. 作业治疗 上肢骨折者需进行上肢功能训练、手功能训练、日常生活活动训练和家务劳动训练,合并感觉障碍者需进行感觉训练。下肢骨折者可进行日常生活活动训练、家务劳动训练、独立生活能力训练、虚拟现实训练、感觉小组训练、负重小组训练。有需要者可进行文体训练(包括手工艺训练、园艺治疗、艺术治疗和治疗性游戏训练等)、辅助器具作业疗法训练和轮椅功能训练等。 3. 行为心理治疗 对有急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍、人格障碍及情绪问题的工伤职工,可针对性的进行心理疏导、心理支持、认知调整、行为矫正和心理减压治疗。 4. 中医康复治疗 进行针刺治疗,可根据情况选择电针等。推拿治疗选穴参照针刺穴位,手法施以滚法、按法、揉法、搓法和擦法等。根据情况选择挑刺、三棱针放血、艾灸、火罐、中药薰药、内服和外敷治疗等。酌情考虑小夹板治疗和手法复位。 5. 辅助技术 根据损伤情况,选择性应用骨折固定矫形器(臂套筒式矫形器、长/短臂绞链矫形器、舟骨骨折矫形器、掌骨骨折矫形器、指骨骨折矫形器和(或)腕固定矫形器等)、功能位矫形器、功能训练矫形器;下肢骨折者可配置相应部位的免荷式矫形器或固定式矫形器。 存在肢体肿胀者需制作压力肢套或压力衣,下肢骨折者可选用腋杖、肘杖或手杖等助行器,部分工伤职工需使用轮椅、座便器和(或)洗澡椅。 (三)康复护理 1. 康复护理评定 对皮肤状况、皮肤感觉、潜在安全因素、对伤病知识掌握程度等进行评定。 2. 康复护理 (1)疾病的健康宣教:讲解骨折的相关康复护理知识、康复流程以及疾病的愈合。 (2)体位护理:根据不同的骨折部位和愈合情况给予正确的体位摆放、体位变换和体位转移等指导。 (3)康复延伸治疗:根据康复治疗师意见,监督和指导工伤职工在病房内选择性进行简单的关节活动度、肌力、负重和步行等延续性训练。 (4)并发症的防治护理:预防继发性损伤(如摔伤和烫伤等)、废用综合征、下肢静脉血栓、患肢肿胀、疼痛及各类感染的护理。 3. 心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。 四、职业社会康复规范 (一)职业康复 1. 职业康复评估 伤后4-7周,进行职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、功能性能力评估和现场工作分析评估;腰椎骨折的工伤职工,可增加腰背功能评估。伤后12周,增加工作模拟评估,疼痛 较敏感的工伤职工进行疼痛信念评估,对工伤职工的能力表现可疑,可进行症状放大症评估。根据工伤职工身体功能康复进展,还包括现场工作能力测评等评估。 2. 职业康复训练 伤后4-7周进行职业咨询和工作模拟训练。伤后12周,可增加就业选配、工作强化训练和工作适应与调整等。根据工伤职工的身体功能康复及工作安置进展,可开展现场工作强化、体力操作技巧训练和基本工作姿势训练。 (二)社会康复 1. 社会康复评估 一般包括创伤后应激障碍评估、家居环境评估、自我效能评估、社会与家庭支持评估和社会适应能力评价等。 2. 社会康复训练 主要采用康复辅导、社会行为活动训练等方式,协助工伤职工建立合理的康复期望和目标,认识疼痛及疼痛处理方法;出院前给与出院准备指导、提供家庭康复技巧指导、工作安置协调及雇主综合咨询等服务,出院后通过个案管理服务,采用工场探访、电话跟进等形式,对工伤职工工作适应相关的范畴进行干预或协调,促进工伤职工更好的适应工作。 五、康复出院标准 生命体征平稳,病情稳定,并符合以下条件: 1. 功能障碍经综合康复治疗达到预期目标。 2. 无严重并发症或并发症已控制。 3. 已达到康复住院时限,且主要的功能评定指标在1个月内无继续改善。 4. 已完成出院准备,制订回归工作岗位和社区的方案。 六、截肢 一、康复住院标准 上、下肢截肢术后,经临床治疗,生命体征稳定,无严重感染及出血征象。 二、康复住院时限 一般不超过2个月,特殊情况经申请批准后延长住院时间1个月。 三、医疗康复规范 (一)功能评定 入院后5个工作日内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况可进行一次中期评定,出院前进行末期评定。评定内容如下: 1. 躯体功能评定 感觉评定、疼痛评定、运动心肺功能评定、表面肌电检查、肢体形态评定、平衡评定、关节活动度评定、残端评定、肌力评定、步态分析、作业需求评定、日常生活活动评定和辅助器具使用评价等。 2. 精神心理评估 对事故和截肢可能引起工伤职工创伤后应激障碍、适应障碍、人格障碍、睡眠障碍、情绪问题、心理压力和脑心理活动状态、幻肢痛进行评估,可使用躯体意象评估和截肢者专用生活质量评价。 (二)康复治疗 根据截肢部位选择相应治疗。 1. 物理治疗 (1)运动治疗:进行感觉训练、残肢被动关节运动、牵伸训练、关节松动训练、肌力训练和耐力训练等。上肢截肢患者针对性进行假肢穿戴与使用训练等;下肢截肢者进行渐进负重训练、过渡假肢站立负重训练、减重步行训练,穿戴假肢步行训练、平衡训练、步态训练和有氧训练等。 (2)物理因子治疗:根据功能情况及并发症的发生情况酌情选用冰敷、短波疗法、超短波疗法、微波疗法、超声波疗法、低中频电疗法、神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、磁疗、气压疗法、紫外线疗法、激光疗法、红外线疗法及蜡疗等。 (3)水疗:根据工伤职工具体功能情况可进行药物浸浴、气泡浴、旋涡浴、气泡浴+涡流治疗和水中肢体功能训练等水疗项目。 2. 作业治疗 上肢功能训练、手功能训练、假肢使用训练、日常生活活动训练、家务劳动训练、独立生活能力训练、感觉训练、虚拟现实训练和功能性作业活动训练等。存在幻肢痛者可进行镜像治疗;有需要者可进行文体训练(包括手工艺训练、园艺治疗、艺术治疗和治疗性游戏训练等)。对有需要的下肢截肢者进行轮椅功能训练。 3. 中医康复治疗 进行针刺疗法,包括体针、电针、耳针、头针和浮针等。推拿治疗以残肢为主要施术部位,手法施以按法、揉法和擦法等。根据情况选择穴位注射、火罐、艾灸、中药内服和外敷治疗等。 4. 行为心理治疗 对有急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍、人格障碍及情绪问题的工伤职工,可针对性的进行心理疏导、心理支持、认知康复、行为矫正和心理减压治疗。 5. 辅助技术 上肢截肢工伤职工根据截肢部位、残肢状况予以安装机械假肢、肌电假肢或假手等;下肢截肢工伤职工伤口愈合后即安装临时假肢,残肢塑形后更换为永久假肢,有条件者可术后即使用硬性敷料。 根据功能情况,上肢截肢工伤职工可配置不同类型自助具和压力肢套,下肢截肢可根据功能障碍情况选择配置压力肢套、轮椅、助行架、腋杖、肘杖、手杖、座便器和(或)洗澡椅等。 (三)康复护理 1. 康复护理评定 对残肢皮肤状况(残端有无肿胀、创面愈合情况、皮温、血运、感觉等)以及对伤病知识掌握程度进行评定。 2. 康复护理 (1)疾病的健康宣教:讲解截肢的相关康复护理知识,康复流程以及疾病的预后情况。 (2)体位护理:保持残肢适合体位,如膝上截肢,患侧髋关节伸直、髋部外侧加垫软枕以防止髋屈曲外展;膝下截肢,膝关节应伸直等。 (3)残肢护理:残肢皮肤、幻肢痛及相关症状的护理与指导。 (4)饮食指导:控制体重,防止身体过胖或过瘦影响假肢接受腔的适配性。 (5)康复延伸治疗:根据假肢矫形师和康复治疗师的意见,监督和指导工伤职工在病房内选择性进行残肢负重、假肢穿戴、步行等延续性训练。 (6)并发症的护理:预防继发性损伤(如摔伤、烫伤等)、废用综合征、下肢静脉血栓、残肢肿胀、疼痛、脂肪沉积、心血管疾病和各类感染等。 3. 心理护理、家庭康复指导。 四、职业社会康复规范 (一)职业康复 1. 职业康复评估 进行常规的职业能力评定,包括工作分析、功能性能力评估及工作模拟评估。对于上肢截肢的工伤职工,如果工作分析表明受伤前工作岗位需要双手协同操作完成工作任务,下一步工作分析评估主要以计划安排的工作内容为主。对于下肢截肢的工伤职工,必须评估其上下班交通的环境及穿戴假肢后步行、站立及上下楼梯的耐力。如果通过功能性能力评估发现工伤职工主动用力一致性低,需再进行症状放大症的评估。 2. 职业康复训练 训练内容主要包括工作行为教育与训练、工作职务调整与再设计和职前训练。在单位和工伤职工双方同意的情况下,可以进行现场工作能力评估和现场工作强化训练。对于上肢截肢的工伤职工需根据工作分析情况进行工具使用训练,下肢截肢的工伤职工需要进行模拟社区步行、上下交通工具的训练。 (二)社会康复 1. 社会康复评估 一般包括创伤后应激障碍评估、家居环境评估、自我效能评估、社会与家庭支持评估、社会适应能力评价、社区环境评估等。 2. 社会康复训练 (1)住院期:主要采用康复辅导、伤残适应小组辅导及社会行为活动训练等,对工伤职工伤后和佩戴假肢后的社会心理适应提供专业支持与疏导,协助建立合理的康复期望;协助工伤职工逐渐改变受伤后的社交退缩行为,循序渐进地接受和适应伤后生活的转变。 (2)出院准备期:对工伤职工进行出院准备指导和社会环境适应干预、雇主综合咨询等或 工作安置协调,协助工伤职工有效使用社区资源、合理计划未来生计、学习家庭康复技巧或进行家居环境改造,以适应出院后的工作和家庭生活,重点解决社交退缩和工作安置等问题。 (3)出院后:出院后提供持续的个案管理服务,在工伤职工社会适应或工作适应相关的范畴内进行干预或协调,促进工伤职工更好的适应社会生活或工作。 五、康复出院标准 生命体征平稳,假肢(指、趾)安装完成,并符合以下条件: 1. 能够独立完成假肢的穿戴,并达到预期康复目标。 2. 残端塑形良好,皮肤无破溃及感染。 3. 达到康复住院时限,且主要的功能评定指标在1个月内无继续改善。 4. 已完成出院准备,制订回归工作岗位和社区的方案。 七、手外伤 一、康复住院标准 伤后经临床治疗1~3周,生命体征平稳,内/外固定稳定,仍有明显功能障碍,并符合下列条件: 1.无出血征象和严重伤口感染。 2.断指再植术后无末梢血运障碍。 二、康复住院时限 康复住院时间一般不超过3个月,遇特殊情况经申请批准后可延长1个月。 三、医疗康复规范 (一)功能评定 入院后5个工作日内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评定,出院前进行末期评定。评定内容如下: 1. 躯体功能评定 感觉评定、疼痛评定、根据功能情况选择神经电生理检查、自主神经功能评定、肢体形态评定、上肢功能评定、手功能评定、关节活动度评定、作业需求评定、日常生活活动评定和(或)辅助器具使用评价。 2. 精神心理评估 对事故和手功能损伤可能引起工伤职工心理上的急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍、人格障碍、睡眠障碍、情绪问题、心理压力和脑心理活动状态进行评估。能完成问卷填写者进行生活质量评定。 (二)康复治疗 1. 物理治疗 (1)运动治疗:早期主要以被动运动和相关肌肉的等长肌力训练为主,若无肌腱损伤或损伤已愈合,酌情进行肌肉肌腱的牵伸训练。随着工伤职工病情的稳定,则进行肌力训练、耐 力训练和有氧训练、受限关节的关节松动术训练和手部肌肉的肌力训练等,伴感觉神经损伤者则需要进行感觉再训练。 (2)物理因子治疗:根据功能情况及并发症的发生情况酌情选用冰敷法、直流电疗法、短波疗法、超短波疗法、微波疗法、超声波疗法、低中频电疗法、功能性电刺激、肌电生物反馈疗法、磁疗、气压疗法、紫外线疗法、激光疗法,红外线疗法及蜡疗等。 (3)水疗:根据工伤职工具体功能情况可进行药物浸浴、气泡浴和旋涡浴治疗等水疗项目。 2. 作业治疗 (1)手功能训练:包括握力/捏力训练、关节活动度训练、感觉训练、手灵活性训练和辅助手功能训练等。 (2)其他训练:日常生活活动训练、家务劳动训练、独立生活能力训练、虚拟现实训练、文体训练(包括手工艺训练、园艺治疗、艺术治疗和治疗性游戏训练等)和小组治疗等。3. 行为心理治疗 对有急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍、人格障碍及情绪问题的工伤职工,可针对性的进行心理疏导、心理支持、认知调整、行为矫正和心理减压治疗。 4. 中医康复治疗 进行针刺治疗,包括电针、水针和梅花针等。推拿治疗以受伤部位为主要施术部位,手法施以滚法、按法、揉法、拔伸法和擦法等。根据情况选择艾灸、火罐、中药内服和外敷熏洗治疗等。 5. 辅助技术 主要应用矫形器维持、改善或代偿患手功能,如手部骨折者根据骨折部位和功能情况使用舟骨骨折矫形器、掌骨骨折矫形器、指骨骨折矫形器、腕固定矫形器和(或)手功能位矫形器;肌腱损伤者使用夜间固定矫形器、屈/伸肌腱损伤动态矫形器、锤指矫形器和(或)腕固定矫形器等;断指再植/拇指重建可使用指固定矫形器和(或)对掌矫形器等。对于部分永久性功能丧失者,需配置自助具,以辅助完成日常生活活动。对于手指、掌部截肢者需根据具体情况给予配置假肢,以代偿部分功能和弥补外观缺失。 (三)康复护理 1. 康复护理评定 对术后皮肤状况(炎性症状及肿胀、瘢痕、残余创面、色泽、血运情况、自主神经损伤症状如出汗、潮湿、干燥等)、生活自理情况及对伤病知识了解程度进行评定。 2. 康复护理 (1)疾病的健康宣教:讲解手外伤的相关康复护理知识、康复流程以及疾病的预后情况。 (2)体位摆放:根据损伤部位和愈合情况分别将患手置于休息位、功能位或保护位等。 (3)康复延伸治疗:根据康复治疗师意见,监督和指导工伤职工在病房内使用简易器械对患手进行手的握力、捏力、对指和对掌等关节活动度、肌力以及手的灵活性、协调性等自我功能延伸练习。同时指导工伤职工进行手的脱敏训练,利手交换训练等。 (4)并发症的护理:预防继发性损伤(如擦伤、烫伤和冻伤等)、肢体废用综合征、患手肿胀以及各类感染的发生等。 3. 心理护理、家庭康复护理。 四、职业社会康复规范 (一)职业康复 1. 职业康复评估 进行职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、功能性能力评估、现场工作分析评估、技能操作评估和工作模拟评估,疼痛较敏感的工伤职工进行疼痛信念评估,对工伤职工的能力表现可疑,可进行症状放大症评估。 2. 职业康复训练 可根据工伤职工功能能力情况和职业特点进行工作重整及强化训练、职前训练、工具使用训练和现场工作强化等职业康复训练。 (二)社会康复 1. 社会康复评估 一般包括创伤后应激障碍评估、自我效能评估、社会与家庭支持评估和社会适应能力评价等。 2. 社会康复训练 主要采用康复辅导的方式,协助工伤职工建立合理的康复期望和目标;出院前协助工伤职工做好出院准备指导、雇主综合咨询、提供家庭康复技巧指导、提供工作安置协调等,协助工伤职工克服工伤后影响,适时返回工作岗位。出院后对工伤职工进行社会环境适应干预或协调,促进工伤职工更好的适应工作。 五、康复出院标准 生命体征平稳,并符合以下条件: 1. 疼痛消失或减轻,不影响日常生活活动。 2. 手功能恢复至基本正常或达到预期康复目标。 3. 达到康复住院时限,且主要的功能评定指标在1个月内无继续改善。 4. 已完成出院准备,制订回归工作岗位和社区的方案。 八、关节、软组织损伤 一、康复住院标准 伤后经临床治疗2周或更早,生命体征稳定,仍有功能障碍,并符合下列条件: 1. 无其他重要器官严重功能障碍。 2. 无出血征象和严重伤口感染。 二、康复住院时限 关节及关节软骨、韧带、肌肉、肌腱等软组织损伤的工伤职工,康复住院时限一般不超过2个月;膝关节交叉韧带损伤伴有半月板损伤的工伤职工,康复住院时限一般为3~6月;经申请批准后可以适当延长住院时间。 三、医疗康复规范 (一)功能评定 入院后5个工作日内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评定,出院前进行末期评定。评定内容如下: 1. 躯体功能评定 疼痛评定、肢体形态评定、平衡功能评定、上肢功能评定、关节活动度评定、肌力评定、步态分析、作业需求评定、日常生活活动评定、足底压力检查和辅助器具适配性评定等。 2. 精神心理评估 人格评估、睡眠质量评估和情绪评估等。能完成问卷填写者进行生活质量评定。 (二)康复治疗 1. 物理治疗 (1)运动治疗 早期主要进行相关肌肉的本体感觉训练、等长肌力训练、持续性被动运动治疗等,随着工伤职工病情及功能的变化,有针对性选择牵伸训练、关节松动训练、肌力训练和耐力训练等;部分病人可根据需要选用肌内效贴布治疗。 (2)物理因子治疗:根据功能情况及并发症的发生情况酌情选用冰敷、短波疗法、超短波疗法、微波疗法、超声波疗法、冲击波、低中频电疗法、经皮神经电刺激、磁疗、气压疗法、紫外线疗法、激光疗法,红外线疗法及蜡疗等。 (3)水疗 根据工伤职工具体功能情况可进行药物浸浴、气泡浴、旋涡浴、气泡浴+涡流治疗和水中肢体功能训练等水疗项目。 2. 作业治疗 上肢功能训练、手功能训练、作业疗法训练、日常生活活动训练、家务劳动训练、独立生活能力训练、虚拟现实训练、矫形器制作、压力治疗和文体训练(包括手工艺训练、园艺治疗、艺术治疗和治疗性游戏训练等)等。 3.行为心理治疗 对有伤后适应障碍、睡眠障碍、情绪行为问题的工伤职工,可针对性的进行心理疏导、心理支持、认知调整、行为矫正和心理减压治疗。 4. 中医康复治疗 进行针刺治疗,可选用电针、水针、浮针、腕踝针;进行推拿治疗,手法施以滚法、按法、揉法、拔伸法和擦法等。根据情况选择艾灸、三棱针放血、小针刀、火罐、中药内服、外敷、熏蒸治疗和浸浴治疗等。根据工伤职工情况,可选用中医传统运动治疗(内养功治疗)。5. 辅助技术 根据工伤职工病情可能需配置固定矫形器或训练用矫形器,部分工伤职工需配置轮椅或拐杖等。 (三)康复护理 1. 康复护理评定 对皮肤状况(肿胀、瘢痕、残余创面、炎性症状、色泽、自主神经损伤症状等)和对伤病知识掌握程度进行评定。 2. 康复护理 (1)疾病的健康宣教:讲解软组织损伤的相关康复护理知识,康复流程以及疾病的预后情况。 (2)体位护理:体位摆放,损伤部位肿胀明显者应抬高患肢,减少活动,避免患处受压。 (3)康复延伸治疗:根据康复治疗师意见,监督和指导工伤职工在病房内选择性进行肌力、关节活动度、步行和日常生活活动等延续性训练。 (4)并发症的防治护理:预防继发性损伤(如摔伤、烫伤和冻伤等)、肢体废用综合征、损伤部位肿胀、疼痛、并发症和各类感染的护理等。 3. 心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。 四、职业社会康复规范 (一)职业康复 1. 职业康复评估 进行职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、功能性能力评估、现场工作分析评估和工作模拟评估,疼痛较敏感的工伤职工进行疼痛信念评估,对工伤职工的能力表现可疑,可进行症状放大症评估。 2. 职业康复训练 根据工伤职工功能能力情况和职业特点,可开展工作重整及强化训练、工具使用训练和现场工作强化。 (二)社会康复 1. 社会康复评估 一般包括创伤后应激障碍评估、自我效能评估、社会与家庭支持评估和社会适应能力评价等。 2. 社会康复训练 主要采用康复辅导、伤残适应小组辅导及社会行为活动训练等方式,协助工伤职工建立合理的康复期望和目标,学习应对伤后疼痛的管理方法;出院前提供出院准备指导、家庭康复技巧指导,提供工作安置协调、雇主综合咨询等,协助其社会适应能力技巧提升、工作关系的协调与适应;出院后对工伤职工进行社会环境适应干预,通过工场探访、电话跟进等形式,对工伤职工工作适应相关的范畴进行干预或协调,促进工伤职工更好的适应工作岗位。五、康复出院标准 生命体征平稳,病情稳定,并符合以下条件: 1. 关节、肌肉功能恢复至基本正常或达到预期康复目标。 2. 疼痛消失或减轻,不影响日常生活活动。 3. 达到康复住院时限,且主要的功能评定指标在1个月内无继续改善。 4. 已完成出院准备,制订回归工作岗位和社区的方案。 九、烧伤 一、康复住院标准 烧伤面积>10%或Ⅲ度>5%以上,经过临床治疗后,生命体征稳定,呼吸道通畅,有瘢痕增生影响关节活动或外观,无重要脏器严重功能障碍。 二、康复住院时限 轻中度烧伤住院时限不超过2个月;重度烧伤住院时限不超过4个月;特重度烧伤住院时限不超过10个月。 到出院时限,仍有较大康复价值或仍有合并症需要治疗者,经申请批准后可适当延长住院时间。 三、医疗康复规范 (一)功能评定 入院后5个工作日内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评定,出院前进行末期评定。评定内容如下: 1. 躯体功能评定 感觉评定、疼痛评定、心肺功能评定、肢体形态评定、平衡评定、上肢功能评定、手功能评定、关节活动度评定、肌力评定、步态分析、瘢痕评定、作业需求评定、日常生活活动评定、足底压力检查和辅助器具使用评价,穿戴压力衣者必要时可进行压力测定。 2. 精神心理评估 对事故和烧伤可能引起工伤职工心理上的急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍、人格障碍、睡眠障碍、情绪问题、心理压力和脑心理活动状态进行评估。能完成问卷填写者进行生活质量评定。 (二)康复治疗 1. 物理治疗 (1)运动治疗:主要以主被动运动、牵伸训练、关节松动训练、烧伤后关节功能训练、持续性被动运动、肌力训练、呼吸训练、耐力训练和有氧训练,下肢烧伤的工伤职工可同时进行平衡训练(可选择平衡生物反馈训练和电脑控制平衡功能训练)、步行训练和户外运动适应性训练等。 (2)物理因子治疗:根据功能及并发症情况酌情选用直流电疗法、短波疗法、超短波疗法、超声波疗法、低中频电疗法、磁疗、气压疗法、紫外线疗法、激光疗法、红外线疗法及蜡疗等。 (3)水疗:根据工伤职工具体功能情况可进行烧伤的水中浸浴治疗和水中运动疗法等水疗项目。 2. 作业治疗 (1)压力治疗:包括制作压力衣(压力衣裤、压力头套、压力肢套、压力手套、压力袜、压力面罩、下颌套、透明压力面罩等)、压力支架及使用绷带加压等。 (2)上肢功能训练:增强肌力训练、改善关节活动度训练、灵活性及协调性训练。 (3)其他训练:日常生活活动训练、手工艺训练、家务训练、辅助器具作业疗法训练、环境改造、虚拟现实训练、文体训练(包括手工艺训练、园艺治疗、艺术治疗和治疗性游戏训练等)和小组治疗(室内或室外)等。 3. 行为心理治疗 对有急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍、人格障碍及情绪问题的工伤职工,可针对性的进行心理疏导、心理支持、认知调整、行为矫正和心理减压治疗。 4. 中医康复治疗 推拿治疗施以滚法、按法和揉法等手法。另可选择性开展中药外敷、中药化腐清创术、内服、外洗等治疗。 5. 辅助技术 矫形器常用肩外展矫形器、屈/伸肘矫形器、保护位矫形器、拇外展矫形器、屈掌指关节矫形器、屈指矫形器、动态牵引矫形器、补高踝足矫形器、矫形鞋垫、矫形鞋等。 另根据功能情况选择其他辅助器具,如轮椅、自助具和助行器具等。 (三)康复护理 1. 康复护理评定 对皮肤状况、意外伤害危险因素和对伤病知识掌握程度进行评定。 2. 康复护理 (1)疾病的健康宣教:讲解烧伤的相关康复护理知识、康复流程以及疾病的预后情况。 (2)病房环境及饮食护理。 (3)体位护理:体位摆放、体位变换、体位转移等。 (4)残余创面护理:保持皮肤清洁,及时清除皮屑。 (5)疤痕皮肤护理:疤痕皮肤的清洁、瘙痒及保养护理。 (6)进行压力用品、助行器具、支具等辅助器具的使用和保养指导。 (7)康复延伸治疗:根据康复治疗师意见,监督和指导工伤职工在病房内使用简易器具进行肌力、关节活动度、手功能、步行及步态和日常生活活动等延伸训练。 (8)并发症的防治护理:预防残余创面扩大及感染、抑制瘢痕增生、预防压疮、防止继发性损伤和预防肢体废用性综合征。 3. 心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。 四、职业社会康复规范 (一)职业康复 1. 职业康复评估 通过面谈、就业意愿评估、职业咨询及功能性能力评估确定职业康复目标,并选择进行工伤职工职业调查、工作需求分析、技能操作评估、症状放大症评估、工作行为评估、工作模拟评估和现场工作分析评估等。 2. 职业康复训练 根据工伤职工烧伤部位进行针对性训练。手部烧伤者需针对手部功能进行工作重整训练和工作模拟训练。躯干部烧伤者需进行工作姿势及正确的人力搬抬和运送训练。下肢烧伤者需进行移动能力训练。根据职业康复评估的结果,对不能重返原单位原工作岗位的工作职工可进行职业咨询与指导、职业技能再培训及工作职务调整或再设计。 (二)社会康复 1. 社会康复评估 一般包括创伤后应激障碍评估、家居环境评估、自我效能评估、社会与家庭支持评估、社会适应能力评价和社区环境评估等。 2. 社会康复训练 (1)住院期:主要采用康复辅导、伤残适应小组辅导,对工伤职工烧伤后的社会心理适应问题提供专业支持,并建立合理的康复期望和目标;学习情绪及压力纾缓方法;通过社会生活适应性训练,让工伤职工循序渐进地接受并适应伤后身体意向或容貌的改变;提升自我效能感,有能力重新建立生活规划。 (2)出院准备期:对工伤职工进行出院准备指导、社会环境适应干预或工作安置协调及家庭康复技巧指导等,协助工伤职工及其家庭成员了解并接受受伤后社会角色、家庭角色的转换,计划未来生计;重点协助工伤职工适应和应对陌生人的眼光和态度;为重新融入社会做好准备。 (3)出院后:出院后提供持续的个案管理,通过重返社区跟进协调,对工伤职工的社会适应或工作适应进行干预,使工伤职工与现实社会生活或工作保持联结,避免社交退缩和心理适应改变。 五、康复出院标准 病情稳定,创面愈合或仅有少量残余创面,并符合以下条件: 1. 功能及外观恢复至基本正常或达到预期目标。 2. 无严重并发症或并发症已控制。 3. 已达到康复住院时限,且主要的功能评定指标在1个月内无继续改善。 4. 已完成出院准备,做好回归家庭、社区或工作岗位计划。有医疗或康复依赖者安排家庭病床或社区康复服务