辐射安全许可证延续申请表_13959

辐射安全许可证延续申请表_13959 辐射安全许可证延续申请表 申请文号: 受理编号: 批准文号: 环辐审[ ] 号 单位名称 (盖章) 地 址 法定代表人 电话 证件类型 号码 种类和范围 证书编号 有效期至 年 月 日 发证日期 年 月 日 经办人 电话 辐射安全许可证正、副本 监测报告 附 件 许可证有效期内的辐射安全防护工作总结 其他 环保部门意见: ? 同意延续 ? 不同意延续(另附理由) (盖章) 经办人: 日期: 填表说明: 1. 本表一式4份，格式与不得擅自更改。 2. 监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测。 监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表 序号 仪器名称 型 号 购置日期 仪器状态 数量 备 注 辐射防护用品 名 称 数 量 名 称 数 量 铅衣 铅帽 铅手套 铅眼镜 铅围裙 铅围脖 铅屏风 个人剂量计 辐射安全与环境保护管理机构 及专/兼职管理人员表 机构名称 负责人 姓名 电话 电话 姓名 联系人 手机 传真 Email 序号 管理人员 姓名 性别 专业 职务或职称 工作部门 专/兼职 负责人 成员 辐射工作人员登记表 序 出生 证件 辐射安全与 培训 姓 名 性别 号码 工作岗位 毕业学校 学历 专业 备 注 号 日期 类型 防护培训时间 证号 辐射安全#管理#制订及落实情况表 是否 法规规定的制度条款 责任人 落实情况说明 制定 台账管理制度 是?/否? 健全的 是?/否? 岗位职责 是?/否? 辐射防护和安全保卫制度 是?/否? 设备检修维护制度 是?/否? 放射性同位素使用登记制度 是?/否? 人员培训 是?/否? 监测 是?/否? 完善的辐射事故应急措施 是?/否? 其他: 是?/否? 限期整改和行政处罚情况表 限期整改/ 整改/处罚 整改/处罚要求 落实情况 落实日期 行政处罚 日期 辐射事故(件)应急处置及处理情况表 辐射事故(件)辐射事故(件)发生原辐射事故(件)处理 辐射事故(件)处理 发生日期 因及过程描述 过程描述 结果描述