弦脉脉象论

成都中医药大学《中医学与辩证法》论文讨论 弦脉脉象论 成都中医药大学临床医学院中医学2008级1班杨贤土 针灸推拿学院针灸推拿学2008级1班李思宇王静周雪梅 提要古人有云:“中医难,难在识证。”而识证的一大关键又在于脉诊,而脉象又是脉诊之关键。气血调匀,脉当和缓。因时令之异,阴阳升散敛藏不同,脉有弦钩毛石之别,此皆常也。或因邪扰或正虚,气血运行失常,脉形可有弦紧滑涩之别。在此笔者将临床多见的弦脉进行讨论。而从古至今各医家对弦脉看法又有众多见解。笔者特将几者不同观点进行列举,并发表看法。 关键词弦脉脉形脉位按之不移收聚之象 1 脉理 李杲曰:“弦脉,总是阴阳不和,肝邪上逆……”阴阳不和,则气血不和,善诊者,察色按脉,先别阴阳,“治病必求于本”,即求阴阳。 脉的形成原理,一言以蔽之,乃气与血耳。血行脉中,脉为血府,所有脉象的诸多变化,也都是气血变化的反映。明朝虞抟《医学正传·气血》云:“血非气不运。”《景岳全书·血证》又云:“人有阴阳,即为血气。阳主气,故气全则神旺;阴主血,故血盛则形强。人生所赖,唯斯而已。”故当阳气或阴血不足时,脉失温煦濡养,则多为弦。或因气机不畅,邪气阻隔,气血不得畅达,亦可使脉失阳气之温煦,阴血之濡养,拘急而弦。 2 弦脉脉象的传统看法 弦脉,《中医诊断学》上介绍其脉象特征为:端直以长,如按琴弦。其脉象特点是脉形端直而似长,脉势较强,脉道较硬,切脉时挺然指下,直起直落,故形容为“从中直过”、“挺然于指下”。 《素问·玉机真脏论》云:“春脉如弦……春脉者,肝也,东方木也,万物之所以始生也,故其气来,软弱轻虚而滑,端直以长,故曰弦,反此者病。’”《脉经》云:“如张弓弦。” 2010.3.21 1 《脉诀》云:“状若筝弦。”《景岳全书》脉神章中所描述弦脉:“按之不移,硬如弓弦。凡滑大坚搏之属,皆其类也。”《脉诀刊误》载有:“状若筝弦……从前中直过,挺然于指下,曰弦。”吴崑说:“脉来如按琴弦。”说明弦脉是脉管硬而端直,脉幅细而窄,张力明显,从气势、形态来看是直而且长,如解按琴弦,既有力,又有弹力。 李中梓《诊家正眼》有言:“弦如琴弦,轻虚而滑,端直以长,指下挺然。”“弦之为义,如琴弦之挺然而略带长也。”也很形象地描述了弦脉的形态,如同琴弦,应指有挺直和劲急感。诸多医家认为弦脉的形象随病情有所区别,病轻者脉虽弦但尚有柔和滑利之感,病重者应指端直以长,有切按弓弦之感,甚重者脉来搏指挺然有力,脉体硬而不柔和,如循刀刃,脉来弦急,即真脏脉见,危矣。 从现代临床来看,弦脉的形成机制比较复杂,一般认为是由多种因素综合作用于动脉血管,使血管壁平滑肌紧张度增高,或有动脉硬化,动脉压力增高,外周阻力增强等,致使血管紧张度增加,导致脉搏呈现平直而有力的脉象。 3 弦脉脉象之各家学说 3.1 浅议弦脉之脉位 《脉经》有云:“弦脉,举之无有,按之如弓弦状。一曰如弓弦,按之 不移。又曰浮紧为弦。” 经文大意为:弦脉,轻取时不能感觉到脉搏的跳动,重按时感觉脉管紧张,如按 在弓弦上一样。有一种说法是弦脉的形状如同两端绷紧的弓弦,切按时感觉脉形极其 稳重,不易变更;另外一种说法是浮脉兼有一定紧张度的脉象为弦脉。 这样一解释,问题出来了,《脉经》一言弦脉“举之无有”,即轻取时不能感觉到 脉搏的跳动,需重按始得,此即言其脉位沉;而同时又说“浮紧为弦”,即是说弦脉 乃为浮脉兼有一定紧张度的脉象,言其脉位为浮。同在一句话,前半句说弦脉脉位为 沉,而后半句又说弦脉脉位为浮,这不是自相矛盾吗?很显然的事。那弦脉脉位到底 是浮还是沉呢? 历史沿革,医学不断发展,越来越多医家对此发出疑问,但综合起来,综合各医 家观点,笔者支持不以脉位来作为弦脉的特征,即弦脉可浮可沉。 明代大医家李时珍在《濒湖脉学》弦脉主病诗中道弦脉的“浮沉迟数须分别”。 可见,李时珍认为弦脉的脉位是可浮可沉的。 现在简单的分析一下弦脉可浮可沉的原因: 弦而兼浮的原因有三,“一是邪束于表,邪正相搏于外而浮,邪束经脉而为弦。 二是见于温病中伏热外达少阳,里热外淫而脉浮;邪外达少阳,枢机不利而脉弦。三 是正虚,正虚气浮而脉浮;阳运不及,经脉敛束而见弦,虽浮弦当按之无力。”[7]弦而兼沉则主要因虚实而至。“实者,邪阻气郁,气血不得外达而脉沉;经脉不 畅脉为之弦。虚者,中气无权或阳运不及无力推荡气血而脉沉,脉失温养,致拘敛而 弦。”[7] 祝味菊老先生也明确指出弦脉“端直以长,举之应指,按之不移……”“举之应 指”,轻取既得,显然言其脉位浮。那何又为“按之不移”呢?“按”字,《中医诊断 学》如是说:“医生手指力量较重,甚至按到筋骨以体察脉象。用按的指法取脉又称 为‘沉取’。”可见,祝老先生也赞同弦脉可浮可沉。但何又为“不移”?有些医者就 字面意思而解为位置不变动,如同琴弦或是弓弦,即使重按推筋着骨,也不会改变弦 脉的位置。乍一看,似乎很有道理,但仔细一揣摩,这样解释又经不起推敲。如果说其位置不变动,那当其“举之应指”时,就不可能在沉位感受到弦脉,我们的手指将始终在浮位,不管怎么重按。这样看来,将“不移”解释成位置不变动是站不住脚的。那到底“不移”是什么意思呢?我校江泳老师认为:“不移”不能从字面上解释,将 其释为位置不移动、不改变;在此,“不移”是指脉力不改变,即弦脉即使重按仍如 轻取之力,不会减弱,甚至会更强。《脉经》中也有“如张弓弦,按之不移”之句, 此“按之不移”理法亦然也。当然,“举之应指,按之不移”也是在强调弦脉和浮脉 的区别,二者皆举之可得,但浮脉重按稍减,而弦脉重按仍如轻取之有力,甚至更加 明显。但不管怎么比较,都可得出弦脉可沉可浮,弦脉在脉位上没有特定要求。 不仅如此,《中医经典导读丛书·脉经》也有弦脉“轻取有紧张感,重按稳重不移”之言论。李士懋、田淑霄夫妇也明确的指出:“弦脉对脉位、至数没有特定要求。”都是在说,弦脉可沉可浮,脉位不是弦脉的特征。 再回头来看看《脉经》,“弦脉,举之无有,按之如弓弦状。一曰如弓弦,按之不移”,这是在说弦脉脉位沉;“又曰浮紧为弦”,这句则在言其脉位浮。一开始笔者就 认为这是矛盾的,但我们换个角度想,这是不是也在说:弦脉可以浮取,也可以沉得呢?如果是这样,不就是与我们的讨论观点切合了吗?照此观之,《脉经》此句无误也。 3.2 弦脉向内收聚之象 在张汤敏、孙仁平所著《脉法指要》中曾说道:“弦脉大要有三:有邪在少阳者;有血气收敛,筋脉拘急者;有胃气衰败,木邪乘土者。”而在彭子益的《圆运动的古 中医学》中则云:“弦脉为收敛病,气机不舒畅。”滑寿在《诊家枢要》也将血气收敛 位于弦脉病机首位。可见许多医家认为弦脉多主血气收敛,为收敛病。但弦脉还主虚劳、主疟,为何这样呢?据笔者理解原因有二:其一,或受正常弦脉的影响,春主弦脉,为其初春阳气上浮而受余寒之束,脉道收敛,故脉弦;其二,在临床上,弦脉一 般是比较容易触及而流畅的,但如果沉弦,甚至弦涩,即谓“弦脉见收敛之象”均提示气郁,甚至气滞血瘀。所以许多弦脉病人多是由情志不遂,疼痛,痰饮内停而至肝 失疏泄,气机郁滞,血气收敛不伸,脉管失去柔和之性,弹性降低,紧张度增高,故 脉来强硬而弦。 以上为笔者阅读讨论之后所得,因笔者学识浅薄,有未能畅达其义之处,望读者指正。 参考文献 1 朱文锋主编.中医诊断学.北京:中国中医药出版社,2002.116-121 2 张爱珍,等.中医四小经典.表注歌诀易读版.北京:人民军医出版社,2008.66-81 3 张介宾.景岳全书(上).北京:人民卫生出版社,2007.85-109 4 刘冠军著.中华脉诊. 刘芳等重订.北京:中国中医药出版社,2002.161-162 5 李中梓著.脉家正眼·四言脉诀白话解. 李晓君等注解.北京:人民军医出版社,2008.61-62 6 严石林,李正华主编.中医经典导读丛书·脉经.四川科学技术出版社出版,2008 7 李士懋,田淑霄.李士懋田淑霄脉学心得——脉学心悟·濒湖脉学解索.北京:人民军医出 版社,2009 8 刑斌,黄立主编.祝味菊医学五书评按.中国中医药出版社出版,2008 9 张汤敏,孙仁平.脉法指要.化学工业出版社,2007.182 10 郝恩恩.脉学名著十二种.中医古籍出版社.2005.29 11 彭子益著.圆运动古中医学. 李可主校.北京:中国中医药出版社,2007.177 (/编辑)