药品经营企业自查表

药店集中整治专项行动企业自查 （2016年1月1日以来） 企业名称（盖公章） 注册地址 企业法定代表人 经营范围 是否经营 中药饮片 企业负责人 药品经营许可证编号 许可证发证日期 许可证有效期至 企业联系人 药品GSP证编号 GSP证书发证日期 GSP证书有效期至 联系电话（手机） 重点整治 是否存在下列情形行为 (是/否) 整改措施和整改（对存在下列情形逐项详细描述） 违法回收或参与回收药品，销售回收药品；从非法渠道购进药品并销售；非法购进医疗机构制剂并销售。 购进、销售假劣药品，或将非药品冒充药品进行宣传、销售。 重点整治内容 是否存在下列情形行为 (是/否) 整改措施和整改计划（对存在下列情形逐项详细描述） 以中药材及初加工产品冒充中药饮片销售，非法加工中药饮片。 存在出租、出借柜台等为他人非法经营提供便利的行为。 销售麻醉药品、第一类精神药品、疫苗等国家明令禁止零售的品种；非定点药店销售第二类精神药品；违反规定销售含特殊药品复方制剂，导致流入非法渠道；销售米非司酮（含紧急避孕类米非司酮制剂）等具有终止妊娠作用的药品。 超范围经营药品。 重点整治内容 是否存在下列情形行为 (是/否) 整改措施和整改计划（对存在下列情形逐项详细描述） 购进药品未索取发票（含应税劳务清单）及随货同行单，或虽索取发票等票据，但相关信息（单位、品名、规格、批号、金额、付款流向等）与实际不符。 未严格按照药品的贮藏要求储存、陈列药品。 违反处方药与非处方药分类管理规定销售药品。 执业药师挂证、不在岗履职。 其它情形 法定代表人对上述报告真实性、完整性和整改情况作出承诺并签字 备注：自查表交辖区所在地食药监管局 填报日期： 年 月 日