由于脾肺两虚引起的舌红苔白,(前两周前由[宝典]

xx绿城医院住院记录科别：入院科室综合病区一床号：9-29住院号:住院号住院病历(第1次)姓名职业患者姓名xxxx职业农民婚姻婚否已婚民族汉族入院日期2017.11.1208:35:00现住址xx路219号院联系人姓名联系人时金定与病人关系联系人地址伏牛路219号院电话夫妻联系人电话病史叙述者可靠程度邮政编码邮编4500病史采取日期入院日期2017.11.1208:35:00患者本人可靠度可靠性别男年龄过敏史年龄70岁xxxx情况无xxxx主诉：间断性头晕1年，加重2天现病史：患者1年前无明显诱因突然出现头晕，时无心慌、胸闷、咳嗽、咳痰、无双下肢麻木，无恶心、呕吐、肢体抽搐、意识丧失，经休息后症状缓解，时未在意。后头晕症状复发，遂到附近医院就诊，门诊查体后，诊断为“TIA”,给予输液治疗（具体用药不详）后，症状缓解。此后间断性头晕，治疗后症状可缓解。2天前患者再次出现头晕症状，休息后症状未见明显缓解，今为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“1.头晕待查：①TIA？②高血压病？③腔隙性脑梗塞？2.颈椎病3.高脂血症”收入院。患者发病以来，神志清，精神尚可，饮食、睡眠可，大小便无异常，体重近一月未见明显变化。既往xx：既往颈椎病病史3年，未行系统治疗，现间断性颈部疼痛伴活动受限；5年前体检时发现血脂异常，甘油三酯偏高（具体数值不详），未予诊治，现偶有头晕。无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无冠心病、糖尿病史，无外伤手术及输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。个人xx：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件可，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。婚育xx：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。家族史：父母已故，否认家族性遗传性、传染性疾病史。xxT36.4℃P72次/分R17次/分发育正常，营养中等。慢性病容，自动体位，查体合作；形体中等，语声清晰，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈部僵硬，压头试验阳性，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突及椎旁肌肉无压痛。弯腰受限。直腿抬高试验（±），加强试验（），仰卧挺腹试验（-）。四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。辅助检查暂缺初步诊断1、头晕待查①TIA？②腔隙性脑梗塞？③高血压病？2.颈椎病3.高脂血症主治医师：住院医师：2017.11.12 16:40首次病程记录患者姓名李德贵，性别男，年龄70岁，以“间断性头晕1年，加重2天”为主诉入院。病例特点：1.现病史：患者1年前无明显诱因突然出现头晕，时无心慌、胸闷、咳嗽、咳痰、无双下肢麻木，无恶心、呕吐、肢体抽搐、意识丧失，经休息后症状缓解，时未在意。后头晕症状复发，遂到附近医院就诊，门诊查体后，诊断为“TIA”,给予输液治疗（具体用药不详）后，症状缓解。此后间断性头晕，治疗后症状可缓解。2天前患者再次出现头晕症状，休息后症状未见明显缓解，今为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“1.头晕待查：①TIA？②高血压病？③腔隙性脑梗塞？2.颈椎病3.高脂血症”收入院。患者发病以来，神志清，精神尚可，饮食、睡眠可，大小便无异常，体重近一月未见明显变化。既往史：既往颈椎病病史3年，未行系统治疗，现间断性颈部疼痛伴活动受限；5年前体检时发现血脂异常，甘油三酯偏高（具体数值不详），未予诊治，现偶有头晕。xx：T36.4℃P72次/分R17次/分。发育正常，营养中等，神志清，精神尚可，步入病房，查体合作，应答切。计算力、记忆力均可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及皮下出血点。毛发分布正常，皮肤弹性可，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小、形态正常。眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射正常。耳鼻无畸形，无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，口角无歪斜，伸舌居中。颈部僵硬，压头试验阳性，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内约0.5cm处，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：72次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝肾区无叩击痛，脾浊音区正常。肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突及椎旁肌肉无压痛。弯腰受限。直腿抬高试验（±），加强试验（），仰卧挺腹试验（-）。四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。初步诊断：1.头晕待查：①TIA？②高血压病？③腔隙性脑梗塞？2.颈椎病3.高脂血症。诊断依据：1.患者以“间断性头晕1年，加重2天”为主诉入院；2.入院证见：头晕，无恶心、呕吐，神志清，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便无异常。鉴别诊断：1.脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性、非心源性。大脑中动脉栓塞引起大面积梗死最常见。2.xx病：发作性眩晕、恶心、呕吐与椎—基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。诊疗：1.给予内科常规护理，Ⅱ级护理，普食；2.治疗给予活血化瘀等对症支持治疗，既往对症治疗。3.完善相关辅助检查。4.患者眩晕、精神不振、腰膝酸软无力、健忘、失眠多梦、视物昏花、心胸憋闷，舌红少苔、脉细数。诊断：眩晕、腰痛。辩证：肾精不足、心肾阴虚。治法：滋补肝肾、滋阴降炎、养心活络。方药：天麻钩藤饮羌活胜湿汤加减，详见临时医嘱，5.将病情及治疗告知家属，家属表示理解，积极配合治疗。住院医师：2017.11.1311:30杨灵山主治医师查房记录今日杨灵山主治医师查房，患者以“间断性头晕1年，加重2天”为主诉入院。头晕，无恶心、呕吐，神志清，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便无异常。给予内科常规护理，Ⅱ级护理，普食；给予活血化瘀等对症支持治疗，既往对症治疗。查体：颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及散在干湿性啰音，心前区无隆起，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。杨灵山主任详阅病历及体格检查后指出：结合查体及病史，目前诊断：1.TIA2.颈椎病3.高脂血症。鉴别诊断：1.脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性、非心源性。大脑中动脉栓塞引起大面积梗死最常见。2.美尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐与椎—基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时，伴有耳鸣，反复发作后听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。嘱治疗方案不变。完善相关辅助检查。根据检查结果进一步调整治疗方案，密切观察患者病情发展，适时调整用药。杨灵山主治医师查房指示已执行。主治医师：住院医师：2017.11.14  09:10今日查房，患者头晕症状未见明显改善，无恶心、呕吐，神志清，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便无异常。查体：颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及散在干湿性啰音，心前区无隆起，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。治疗方案暂不变，嘱其按时服药，继续观察病情变化。住院医师：2017.11.17 15:10杨灵山主治医师查房记录今日随杨灵山主治医师查房，患者自诉经前几日治疗后，头晕症状较前减轻，余未诉明显不适。神志清，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便无异常。查体：颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及散在干湿性啰音，心前区无隆起，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。杨灵山主治医师查房后指示：患者诊断明确。经入院治疗后，病情缓解。治疗方案暂不变。嘱其按时服药，继续观察病情变化，杨灵山主治医师指示已执行。主治医师：住院医师：2017.11.20  11:00今日查房，患者诉头晕未再发作，余未诉明显不适。神志清，精神尚可，饮食、睡眠可，大小便无异常，查体：颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及散在干湿性啰音，心前区无隆起，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。经系统治疗后症状好转，患者要求出院。请示上级医师准予今日办理出院手续，继续院外口服药物治疗，不适随诊。住院医师：2017.11.20  11:00出院记录姓名：患者姓名xxxx性别：性别男年龄：年龄70岁入院日期：2017.11.12出院日期：2017.11.20住院天数：8天入院情况：患者以“间断性头晕1年，加重2天”为主诉入院。入院诊断：1.头晕待查：①TIA？②高血压病？③腔隙性脑梗塞？2.颈椎病3.高脂血症诊疗经过：完善相关辅助检查。出院情况：患者诉头晕未再发作，余未诉明显不适。神志清，精神尚可，饮食、睡眠可，大小便无异常，查体：颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及散在干湿性啰音，心前区无隆起，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。经系统治疗后症状好转，患者要求出院。请示上级医师准予今日办理出院手续，继续院外口服药物治疗，不适随诊。出院诊断：1.TIA2.颈椎病3.高脂血症出院医嘱：1.按时服药，注意休息。2.定期复查。3.不适随诊。住院医师：