青霉素头孢告诉书[纲要]

青霉素头孢告诉书[] 使用注射用青霉素类及头孢类抗生素知情同意书 尊敬的患者: 因您病情需要，需使用 类抗生素进行治疗。 一、有关事项和风险告知: 1、请您在看病时如实向医生提供您的药物及食物过敏史。 2、注射用青霉素类及头孢类抗生素在初次使用或停药24小时后再次使用均应做皮试，请您如实向医生说明您的用药情况。 3、注射用青霉素类及头孢类抗生素皮试液应使用您的药物同批号药品进行配置，如因皮试试验阳性不能使用的，配制皮试液的那支抗生素因已使用，我们将不予退换，请您理解。 4、使用注射用头孢类抗生素皮试时或即使皮试试验阴性正式使用时，也可能出现以下过敏反应:皮疹、药物热、血管神经性水肿、血清病型反应、过敏性休克等。一旦发生上述过敏反应，请您及时向医护人员反映，医务人员会采取积极应对。 5、为了您的身体健康及生命安全，在使用注射用头孢类抗生素前7天及停药后14天，您应严禁饮酒及含酒精类饮料，在治疗前7天已饮酒及含酒精类饮料的，请如实向医生说明，否则自负。 二、患者知情选择: 1、医生已将上述告知事项对我进行了告知并解答了我的相关问。 2、医生已告知我如不采用上述治疗，可采用的其他治疗方法。 3、我已如实向医生提供了我的药物及食物过敏史及其他相关情况。 4、我同意在我发生过敏反应时医生对我采取必要的治疗措施。 患者签名 签名日期 年 月 日 三、医生陈述: 我已经告知患者将要进行的治疗有关事项和存在的风险、可能存在的其它治疗方法及药物并且解答了患者的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日