金华市区基本医疗保险高额费用补助申请审批表

金华市区基本医疗保险高额费用补助申请表 申报医院： 患者姓名   性别   年龄   身份证号   病区   住院号   床号   入住院时间   诊断   住院天数   住院总费用   申报理由（包括临床症状、体征、化验、检查等结果） 申报人： 年 月 日 医院医保办意见： 审核人： 年 月 日 医保经办机构审核意见： 审核人： 年 月 日 专家委员会审核意见： 签 名： 年 月 日                 备注：申报时将住院费用结算清单、病历一并交医保经办机构