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人为因素—甘肃瑞兰通用航空有限公司主讲人：魏永明2014年10月17日绪论1、什么是人为因素2、研究人为因素的目的3、研究人为因素的必要性4、SHEL模型及其应用5、事故链理论6、墨菲定律及其对工作的启发绪论7、人为差错的定义，包括几种情况8、差错冰山理论及启示9、REASON模型的定义及启示10、马斯洛层次需要理论及在员工激励上的应用11、有效团队工作的要素(团队成员必备的能力)12、建立积极的安全文化的企业应有特征 来源：Humanfactors 翻译成中文:“人为因素”或“人的因素”。双方各执己见。“人的因素”一方认为：是指与人有关的任何因素，顾名思义，它既包括人由于受自身能力、限制及其环境影响，可能发生差错的一面，也包括人具有智慧、创造性和处理突发事件能力等积极一面。“人为因素”一方认为：这门学科的重点是研究解决人的差错和系统隐患，预防差错事故发生。 还有人认为:很多人讲“人为因素”，是约定俗成。1、什么是人为因素人为因素是有关人的科学；关于工作和生活环境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的关系，人与其他人的关系。人为因素涉及航空系统中人的所有特征；它经常利用系统工程学框架，通过系统地应用人的科学，以寻求人的最佳现。其两个相互关联的目标是安全和效率。<国际民用航空组织227咨询通告>1986年定义:对人为因素定义的分析和理解影响着工作任务能否更好地完成的因素：①和任务交给谁有关。②和任务本身有关。得出人为因素的研究内容其一、研究人。研究人的能力和极限，人在单独工作、与团队工作时的行为；其二、研究在具体的工作（和生活）环境中与人相关的因素对人产生的影响（他人、设备、环境、工作程序）。人为因素的研究包括了两个方面的内容：人为因素的研究和应用举例例1.汽车座椅的设计不当，会使人手脚的动作与配合不协调，减小人的视野。虽然还能使用，但会很快出现驾驶疲劳。（考虑到设备对人的影响）还可能导致交通事故。人为因素的研究和应用举例例3.女航天员执行航天任务 载人航天工程总设计师周建平：女性的细致等特点，能够在航天飞行中发挥独特的作用。 细致、周到、耐心、便于沟通等特点。 （考虑到：他人对人的影响）人为因素的研究和应用举例例4.湿热季节工作场所做好降温通风，冰冻季节工作场所做好供暖；嘈杂的环境下要带防护耳罩。 适宜的环境，有利于人的健康，有利于人的工作表现。 （考虑到：环境对人的影响）完成工作的人有最佳表现是实现这个目标的保证。人们在工作中追求的目标是：2、研究人为因素的目的①减少差错，保障工作安全；②提高工作效率。（减少差错、加快进度）研究人为因素的目的就是：寻找出影响人在工作中能否有最佳表现的因素，以及强化或者削弱这些因素的手段和，并在实际工作中应用,以寻求人的最佳表现。3、研究人为因素的必要性（为什么要研究和应用人为因素？？；）1、安全和效率是民航界永恒的话题，二者缺一不可。生命安全高于一切！4、影响航空安全的因素来自多个方面，如：飞机设计、飞机制造、飞行员、维修、空管、签派、机场等。2、理论和实践都已证明：人为因素的研究及应用，对提高员工及团队的工作效率、减少差错具有显著的效果。3、实践证明：人为因素的研究及其相关的措施，在多个领域控制差错方面取得很好的成绩。民航业研究和应用人为因素前后的基本情况造成航空安全事故原因的分析全世界喷气运输机事故的统计从图上看出，不论是哪个阶段，各个因素都造成了事故。中国民航运输飞行事故中各因素所占比例 　　2000年1月，民航总局航空安全技术中心向国家科技部提出立项，确定开展“民用航空人为因素研究及应用”课题的研究。 2001年2月28日项目得到科技部的批准。 经过两年多的研究，项目取得了较大成果。 课题研究涉及民用航空的：机组资源管理、航空器维修、空中交通管理等各专业系统。涉及安全政策、安全文化等多个方面。 我国第一次全面、深入地开展民航人为因素研究，在国内安全科学的人为因素研究方面处于领先地位，也使中国民航在民用航空人为因素研究及应用方面进入世界先进行列。中国民航开始研究和应用人为因素4、人为因素的学科性质人为因素是一门涉及到：心理学、生理学、人体测量学、工程学、医学、社会学和统计学等多学科的边缘科学。人为因素研究具有很强的实践性。人为因素的研究是综合应用这些学科的理论，目的是解决现实中的实际问题，具有很强的实践性。心理学、生理学、人体测量学、工程学、医学、社会学和统计学。5、SHEL模型及其应用------研究人为因素的一种常用的模型SHEL模型具体、形象地表现了人为因素研究的范围、基本要素以及它们之间的相互关系。称为：SHEL模型 它的名字是由模型中各组成部分的第一个字母构成的： S——软件(Software)，即工作程序，手册，规定等。 H——硬件(Hardware)，即工具等。 E——环境(Environment)，即人工作时处在的环境。 L——生命件/人(Lifeware)，例如：处于模型中间的人，包括操作人员、与工作相关的人：领导、同事、家人等。 ①、SHEL模型的构成 人类在五千年前就开始制作工具。在制作斧子的时候，会将斧柄做成适合于人手的大小和形状，提高了劳动效率。可以解释为：人们知道了人与硬件的协调。这可视为人类在人为因素方面的早期应用。③SHEL模型中人（操作者）与各界面之间的关系人一硬件：是指系统中人与结构体之间的界面。如：工作中使用的工具是否足够并好用，使用的设备是否正常，座位设计是否符合人体的特点，显示器是否符合使用者的视觉和信息处理的习惯，飞机上的设备、附件的可达性和可维修性如何等。因为人具有可塑性，依靠自身的调整，在一定的程度上能够适应与硬件之间的不匹配。造成有些硬件的缺陷被隐藏起来。设计者要特别注意，征求操作者的意见，不断改进。本界面可能出现的不协调：没有足够的合用的工具，没有适当的设备；工作中使用的计算机性能不稳定；签派员或者现场指挥员与其他部门联系的通讯设备不清晰等。人一软件：是指系统中人与非结构体（如：规章、、工作程序，手册，工艺规程，像符号和计算机应用程序等）之间的界面。“人—软件”之间的的问题是事故中常出现的突出问题，难于发现，难于解决。本界面可能出现的不协调：操作者没有正确理解工作程序和要求；向操作者提供的手册或者资料；工作规程本身存在错误；使用了未经测试或难于使用的计算机软件。1969年11月15日，一架依尔14飞机执行航班任务。航路上有实际高度为84l米的太平山，航图错标为508米。在云层间断能见条件下，飞机尚未飞越太平山时，塔台允许飞机下降到600米，造成撞山机毁人亡事故。飞行机组所使用的航图（软件）标高错误是导致事故原因之一。人—环境：各种自然的、非自然的环境因素将通过“人一环境”界面对人产生作用。如：工作现场的噪音、室温、湿度、蚊虫对操作者的干扰以及夜间工作造成操作者的生物节律紊乱和睡眠不足等。“人—环境”界面必须考虑环境条件可能引起的人的认知错误。即：工作环境造成的人的判断失误。本界面可能出现的不协调：不舒适的工作场地；过低或者高的温度；过大的噪音；照明差；空气不好；夜间工作（会造成的疲倦）等。某航空制造企业，在生产某型号的调速器时，需要对铸造成型的调速器壳体内油路做通畅性检查。工艺文件规定：检查时，将一定直径的钢珠从一个孔放入，如果钢珠从正确的孔流出，产品合格，如果没有流出或者从不正确的孔流出，产品不合格。文件没有对工作环境提出明确的要求。一名工人在检验员的观察下，将钢珠从指定的孔中放入后，操作者说钢珠出来后掉在地上了，检验员说，没有看到。双方一同在地上寻找钢珠，未果。经车间技术部门会同检验处、军代表研究，将壳体送超声波检查，壳体内部没有发现有钢珠存在。为了保证安全，最终仍将壳体报废处理。分析原因：工作现场与工人休息间相邻，环境较乱，噪音大，影响了工人操作和检验员的观察，操作现场地上有杂物。人一人：即操作者和与其工作相关的其他人之间的界面。在这个界面中，应予以重视的是领导能力、班组合作、团队工作和个性影响。员工和管理层的关系也在此界面范围内，企业的安全文化、企业内的风气和公司对员工的工作压力都可能影响到人的工作表现。本界面可能出现的不协调：和团队内其他人的关系紧张，人员短缺，工作缺少必要的监督，领导对于员工缺少关心等。 一项系统的工作是由不同的环节构成的，一个环节出现了差错，我们称为：一个事件。 在一项工作的每个环节上，一件接一件地出现差错，就构成了一系列事件。我们把这一连串的事件，称为：事件链。 事件链也被称为：事故链。事件链理论事件链理论的内容： 一个事故的发生，极少是因为一个环节上的一个原因引起的。通常在一项工作的每个环节上，一件接一件地都出现差错，构成一系列事件，才能引起最终后果——事故。 在事件链上，只要一连串的事件中有一件不发生，最终的事故就不会发生。 应用事件链的理论分析案例 1979年，美利坚航空公司的一架DC-10飞机，在芝加哥发生了飞行事故。 故障分析表明：飞机在起飞后，安装在机翼上的一台发动机与其吊架脱离，将液压系统损坏，引起左翼外侧前缘缝翼收上，两侧机翼升力、阻力不平衡，使飞机失去了控制。 深入调查发现：该飞机近期更换过发动机，更换程序规定：拆下的吊架和发动机作为整体安装到飞机上。 结果分析：吊架和发动机作为整体安装到飞机上，会导致吊架与发动机之间出现应力集中，造成吊架的结构损伤。正确的程序是：应该先安装吊架，然后把发动机装到吊架上。 经审查，更换发动机使用的工作程序未经批准。分析： 我们将更换发动机的工作作这样的梳理。基本的工作内容如下：编制程序审批质量控制资料管理操作者检验放行 我们可以看到，如果在上述的7个环节中的任何一个环节，如果没有出错的话，最终的事故就不会发生。 事件链上任何一个环节没发生问题，事故就会避免。墨菲定律的内容1942年美国航空工程师墨菲（Murphy）提出的一条著名的定律，有助于人们更好地理解人为差错。墨菲定律“人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按照这种错误的做法去做”。上的山多终遇虎常在河边走，哪能不湿鞋1、人既然存在着犯错误的可能性，那么任何人都不会永远不犯错误。人就不能心存侥幸，更不能在自己熟悉的工作领域放松警惕，不能“艺高人胆大”。2、科学技术的进步，带来的是工作的应用系统越来越复杂，一旦出现问题，面临的困难就越来越严重。3、为了防止出错，工作之前应该尽可能考虑周全，必要时要制定周密的预案，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。4、如果真的不幸发生差错，造成损失，关键在于总结所犯的错误，找到问题的原因，把以后的工作做得更周密，绝不能掩盖事故。墨菲定律对人们的警示作用中国俗语:“人有失手，马有失蹄”。 2000年前,罗马哲学家西塞罗(Cicero)告诫世人： “犯错是人的天性(Itisthenatureofmantoerro)”。 ------人为差错的必然性我国的研究结果也表明,85%的事故是由于人的不安全行为引起的。 例：装配螺桩，要求力矩是：30牛米±5牛米，实际结果是：36牛米。超出了可接受的范围。后果可能是报废。人为差错人为差错，是指人工作的结果偏离了规定的目标，偏离值超出了可接受的界限，并产生了不良影响。定义①主观因素：粗心大意；理解能力、判断能力、记忆能力较差；急躁情绪、虚荣心理；不良作风、安全意识；技术水平、操作能力、身体素质及心理素质等。②客观原因：无章可循、资料不全、资料错误、工具设备、器材供应、管理不善、培训不足、思想教育、同事间压力、工作交接、信息交流、工作环境、工作时间、疲劳作业、企业安全文化等等。人为差错形成的因素发生人为差错常见的五种情况 1 没有执行赋予他的职能； 2 错误地执行了赋予给他的职能； 3 执行了未赋予的分外职能； 4 按错误的程序或在错误的时间执行了职能； 5 执行职能不全面。按照差错能否纠正并挽回——可逆的差错与不可逆的差错例：飞行员发现燃油不足，如果是计算错了应该携带的燃油量，发现及时，可以转向一个更近的机场降落(可逆差错）；但如果是意外地放光了燃油，无法就近降落，严重的后果就无法避免了（不可逆差错）。 可逆的差错 能够被发现和纠正，而不导致后果。 不可逆的差错 不能够被发现和纠正，会导致后果。 4、人为差错的理论模型向大家介绍： ⑴“海恩法则”（差错冰山理论） ⑵Reason模型（瑞士奶酪模型）4.1“海恩法则”（差错冰山理论）4.1.1内容：统计数字表明：每一起重大事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂事故以及1000起事故隐患。海恩法则，被形象地称为“差错冰山理论”。4.1.2“海恩法则”告诉我们： ① 减少冰山露出水面部分的大小，最有效的办法是减少冰山水面以下部分的体积。减少重大事故的发生，最有效的办法是减少各类轻微事故、未遂事故和事故隐患。为了减少轻微事故、未遂事故和事故隐患的发生，采取：“事前预防”和“事中监督”的措施，防患于未然。 ② 不安全事件的数据统计、分析和信息共享是减少不安全事件的基础性工作。有利于大家互相吸取教训，是预防事故的有效手段。 ③ 所有的不安全事件都可能是对潜在事故的警告,一旦差错发生在不同的环境下事故就可能发生。中国的古人对认为差错的冰山理论有相同的论述：“冰冻三尺非一日之寒”“千里之堤,溃于蚁穴”“祸之作，不作于作之日，亦必有所由兆。”4.2Reason模型（瑞士奶酪模型）（1991年，英国的曼彻斯特大学的JamesReason博士提出的航空事故理论模型。）☆☆某员工因工作中的疏忽大意，造成事故，受到严厉批评和处罚。事后的调查发现，由于工作任务紧急，人员紧张。☆排班人员让该员工在下夜班（23:00—7:00）之后，安排上晚班（15:00—23:00）。两次上班之间休息时间过短，没有足够的睡眠时间，造成睡眠不足，工作中的精力难以集中。☆值班经理没有对排班人员的这个安排提出疑问。☆同时上班的领班和同事，对该员工工作时的疲劳状态没有提出让其休息的建议。该员工疏忽大意造成的工作结果，也没有被检验人员发现。进一步的研究发现：采用这种不合理的倒班休息是由于维修人员短缺造成的，而造成人员短缺是因为该企业人员的薪酬水平不具有同行业竞争力，使大量维修人员流失。☆不合理的薪酬制度，也是影响员工工作的组织因素。工作的某个环节出现问题，被称为：失效。①员工在工作中疏忽大意，是不安全行为的前提，是而造成差错的直接原因。是不安全行为，被称为现行失效。②同时上班的领班和同事，没有对该员工的疲劳状态提出建议。值班经理，没有针对倒班安排提出疑问。均属于不安全的监督，与事故发生存在着非直接的关系。③排班人员没有按照科学的倒班模式安排倒班，造成员工疲劳与睡眠不足，属于组织因素，与事故发生存在着非直接的关系。④进一步的研究发现：采用这种倒班制度是由于维修人员短缺，而造成人员短缺是因为该企业维修人员的薪酬水平不具有同行业竞争力，使大量维修人员流失。不合理的薪酬制度，也是组织因素，与事故发生存在着非直接的关系。这些与事故的发生存在着联系，但不是直接关系的失效被称为潜在失效。在这个案例中，我们从薪酬制度这一组织因素开始，逐一向前推进，每个环节都做这样的假设：该环节没有失效。情况会变得怎么样？4.2.4Reason模型对工作的启发 1 应该认识到：“犯错是人的天性”，人都会犯错误。系统中的每一个层面的工作都会不可避免地存在漏洞。 2 各个层面上的漏洞越多，发生事故的概率就越高。 3 事故的发生不仅仅与和事故直接相关的生产活动（现行失效）有关，还与离事故较远的其他层面的活动和人员有关（潜在失效）。 4 当事故发生后，应该从现行失效和潜在失效两个方面查找原因，并修复漏洞。这样才能更彻底地完善系统，降低事故率。 5 综合上述观点，要最大限度地降低事故发生的概率，主要的途径有两个：①想办法减少每个层面上的漏洞；②增加防御层面（增加工作环节）。5.2控制人为差错的3种方法 方法 内容 具体办法 减少差错 应用SHEL模型的分析方法，通过系统分析SHEL模型各界面的关系，找到差错源，直接介入差错源本身，使其匹配，减少差错。 L-L：提高人员的综合素质，确保其胜任工作的能力；加强维修管理，组织管理等对差错进行控制；L-H:设计与人的特性相匹配的控制器、显示器和工作站，采用容错设计。L-S:提供正确、完善的规章、程序、手册、工作单（卡）；L-E:减少噪声、振动、极限温度和其他充满压力的条件。通过以上办法，对差错进行控制，减少差错。 捕获差错 差错已经存在。要求在系统投入工作之前发现已经存在的差错。 任务中的交叉检查、复查以及事后验证功能与操作测试等。 包容差错 差错不可避免，系统应有能力接受差错而不会产生灾难性（或十分严重）后果。 容错指航空器设计、维修系统的设计。装有多台发动机的飞机，不安排在同一次完成磁性堵塞检查清洗工作，可以避免由于未安装密封圈造成滑油漏光，不会导致所有发动机同时停车。一位富翁，家里请了一位擅长“烤鸭”的厨子。可是，富翁从来没有赞扬过厨子的手艺。后来，厨子每一次送到富翁面前的烤鸭，虽说是依然美味可口，却只有一只腿。富翁觉得很纳闷。　  一天中午，厨子把烤鸭端上桌，富翁看到仍是一只腿的鸭子，问厨子：“为什么每次你烤的鸭子都只有一只腿呢？”5、激励和缺乏激励一个小故事： 厨子说：“鸭子原本就是一只腿的嘛！”“胡说！鸭子明明是两只腿啊！” 厨子不再辩解，推开窗子，请富翁向外望去。不远处水塘边有一群鸭子，正在打盹儿。缩起了一只脚，只用一只脚站立。厨子说：“你看！鸭子是不是只有一只腿？！”　   富翁不服气，于是两手用力鼓掌，鼓了几下，鸭子被掌声惊醒，动了起来。 富翁得意的说：“你看每一只鸭子都有两只腿啊！” 厨子说：“对呀！现在鸭子是有两只腿了。可是您吃烤鸭的时候，鼓掌了吗？”富翁吃不到两只腿的烤鸭，是因为缺乏激励！实施激励，使得富翁后来吃到了两只腿的烤鸭。 这个故事告诉我们：①激励对于调动人的积极性非常重要；②激励和批评的效果有很大的差异：  激励可以教会人们应如何做对事情；批评教会人们如何去避免遭受批评。所以，不要吝惜你的表扬！尊重同事，学会认可员工的工作成绩，激励员工始终保持良好的工作态度是管理者的重要工作内容。5.2什么是激励激励是激发、引导和维持人的行为表现和绩效的最基本的驱动力。激励，从本质上说就是通过满足人的需要，刺激人的动机，从而影响人的行为。5.3激励的作用激励就是调动积极性，从而提高员工的工作绩效。 5.4能够对人形成激励作用的外部因素（刺激）①人的未满足的需求；②人的未实现的信念。1、需要：是个体缺乏某种东西时的一种主观状态（体验），它是客观需求的反应。需要是激励的起点与基础，是人们积极性的源泉和实质。2、外部刺激：这是形成激励的条件。是指激励过程中，人们所处的外部环境中各种影响需要的条件与因素。3、动机：是指人们进行一项活动的原因,是推动人从事某种行为的心理动力。由特定需求引起，欲满足该种需求的特殊心理状态和愿望。动机是激励的核心要素,是行为的直接原因。4、行为：个体在激励下，为满足自己的需要，在动机的推动下，采取的行动。形成激励的要素6、马斯洛层次需要理论6.1基本内容：①人的需要能够影响人的行为。但是只有未被满足的需要能够影响行为，满足了的需要不能影响人的行为；②人的需要按重要性和层次性排成一定的次序，从较低的层次到较高的层次分成五类。即:生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现需要。③当人的低层次的需要得到满足后，才会去追求高一级的需要6.2马斯洛理论对激励的指导作用 1、领导者应该认识到：“人的需要决定人的动机”这个道理。 2、要有意识地将“满足个人需要”同“实现的团队的目标”结合起来。通过激励员工，使员工努力为实现企业的目标努力。 3、满足基本的生活需要必要的激励手段。 4、基本生活需要满足之后，它的激励作用往往是不能持久的、是有局限性的。要继续调动人的积极性，更要注意高层次的需要，内在激励的重要性越来越明显。要通过工作岗位的调整、精神鼓励、赋予重要的工作、提供学习和进步的机会等。有效团队工作的要素:即团队成员必备的能力 奥斯特洛夫斯基： “不管一个人多么有才能，但是集体常常比他更聪明和更有力。”。 ------团队工作的重要性有效团队工作的要素:即团队成员必备的能力 沟通。沟通对工作中相关信息的交换是非常重要的。团队领导必须确保组员不仅听到了工作指示，还要正确的理解它，阻援必须向其他组员和领导者强调遇到的问题，而且必须倾听同事的意见和建议。有效团队工作的要素:即团队成员必备的能力 合作。团队工作的顺利进行需要团队成员的共同努力，团队内公正公开的氛围可以使团队成员互相尊敬，提高团队的凝聚力，领导者必须慎重的处理组员间的冲突有效团队工作的要素:即团队成员必备的能力 组织协调。团队工作中组织协调是必须的，领导者需要知道每个组员都在从事什么工作，需要对工作进行分派，以保证团队所有的资源能被有效利用。分派的工作需要被监控。团队领导者还要确保分派给组员的工作没有超出这个组员的能力范围。组织协调还包括对工作责任的明确有效团队工作的要素:即团队成员必备的能力 相互支持： 相互支持是团队工作的一项重要特征，团队领导者必须给予支持和鼓励。建立了积极的安全文化的企业有些特征 从主要领导到一般群众，都树立了正确的安全观 人人自觉遵守安全规章，严格执行标准操作程序，尊章守纪形成风气，成为习惯。 在相互信任基础上安全信息畅通无阻，能及时发现安全隐患，预防措施能得到及时有效的贯彻执行。积极的健康措施 进餐时间有规律，饮食结构注意平衡 进行有规律的锻炼 戒烟 饮酒要节制  保持愉悦的心情