儿童暴发性心肌炎2例

儿童暴发性心肌炎死亡引发医疗纠纷鉴定2例 儿童暴发性心肌炎(FMC)是指发生于儿童、起病急骤,病情发展迅猛,预后凶险的急性重型心肌炎。临床表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克、和(或)恶性心律失常,后者可导致阿-斯综合征发作。该病由于早期症状不典型、病情进展快,死亡率高,容易引发医疗纠纷。现将笔者近两年在司法鉴定实践过程中遇到的2例儿童暴发性心肌炎死亡引发医疗纠纷的,报道如下。 1.案例 案例1:患儿,李某某,女,7岁。于2016年4月27日21:42 以“腹痛伴呕吐1天”为主诉到某市某三甲医院门诊就诊。门诊检查:神清,面色苍白,精神萎靡,咽稍红,肺部呼吸音粗,心率齐,腹平软,脐周轻压痛,未及包块,肠呜音存在。腹部B超:腹腔及右下腹未见明显包块及积液。初步诊断:腹痛待查。给予安达、赖安酸、常乐康及复合维生素B口服。2016年4月29日02:00再次到急诊科就诊,查体:T 79/57mmHg,P 130次/分,BP77/54mmHg ,SPO285-90%。腹软,左上、下腹部压痛,无明显反跳痛,肠呜音5次/分。诊断:腹痛:胃肠炎? 3:45血常规示:WBC9.6×109,NE73.3%,M6%, ALT34U/L,CRP7.3mg/L。因患儿血压偏低,考虑休克,腹痛待查。于2016年4月29日04:10收入儿科住院治疗。入院时查体:T35.9C 度,P162次/分,R44次/分, BP77/54mmHg,SaO298%。神志清楚,精神差,面色苍白,眼窝稍凹陷,鼻翼无扇动,口周无青紫,双侧扁桃 体I°肿大、充血,未见分泌物。双肺叩诊清音,呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率162次/分,心音低钝,心率齐,各瓣膜区无限杂音,肝肋下3cm触及肿大。肠呜音4次/分,四肢末端皮肤凉、苍白,毛细血管充盈时间不能引出。病理征阴性。辅助检查:心电图报告:室性心动过速。血液生化报告:肌酸激酶(CK)2879.6(参考区间:26-174),肌酸激酶同工酶(CKMB)386(参考区间:0-25),乳酸脱氢酶(LDH)946(参考区间:109-245)。初步诊断:腹痛(待查),心肌炎?休克?轻度脱水。2016年4月29日06:05患儿呼吸心跳停止,经抢救无效于06:35宣布临床死亡。法医病理解剖:心包腔内见淡红色渗出液,心脏增大、质地柔软。镜下见心肌间质水肿,可见弥漫性淋巴细胞浸润,部分心肌细胞变性、坏死(附照1)。双侧肺泡充满内见大量伊红着色水肿液,可见心衰细胞。法医病理学诊断:急性淋巴细胞性心肌炎,脑、肺、肝、脾、肾等器官淤血、水肿。 案例2:患儿朱某某,女,11岁。因“头晕、乏力、发热、呕吐1天”于2016年5月6日上午10时5分许到某县医院就诊,血常规检查:WBC:3.89×109/L,Neu:66.3%,LYM:27%,HGB:11.5g/L。门诊拟诊“发热原因待查”收住儿科。入院时体格检查:T:37℃ P78次/分 R:20次/分 BP:110/60mmHg。神志清楚,精神倦怠,面色苍白,发育正常,营养中等。咽部无充血,双侧扁桃体未见肿大。心率78次/分,心律齐,心音强,各瓣膜听诊区未闻及杂音。未检见其它异常。初步诊断:头晕,呕吐原因待查:急性胃炎。入院后查血液生 化:门冬氨酸氨基转肽酶339.7u/L(参考区间:8-40),肌酸激酶(CK) 2376.1(参考区间:26-174),肌酸激酶同工酶(CK-MB)320(参考区间:0-25),乳酸脱氢酶(LDH)847(参考区间:109-245)。给予头孢他啶抗感染、补液、维持水电解质平衡等对症治疗。2016年5月7日15时10分,患儿突发呼吸、心搏骤停,全身发绀,经抢救无效于15时40分宣布临床死亡。法医病理解剖:心包腔内见淡红色渗出液,心脏增大、质地柔软。镜下见心肌间质水肿,可见弥漫性淋巴细胞浸润,部分心肌细胞变性、坏死,房室结受累明显(照片2、3)。法医病理学诊断:急性淋巴细胞性心肌炎并累及心传导系统,脑、肺、肝、脾、肾等器官淤血、水肿。 2.讨论 (1)儿童暴发性心肌炎的法医病理学鉴定 心肌炎是指各种原因引起的心肌的炎症性病变,多种原因如感染性因素、自身免疫性因素、物理性因素和化学性因素均可引起心肌炎,其中以感染性因素占大多数,在感染性因素中又以病毒性感染如柯萨奇病毒、埃可病毒等导致的病毒性心肌炎最为常见。有学者统计,在国内青年人猝死中,病毒性心肌炎的检出率为8.6-12.0%,在40岁以下猝死者中约占20%。国外也有类似的统计数据。近年来,病毒性心肌炎在儿童和青少年中发病率有逐年上升趋势,已成为该年龄段猝死的一个重要原因,已引起国内外学者的关注。 因病毒性心肌炎死亡者,其心脏的典型改变主要有心脏增大、重量增加、心肌质软呈灰黄色、心腔扩张,如合并心包炎或心内膜炎是, 可有心包积液或心内膜(包括心瓣膜)炎性赘生物或附壁血栓。镜下可见局灶性或弥漫性心肌纤维水肿,肌纤维溶解坏死,心肌间质见大量以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润,部分还可累及心脏传导系统。本文所报道的两例,均有典型大体及镜下改变,其中案例2还合并有心脏传导系统的病变,其它重要器官如脑、肺、肝、脾、肾等仅见淤血水肿等急性死亡病理改变,因此鉴定因病毒性心肌炎导致死亡依据充分。 病原学检查是诊断病毒性心肌炎最直接的证据,条件许可时应取心脏病变组织、心血做病毒培养,以便确定病毒的种类。但在法医检案实际工作中,由于尸体腐败等各种原因开展的并不多见。 (2)儿童暴发性心肌炎易引起医疗纠纷的原因 (3)小结 附照1:心肌间质见弥漫性淋巴细胞浸润。 照片2:房室结内见多量淋巴细胞浸润。 照片3:上图局部放大。